凝血功能障碍是创伤的的常见并发症，导致病死率增加^{[1, 2]}。出血导致的死亡占所有创伤死亡的40%^[2]。严重创伤后凝血病的发病机制复杂，受多种因素影响^{[3, 4, 5]}，目前公认的创伤性凝血病的原因包括组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应^{[3, 6]}。

研究表明，25%的创伤患者在入院时已经发生凝血病，增加了5倍的病死率^[7]。这种凝血病被称为急性创伤性凝血病(ATC)，发生于创伤早期，在液体复苏、出现低体温和酸中毒之前即可发生^[7]，与组织低灌注有关^[8]。Hess等^[3]认为创伤性凝血病早期存在抗凝和纤溶系统的激活，表现为凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)的延长、血小板和纤维蛋白原的相对不足。但也有学者发现创伤后仍存在一过性高凝状态^[9]。因此，创伤性失血性休克早期是否存在高凝仍存在争议，而且PT和APTT不能反映机体的纤溶状态，定义ATC仍有不足之处^[8]。血栓弹力图反映了从凝血到纤溶的整个凝血过程，更有助于诊断凝血功能障碍。本文主要研究创伤后失血性休克和液体复苏对凝血功能动态的影响，包括凝血试验和TEG。

健康家猪，由南京军区总医院动物实验中心提供，雌雄不限，12只，体质量(30±5)kg。实验动物予以自由进食，饲养于12 h明暗交替、恒温的标准化环境，并提供充足的食物和水。实验动物健康状况符合国家的普通实验动物健康标准。实验前一日禁食禁水。

先以氯胺酮20 mg/kg、地西泮8 mg/kg、阿托品0.1 mg/kg肌肉注射诱导麻醉，予称质量后，将猪仰卧位固定于手术台。耳缘静脉留置导管，随后以氯胺酮20 mg/(kg·h)和地西泮8 mg/(kg·h)持续静脉泵注射维持麻醉。给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，通气模式为容量控制通气，呼吸机条件：潮气量8 mL/kg、呼吸频率20次/min、吸入氧体积分数21%、呼气末正压5 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。右侧颈内静脉处切开，直视下使用Seldinger法穿刺右侧颈内静脉，放置16G腔静脉导管，缝合固定于皮肤上，作为静脉输液和血流动力学监测通气。右侧股动脉处切开，直视下使用Seldinger法穿刺右侧股动脉，放置16G腔静脉导管，缝合固定于皮肤上，连接监护仪监测心率(HR)、血压(MAP)，并抽取动脉血行血气分析。于下腹部行膀胱穿刺，放置14G腔静脉导管，缝合固定于皮肤上，导管接无菌引流袋，记录每小时尿量。所有操作均在无菌条件下进行并遵循无菌原则。

动物准备完成后，随机(随机数字法)分为两组，实验组(EG)和对照组(CG)各6只猪。对照组不进行进一步操作。记录生命体征，两组留取基点血标本(H0)。将实验组动物左侧卧位，将铁皮筒垂直于动物胸壁，铁皮筒口置于肩胛下，予0.4 kg/kg体质量的重物由1 m高的铁皮筒上方开口处落下，使其自由落体垂直砸于动物右侧胸壁上；将动物翻为右侧卧位，重复以上过程。观察10 min后，从腔静脉置管中抽血储存于储血袋中，在15 min内使实验动物MAP降至40 mmHg，维持2 h；维持低血压过程中，若实验动物血压升高大于45 mmHg，继续抽血至达标；当实验动物 MAP低于35 mmHg，则给予乳酸林格液 500 mL/h 补充至血压达标。低血压期完成后，统计抽血总量。在复苏期，第1小时给予抽血量3倍的乳酸林格液以及1/3抽血量的全血予以复苏，第2小时给予抽血量1倍的乳酸林格液继续复苏，复苏期结束。此后给予3 mL/(kg·h)乳酸林格液维持，观察 24 h。实验过程中，维持体温、血pH、血糖、血钙在正常水平。分别于创伤失血后15 min(H1)、1 h(H2)、2 h(H3)以及复苏后15 min(R1)、2 h(R2)、6 h(R3)、24 h(R4)采血，进行血气分析、血常规[血小板计数(Plt)]、凝血试验[PT、APTT、纤维蛋白原(Fib)]和TEG检测。

