心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是由于各种心脏性原因所致的突然死亡，其发生率为41.84/10万，全世界每年有1 900万以上的人因SCD而丧生，我国每年发生的心脏性猝死高达54.4万人，居全球之首。植入埋藏式心脏除颤器(implantable cardioverter defibrillators,ICD)是目前SCD二级预防的标准治疗^{[1, 2]}，在SCD的一级预防中也被越来越广泛地应用^{[3, 4, 5]}。本文旨在通过荟萃分析，比较ICD与胺碘酮(amiodarone,AMIO)对SCD高危患者的生存预后，明确ICD对SCD预防作用随时间的变化，为ICD在临床更广泛地应用提供证据支持。

1 资料与方法 1.1 一般资料

检索Web of knowledge 、MEDLINE/Pubmed、EMBASE、 Ovid、 CNKI等数据库中1990年1月1日至2013年10月1日的文献，中文检索词为“埋藏式心脏除颤器”和“胺碘酮”和“心脏性猝死”，英文检索词为“implantable cardioverter defibrillators”、“Amiodarone”、“sudden cardiac death”，分别通过自由词、主题词的方式检索这些词及其同义词、近义词、缩略语，各检索结果通过逻辑连接词“and”统计纳入的文献数。

1.2 纳入标准

(1)随机对照临床试验；(2)以SCD高危患者为研究对象；(3)均以ICD和AMIO为控制措施；(3)有1年、2年、4年、5年、6年、8年、10年生存数据可供提取。

1.3 排除标准

(1)单纯研究ICD或AMIO的文献；(2)对同一数据资料的重复研究；(3)资料不全导致数据不能提取的文献；(4)主要观察指标为其他目的的文献。

1.4 数据提取

制定数据提取表，由两位作者分别进行，不一致时商量决定或者请教专家。提取内容包括研究类型、病例特征、研究方法、观察指标。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.1.7软件进行数据分析，统计量选择OR、95%CI。采用χ²检验分析统计学异质性，显著性水平设为α=0.1。无统计学异质性(P>0.1或I²<50%)或异质性较小采用固定效应模型合并效应量；若异质性明显，则查找原因，不能明确的采用随机效应模型，检验结果在森林图中列出。发表偏倚用漏斗图评价。

2 结果 2.1 文献检索，筛选结果

初步纳入文献334篇，阅读相关摘要后排除重复文献、综述、系统评价、病例报道及与主题不相关的文献260篇；进一步阅读全文，排除不包含主要观察对象的研究66篇，排除重复的研究3篇^{[4, 6, 7]}。最终纳入随机对照试验7篇^{[2, 8, 9, 10, 11, 12, 13]}，文献检索、筛选流程图如图 1，纳入文献的一般情况如表 1。对照组胺碘酮用量多组样本方差分析，发现1年以上组间总体均数差异无统计学意义，SAS v9总体检验结果：1年内胺碘酮用量F=31.782 3，P=0.371 4，组间两两比较同样差异无统计学意义，即可认为纳入文献的胺碘酮用量总体均数是一致的，可以进行合并。

2.2 文献质量评价

采用改良的Jadad量表^[14]对纳入的文献进行质量评价，采用随机、双盲法、有明确撤出数目和理由的文献1篇^[12]，采用随机方法分组、有明确撤出理由的文献5篇^{[2, 8, 9, 10, 11]}，随机化隐藏、安慰剂一致、有明确撤出理由的文献1篇^[13]。

2.3 ICD和AMIO对SCD高危患者生存预后的效果分析 2.3.1 1年生存率

对于1年生存率，纳入5篇文献，统计学异质性检验P=0.30(P>0.1)，I²=18%，研究间统计学异质性低，采用固定效应模型^{[16, 17]}合并统计量。结果示，P<0.05，OR=1.43，95%CI：1.19~1.71。差异具有统计学意义，即ICD与AMIO相比能提高1年存活率，如图 2。

2.3.2 2年生存率

对于2年生存率，纳入5篇研究，异质性检验P=0.62(P>0.1)，I²=0，异质性差异无统计学意义，选择固定效应模型，结果P<0.05，OR=1.25，95%CI：1.08~1.46。差异具有统计学意义，即ICD与AMIO相比能提高2年生存率，如图 3。

2.3.3 4年生存率

对于4年生存率，纳入4篇研究，异质性检验P=0.51(P>0.1)，I²=0，无统计学异质性，选择固定效应模型，结果P<0.05，OR=1.21，95%CI：1.03~1.42，差异具有统计学意义，即ICD与AMIO相比提高能4年生存率，如图 4。

