创伤是一种古老的疾病，随着时代的发展，创伤非但没有销声匿迹，反而成为现代发达社会的常见疾病之一。但随着社会的安宁、战争的减少、科技的进步，尤其是汽车工业的快速发展，创伤的致伤因素、致伤机理、致伤人群、致伤部位与程度等发生了剧烈的变化，与之相对应的创伤救治策略与组织也发生了改变。在面对现代创伤时该如何给予及时而有效的救治是摆在我们面前的问题。很显然，这一问题的改变需要卫生行业、医疗机构、医生的协同推动，它是一个系统工程，不能顾此失彼。

创伤是一个全球性的问题，WHO健康报告显示2013年创伤导致的死亡人数约占全球总死亡人数的10%。WHO还预测创伤将与心血管疾病和精神疾病一起成为2020年人类的前三位死亡原因^[1]。创伤在我国居民死因中的排序也呈现出明显的上升趋势，20世纪50年代居第九位，70年代居第七位，到了21世纪已稳居前五位^[2]。更令人担忧的是青壮年是创伤的好发人群，易造成幼年丧父、中年丧偶和老年丧子的悲剧。中青年人群作为社会及家庭的中坚力量，突发创伤导致的死亡对社会及家庭都是沉重的打击，带来的精神及经济上的负担居所有疾病之首。最新发布的中国卫生统计年鉴显示，2012年15~50岁中国居民每10万人中就有197人死于创伤，仅次于恶性肿瘤位列该年龄段疾病病死率排名的第2位^[3]。笔者对华中科技大学同济医学院附属同济医院近8年收治的创伤患者的统计分析也发现，21~30岁、31~40岁和41~50岁是创伤的三个高发年龄段，三者之和约占到总创伤患者的80%。

2000年以前道路交通伤害的伤亡人数以每10年翻一番的速度上升，在2003年首次超过自杀成为我国第一伤害死因，之后的十余年其一直都在创伤致伤因素中占最大比例。在总的疾病谱中，交通伤也从1990年的第10位跃升到2013年我国人群死因的第3位^[4]。官方报道2012年我国交通事故伤亡人数超过30万，且其中死亡人数比例达到21%^[5]。不难理解交通伤发生率和病死率的大幅提升与国民收入提高，汽车拥有量增加有直接关系，但也并非完全正相关，因为统计数据表明，相比于城市，交通伤病死率的增加在农村地区更为常见，而病死率最高的省份是经济相对滞后的西藏、宁夏和新疆等西部省份^[6]。专家还预测在2000至2020年间，高收入国家交通伤死亡人数会下降27%，而中/低收入国家会增加83%^[7]。究其原因可能与经济落后地区道路建设滞后、交通管理不力、急诊医疗匮乏、交通安全意识薄弱、交通法制观念淡薄等有关。

原卫生部发布的《中国伤害预防报告》指出我国每年约发生各类伤害3.3亿人次，死亡人数约70~75万，占0.2%。每年因伤就医的急门诊量8 500万人次、住院量1 800万人次、致残110万人次、直接医疗费用650亿元，因伤休工经济损失60多亿元^[6]。由此可见，死亡仅仅是创伤病例的冰山一角，而非致死性创伤的个人和社会危害更为深重。伤害病死率占中国人口死亡总数的11.0％，但因大多数伤害死亡者相对年轻，其潜在寿命损失占到总死亡人数的24.0％，潜在劳动力损失年数占总死亡人数的26.0％，占全部伤残调整寿命年的17.0％，这些指标均明显高于癌症和心血管疾病^[8]。因此，创伤仍然是我们需要防控的主要疾病之一，需要政府、社会与医疗行业等给予重视。

创伤总体的变化特点是由过去传统的低能量伤、单发伤转变为当前的高能量伤、多发伤。现代社会生活节奏快，人们携带能量巨大，比如现代高速交通工具和高层建筑分别使人承载了惊人的动能和势能，一旦发生意外，高能量瞬间作用于人体可伤及多部位和多脏器，易造成群体伤、多发伤和危重伤。笔者对本院近20年的创伤致伤机制进行统计分析后发现，交通事故、高处坠落和锐器伤始终位列前三位，且三者相加所占比例接近90%，比较客观地反映了当前的社会问题及与之相对应的创伤特点。多发伤是各处局部损伤与全身反应不停演变和进行性发展的复杂病理生理过程。结合笔者所在医院近8年收治入院的6889例创伤患者的病例资料总结出现代多发伤具有如下特点：(1)致伤因素多，机制复杂。除了前文提到的交通伤、坠落伤和锐器伤这三种主要致伤因素外，还有诸如摔跌、殴击、挤压、重物砸伤、火器伤、爆震伤等受伤机制。(2)伤情重，变化快。现代高能量伤的特点决定了多发伤病情往往危重，本研究中ISS≥16分的重伤患者比例为69%，其中ISS≥25的特重创伤者达36%。受伤部位、损伤器官多导致伤情复杂、变化快，死亡患者中约有38%的死亡时间在伤后48 h内，即所谓的伤后第二个死亡高峰，这些患者往往来不及完成辅助检查及手术。(3)诊断困难，易漏诊误诊。由于伤情危重、生命体征不稳定，很多患者不能承受过多的搬动而无法完成必要的辅助检查；昏迷患者，没有主诉也无法配合体检；严重的损伤往往得到重视和处理，而一些不严重或潜在的损伤则未被发现。(4)并发症多。创伤后剧烈的全身应激、炎症反应造成循环、呼吸、免疫、内分泌等多系统功能紊乱，进而导致休克、感染、脏器和栓塞这四个方面的创伤后并发症，是早期幸存者院内治疗中面临的严重威胁。(5)救治困难，救治次序及侧重点存在矛盾。多发伤患者每一处损伤都可能致命，即使不致命的，多处损伤并非简单叠加，综合在一起常常成几何倍数增长而威胁生命，而且各部位损伤的处理原则可能还存在矛盾，甚至正好相反，这些因素均大大增加了救治难度。