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

实验结束时12只猪均存活。实验组和对照组的基点生命体征和实验室检查差异无统计学意义。

实验组动物创伤、放血完成后15 min MAP立即下降并维持在40 mmHg左右，复苏15 min时MAP立即上升至(91.83±11.46)mmHg，随着复苏时间的延长血压再次逐渐下降，复苏后24 h降至(62.67±6.77)mmHg，P=0.000，见图 1。实验组心率在创伤放血后15 min显著升高，2 h升至(196.17±21.93)次/min，复苏后15 min心率立即下降，复苏后2 h下降至最低(122.00±15.95)次/min，但复苏后24 h再次上升至(147.33±15.78)次/min，P=0.011，见图 2。

图 1 两组不同时间点MAP的比较 Fig 1 Comparison of MAP between two groups at different intervals

图选项

图 2 两组不同时间点HR的比较 Fig 2 Comparison of HR between two groups at different intervals

图选项

实验组动物的Plt在创伤放血后持续下降，但差异无统计学意义，液体复苏后进一步继续下降，与对照组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)；Fib创伤放血后15 min显著下降，随后逐步上升直至复苏后2 h，期间各时间点数值均显著低于对照组(P<0.05)，复苏后6 h与对照组差异无统计学意义，复苏后24 h显著高于对照组(P=0.000)；PT在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.001)，后逐渐延长直至复苏后2 h，复苏后6 h开始缩短，复苏后24 h与对照组比较差异无统计学意义，放血后2 h至复苏后6 h期间个时点差异均有统计学意义(P< 0.05)；APTT在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.024)，后逐渐延长直至复苏后6 h，各时间点数值均明显大于对照组(P<0.05)，复苏后24 h开始缩短，与对照组差异无统计学意义。见表 1。

实验组TEG的R值在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.000)，随着缺血时间的延长逐渐延长，复苏后15 min再次缩短，后再次逐渐延长，复苏后24 h差异差异有统计学意义(P=0.022)；K值变化趋势同R值，在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.001)，后逐渐延长直至复苏后15 min轻微缩短并再次延长，但差异无统计学意义；α-Angle在创伤放血后15 min先升高后降低，在复苏15 min后再次升高直至复苏后6 h，复苏后24 h下降，略低于对照组；MA值在创伤放血后15 min先升高后降低，放血后2 h显著低于对照组(P=0.004)，复苏后15 min再次升高，然后随着复苏的时间逐渐降低，复苏后24 h升高，差异无统计学意义。见表 2。

目前创伤仍是现代社会主要的死亡原因^{[10, 11]}。创伤合并凝血功能障碍，增加了病死率^{[1, 2]}。创伤性出血使凝血功能进一步恶化，导致不可控制的出血、弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓并发症^[12]以及多脏器功能衰竭^[13]，病死率增加数倍。正常生理状态下的凝血反应需要促凝、抗凝和纤溶系统维持一种动态的平衡，当机体受到创伤、出血以及复苏、输血时，这种平衡被打破，出现凝血功能障碍。目前关于创伤性凝血病的研究很多，有学者认为创伤后存在高凝状态^{[14, 15, 16]}，也有学者认为存在低凝状态^{[17, 18, 19]}，因此创伤对凝血功能的影响仍不明确。本文主要观察了猪创伤性休克及复苏对凝血功能的影响，并动态地反映了凝血状态的变化，为临床治疗提供依据。