2.3.4 5年生存率

对于5年生存率，纳入4篇文献，P=0.43，I²=0，无统计学异质性，选择固定效应模型，合并统计量P>0.05，OR=1.22，95%CI：0.95~1.57，差异无统计学意义，即ICD与AMIO相比，5年存活率差异无统计学意义，如图 5。

2.3.5 6年、8年、10年生存率

以6年、8年、10年的生存率为观察指标的研究较少，合并效应量结果均无统计学意义，即ICD与AMIO相比，6年、8年、10年生存率差异无统计学意义，如图 6~8。

2.4 发表性偏倚

发表性偏倚通过漏斗图显示，原则上大于5个以上的研究被纳入时选择该方法，对于5个以下研究的结果未进行发表性偏倚评估。结果如图 9、图 10。

3 讨论

SCD是引起心血管患者死亡的最重要原因之一，室性心动过速、 心室颤动、 心室扑动，是引起SCD的最主要原因^[10]。主要SCD风险：心脏骤停史、自发持续性室性心动过速、自发非持续性室性心动过速、SCD家族史、晕厥、左室厚度大于30 mm、运动时血压反应异常；可能的SCD风险：心房颤动、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动等。ICD或心脏再同步化并植入ICD能在短时间内识别快速性室性心律失常，并在数秒内转复为正常心律，从而挽救患者的生命^{[17, 18]}。

心脏骤停幸存者经验性应用AMIO与电生理试验指导的传统抗心律失常药物评价显示,AMIO较其他传统抗心律失常药物可减少室性心律失常的复发^[19],改善院外发生心脏骤停后存活患者的长期生存^{[20, 21]}。早期的临床试验MADIT^[11]、AVID^[22]、CASH^{[10, 23]}、CIDS^[24]等证实,ICD降低恶性室性心律失常患者病死率的效果优于抗心律失常药物^[25]。AVID研究显示,ICD较其他抗心律失常药物显著降低总病死率^[22]。在CIDS和MADIT两项试验中,入选的病例多是低EF值者^{[26, 27]},ICD对于合并有恶性室性心律失常的心脏病患者预防猝死的总体效果优于β-阻断剂和胺碘酮等药物。对于已经有恶性室性心律失常病史的患者,目前已明确SCD的二级预防应该首选ICD^{[1, 2]}。

2012年发布的植入器械治疗心脏节律异常的指南和欧洲心脏病协会心力衰竭治疗指南认为，ICD或心脏再同步化并ICD植入的Ⅰ类适应证包括：(1)有器质性心脏病者无论血流动力学是否稳定有自发性持续性室性心动过速；(2)有晕厥史患者电生理检查明确诱发有血流动力学不稳定的持续性室性心动过速或心室扑动；(3)心肌梗死40 d后,左室射血分数<35%,NYHA 2或3级；(4)非缺血性扩张型心肌病，左室射血分数<35 % ,NYHA 2或3级；(5)心肌梗死前有左室功能不全，心肌梗死40 d后，左室射血分数<30%，NYHA 1级；(6)心肌梗死后，左室射血分数<40%，非持续性室速或电生理检查诱发出室颤或持续性室速。并将其作为心脏性猝死的一级预防对象^{[27, 28, 29, 30]}，临床荟萃研究表明ICD一级预防具有良好的费用/获益比^[31]。

植入ICD的患者大多数都存在器质性心脏疾病，或是存在心功能不全^[30]。在安装ICD后，患者的基础心脏病也应得到合理的药物治疗，从而减少因室速或室颤发作而导致的放电^[32]；还有许多因素可增加心脏的电不稳定性，包括急慢性心肌缺血电解质紊乱、心功能不全，治疗心力衰竭的药物等，若得到及时妥善地处理将减少SCD的发作。

ICD应用的适应范围逐渐扩大，从室颤导致心脏骤停病史者扩展到自发或可诱导出的持续性室性心动过速、缺血性心肌病、心脏性猝死高危患者的应用。本文关于生存率的分析结果示，ICD与AMIO相比4年内生存率差异存在统计学意义，对于SCD高危患者，植入ICD能提高4年内生存率；5年以上的生存率差异无统计学意义，表明5年后ICD与AMIO相比优势不明显。ICD对SCD高危患者SCD的预防作用可能主要体现在提高4年内生存率。

本文的局限性：只将生存率作为观察指标，没有原始数据作出生存曲线，未对不良反应、效益进行分析；6年、8年、10年生存率的研究较少，样本量较小，需要更多的研究提供证据支持。