致伤机理由传统低能量伤转变为现代高能量伤使得伤情更加严重与复杂，在诊断与救治上对创伤救治体系的组织建设、创伤团队或多学科合作的能力要求更高。

中国的伤害谱和全球的伤害谱颇为相似，但我国伤害总病死率比全球水平要低(65/10万vs.84/10万)，这得益于我国创伤急救水平近几十年取得的长足进步，就我国的各种损伤的专科救治技术而言，与发达国家几无差异，但另一个无法忽视的事实是我国的伤害致死率是大部分发达国家的2倍^[9]。为什么会有这样一个差距？缺少一个完善有效的创伤救治体系是造成这种差距的重要原因。严重创伤往往需多专科联合救治，但在中国，该救治方式未与专科救治同步发展，因专业划分过细呈现出专科救治能力强、整体救治能力弱的现状。这与我国改革开放30年的经济发展水平不相适应，与现阶段国内总体医学水平不相适应，与各专业学科的进步不同步。

对比近三年出版的《中国卫生统计年鉴》中住院患者疾病构成表可以发现城市医院收治的创伤患者比例已从2010年的第3位下滑到2012年的第6位，而县级医院的创伤患者排名始终位列前三，其中2013年的数据为城市7.5%vs.县级11.5%。有学者对比了辽宁省3类不同规模医院(教学医院1所、市级医院123所、县级医院54所)住院疾病谱，发现创伤的疾病构成比在县级医院达到约25%、市级医院约为18%、教学医院仅为6%左右，创伤是县、市级医院的头号疾病，在教学医院仅排第7位。疾病死亡构成中，县级医院创伤致死占到了23%，是市级医院和教学医院的4倍多^[10]。一项基于国家层面的流行病学调查也显示2004至2010年间，农村地区的创伤病死率始终高于城市地区(农村为城市的1.37~1.64倍)，而且城市的创伤病死率在这期间下降了约28%，而农村仅下降了约11%^[11]。以上数据说明基层医院(县级医院和部分市级医院)的外科以收治创伤患者为主，但创伤救治的综合能力却难以满足社会对严重创伤的救治需求。问题主要表现为：(1)院前急救网络未建立，致使服务半径过大甚至存在服务盲区，错过“白金十分钟”和“黄金一小时”的最佳救治时间窗；(2)创伤现场伤检不规范、分拣不合理，救治人员缺乏专业创伤培训，救治技术水平低；(3)转运条件差，救护车仅有“搬运”作用而无良好救治设备与功能，院前院内急救人员间缺乏信息交换，缺乏有效的预警分级系统；(4)院内急救缺乏专业创伤救治团队，专科会诊制整体救治意识薄弱，时效性差，容易相互推诿，延误诊断，丧失治疗时机；(5)分散至各专科行确定性治疗，因专科治疗呈现精细化、局限化，忽略对全身情况的监测，创伤后并发症发生率高；(6)专科缺乏创伤后康复意识，介入时间晚，未制定系统计划，易致各类远期并发症，生存质量差。