本研究发现实验组PT在创伤失血性休克15 min显著缩短(P=0.001)，休克1 h开始延长，直至复苏后6 h开始缩短，休克2 h直至液体复苏后6 h各时间点均较对照组显著延长(P<0.05)；APTT在创伤失血性休克15 min显著缩短(P=0.024)，休克1 h开始延长，直至液体复苏后6 h各时间点均明显延长(P<0.05)，液体复苏后24 h开始缩短，与对照组差异无统计学意义。实验组TEG的R值在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.000)，后逐渐延长，但差异无统计学意义，复苏后15 min再次缩短，后再次逐渐延长，直至复苏后24 h差异有统计学意义(P=0.022)。这些指标变化表明创伤失血性休克早期仍存在一过性的高凝状态，后期转为低凝状态，复苏后仍为低凝状态。这种一过性高凝状态可能是因为组织损伤后促凝物质比如组织因子(TF)暴露激活了凝血反应，使血液凝固时间缩短。也有研究表明这种高凝可能与降低的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)有关^{[20, 21]}，ATⅢ是一种糖蛋白，可以与凝血因子Ⅱ和Xa结合并抑制凝血反应，ATⅢ的降低使这种抑制减少导致了高凝状态。

创伤失血性休克期，Fib显著下降，与Martini的研究结果相同^{[22, 23]}，原因是出血导致纤维蛋白原降解加速，但其合成无明显变化，这种合成和消耗的不平衡导致纤维蛋白原显著下降。复苏期Fib逐步升高，可能原因是复苏第1小时输注30%放出血。Fib是一种急性期蛋白，在肝脏合成。有研究显示，创伤后急性期蛋白升高会延迟8 h^[24]，笔者推测复苏后24hFib的显著升高可能是因为Fib的合成增加了。TEG的K值和α-Angle是测量纤维蛋白的集聚和交联的速度，反映了Fib的功能。K值在创伤放血后15 min显著缩短(P=0.001)，原因可能是创伤导致内皮损伤激活了凝血系统，使凝血酶和纤维蛋白生成增多，这个结果与PT、APTT和R值在创伤后早期的缩短相符。

实验组Plt在创伤、失血、复苏期间持续下降，复苏后各时间点均与对照组差异有统计学意义(P<0.05)；TEG的MA值在创伤失血性休克期先升高后降低，放血后2 h显著低于对照组(P=0.004)，复苏后与对照组差异无统计学意义。Plt只反映血小板的数量，MA代表了血凝块的强度，反映血小板的数量及其功能，以及血小板和纤维蛋白之间的相互作用。Plt的持续下降可能与失血性休克期的血液丢失、复苏期的液体稀释有关，而MA值在失血后15 min、1 h与对照组差异无统计学意义，可能是因为组织损伤后血小板激活增加及其黏附和聚集速度加速^[25]，以及纤维蛋白形成增多，代偿了血小板数量的不足，所以在失血早期MA差异无统计学意义，而失血后2 h可能出现了失代偿，所以MA值显著下降。MA值在复苏后15 min升高，可能是因为第1小时的复苏液体包括1/3抽血量的全血，增加了Plt的数量和功能，随着复苏期的延长，液体的稀释使MA逐渐降低，复苏后24hMA值升高与对照组差异无统计学意义，可能是因为Fib合成增加，代偿了血小板数量的不足。

通过猪的创伤失血性休克以及复苏模型的建立，笔者发现创伤失血性休克早期存在一过性高凝状态，表现为PT、APTT、R值和K值的缩短，随后转变为低凝状态，表现为PT、APTT的延长和Fib、MA值的下降，复苏期仍处于低凝状态，早期表现为PT、APTT的延长和Plt、Fib的下降，晚期表现为R值的延长和Plt的下降。这种高凝状态可能是机体自身的保护机制，时间很短暂，创伤1～2 h后转为低凝状态，液体复苏仍不能改善凝血功能。