基层医院的专科会诊-分科治疗模式可能还能够应对过去低能量、单发、较轻的创伤，但在面对当前高能量、多发、严重的创伤时就显示出巨大缺陷，这主要是缺少一个完善的急救体系，一个完善的创伤急救体系比医生的个人经验更重要。于是大型教学医院如武汉同济医院、重庆大坪医院、浙江大学医学院附属第二医院等和部分市级医院如浙江省丽水、余姚等以及企业医院如华润武钢医院等率先对创伤救治模式进行了探索，建立了创伤中心一体化救治模式，并取得了良好效果。笔者所在的武汉同济医院在已故裘法祖院士“建立创伤外科专科，提高多发伤救治水平”的呼吁下于1991年成立了创伤外科，经过20余年的发展目前已成为集院前急救-急诊外科-创伤ICU-创伤外科病房为一体的创伤中心。该模式较传统创伤救治模式明显缩短患者从院前到医院获得确定性治疗时间(由3 h降至2 h)，降低漏诊率(由35%降至8%)和脓毒症发生率(由60%降至26%)，并最终提高患者生存率(由87%升至96%)^{[12, 13]}。大坪医院的数据显示采用院内一体化救治模式后，ISS>16分的严重创伤患者的急诊科停留时间缩短13.3 min、辅助检查时间缩短15.2 min、院内术前时间缩短30.7 min，早期漏诊率下降了53.2%、并发症发生率下降了57.8%，治愈率达95.6%^[14]。虽然各创伤中心的组织形式和创伤外科的运行模式上存在差异，出现了所谓的“同济模式”、”大坪模式“或”余姚模式“等，但均遵循时效性和整体性并重的救治理念，强调专业创伤外科医生作为救治的主导，将院前急救、院内急诊室复苏、急诊手术、术后复苏和监护、二期部位伤手术治疗以及后期康复治疗有机结合在一起，目的是提高效率，改善患者预后，降低病死率和致残率。笔者认为，现代创伤救治一体化模式应更趋向于一种组织、管理、运行模式，而并非创伤中心或创伤专科医院所独有，因此基层医院是完全有可能学习并开展的。

虽然创伤外科在创伤救治中的作用越来越明显，但创伤学科的发展和创伤医师的专科发展都面临着实际的困难局面：(1)学科定位尴尬。目前创伤外科在卫生部专科目录中尚未被认可为独立的专科，且与外科其他专科间存在交叉地带，如何划定界限存在问题。(2)人才思想不稳定。创伤外科工作本就繁重，涉及创伤医师自身发展切身利益的问题如职业定位、继续教育、职称晋升等又缺乏规范，因此创伤医师的积极性不高。(3)培养周期长，难度大。创伤外科收治领域广泛，创伤学涉及专业多，要求创伤医师知识面广及动手能力强，需长时间积累，短期不易出成果。(4)缺乏合理的评价机制。目前我国创伤救治模式并不统一，人才培养更无规范可言，也缺乏完善的质量控制体系和评价标准。

笔者的建议为：(1)明确创伤专业学科地位，为人才培养提供平台。医院管理层应出台相关政策给予扶持，完善激励机制，稳定学科队伍。(2)规范创伤救治体系，建立中心分级救治制度。成立专门创伤急救团队，以创伤科运行模式开展创伤整体化救治既是提高创伤救治成功率的有效途径，也有利于创伤学人才的系统化、规范化培养。依据地区创伤救治需求和医院软硬件条件建立分级救治体系和相应的评价体系，使人才培养更具针对性。(3)建立培训和考核机制，提高创伤救治人员的专业能力。制定我国创伤救治原则和标准，推行类似美国高级创伤生命支持的培训项目，设立创伤救治技术等级考试等评价体系。在建立创伤中心分级救治基础上开展创伤救治质量控制。

去年底，中国医师协会创伤外科医师分会成立。不仅为广大创伤外科医师搭建了宽广的学术交流平台，还对规范创伤行业医疗行为、维护创伤外科医师自身权益、实现对创伤医师队伍的培训和管理起到积极作用。

虽然我国创伤危害性大，但有关的宣传教育尚未普及，公众对创伤急救知识了解较少。我国大陆公众急救知识普及率不及1%，创伤和意外伤害的预防教育工作形势严峻，而在该方面发达国家已经走在了前列。比如法国的创伤急救知识普及率为其总人口的40％，德国则高达60％。在美国，接受过初级创伤急救培训的人数就超过7 000万人，相当于全美总人口的1/3，部分国家还将创伤急救技能的培训纳入到国民基本教育中。中国红十字会应该承担这一责任，但是，目前很少有这种项目的推广。笔者在20世纪80年代末，在武汉市红十字会的组织下，对中小学、交通警察和武装警察、汽车驾驶员(领证前)进行过创伤急救培训，取得了很好的效果，但是这一行动后来没有坚持做下去。付小兵院士于2012年牵头开展了这一工作，建议：将“创伤和意外伤害防控宣传日”纳入全国法定宣传日；对部分特殊行业，特别是军人、警察、消防员等进行“强制性初级创伤急救知识培训”；设立创伤和意外伤害防控专项基金；开展创伤和意外伤害监测、数据收集和政策研究；考虑立法，通过法律保护在救治现场紧急情况下为伤员实施急救且不图回报的个人或群体^[15]。但如何将公民意外伤害教育培训工作在基层普及，成为医院急诊科和120急救中心的常态，还需要更具体和深入的工作。

流行病学调查结果显示我国创伤的发生率以及对公民健康、社会发展的危害性已经呈现出逐年增加的趋势，而创伤致伤机理和伤情特点的变化对救治工作提出了新的挑战，但遗憾的是目前我国尚未建立起完善的创伤救治体系来应对。加强创伤防控势在必行，因此必须建立适合我国国情的创伤救治模式、制定科学的创伤救治规范、明确创伤学科定位、重视创伤医学团队建设和人才培养、加强对公民创伤防范意识的宣传教育，以降低创伤等意外伤害的发生率，提高创伤救治能力。