红河卫生职业学院(王方);
昆明医科大学第一附属医院急救医学部(刘荣)
经口气管插管是急诊气道管理的重要内容,随着我国急诊医学的快速发展,通过人体教学模型帮助急诊医师掌握相关急救技能逐渐成为重要的培训方式,目前较少有相关研究。本研究旨在测定使用教学模型20 s内完成插管需要的最少训练次数,并评估这种培训模式的效果和质量。
1 资料与方法 1.1 一般资料为某所大学附属医院和教学医院急诊科医师、进修轮转医师和参加住院医师规范化培训的年轻医师共82人。其性别、年龄、工作年限、职称、过去有无插管经验均进行登记。
1.2 方法参训人员首先观看演示录像(来自第三届全国急救中心急救技能大赛师资培训资料),然后由指定的培训人员再次示范和讲解,特别介绍从喉镜打开到呼吸器连接气管导管通气致肺膨胀操作过程中的技术动作和要求,讲解中允许参训者自由提问。之后每位参训者根据技术要领连续进行12次经口气管插管操作,由专人使用秒表记录每次操作时间,如果从打开喉镜到通气成功致肺膨胀的时间≤20 s即认为操作成功,该时间在连续三次操作中差异没有统计学意义即认为其操作能力已经稳定。
1.3 设备Laerdal 250000气道管理模型、Laerdal 870053简易复苏器、EMSS-EHJ008喉镜、Kendall 7.5号气管导管及导丝。
1.4 统计学方法数据使用SPSS 10.0进行统计学处理。首先进行数据探索,查找极端值,与原始记录核对,排除数据输入错误,并探索数据分布的正态性及方差齐性,之后进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,插管时间使用组间组内方差分析,插管成功率使用χ2独立性检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 一般资料82人参与培训其年龄、工作年限、既往插管经历等信息见表 1。
统计项目 | 例(%) |
技术职称 | |
(副)主任医师 | 5(6.1) |
主治医师 | 35(42.7) |
住院医师 | 42(51.2) |
年龄(岁) | |
≤44 | 67(81.7) |
≥45 | 15(18.3) |
工作年限(年) | |
0~4 | 25(30.5) |
5~9 | 22(26.8) |
10~19 | 20(24.4) |
≥20 | 15(18.3) |
既往插管经验 | |
模型 | 10(12.2) |
患者 | 30(36.6) |
无 | 42(51.2) |
通过连续12次插管操作,所用时间逐渐减少,趋势如图 1。连续3次操作时间的比较中,第1~7次相邻3次所用时间差异具有统计学意义,至第8次之后相邻3次操作时间差异没有统计学意义。根据本研究的界定,第8次插管之后操作时间达到稳定状态,具体的统计结果见表 2。
操作次数 | 时间(s,x±s) | t检验 | ||
配对 | t值 | P值 | ||
1 | 86.94±38.42 | 第1次vs.第2次 | 9.977 | 0.000 |
2 | 40.98±21.83 | |||
2 | 40.98±21.83 | 第2次vs.第3次 | 2.509 | 0.014 |
3 | 33.79±16.08 | |||
3 | 33.79±16.08 | 第3次vs.第4次 | 4.317 | 0.000 |
4 | 24.41±10.54 | |||
4 | 24.41±10.54 | 第4次vs.第5次 | 4.835 | 0.000 |
5 | 18.01±5.35 | |||
5 | 18.01±5.35 | 第5次vs.第6次 | -0.249 | 0.804 |
6 | 18.17±1.56 | |||
6 | 18.17±1.56 | 第6次vs.第7次 | 7.265 | 0.000 |
7 | 16.37±2.15 | |||
7 | 16.37±2.15 | 第7次vs.第8次 | 17.302 | 0.000 |
8 | 11.67±1.62 | |||
8 | 11.67±1.62 | 第8次vs.第9次 | -1.590 | 0.116 |
9 | 12.08±1.75 | |||
9 | 12.08±1.75 | 第9次vs.第10次 | 0.025 | 0.980 |
10 | 12.08±0.96 | |||
10 | 12.08±0.96 | 第10次vs.第11次 | 1.848 | 0.068 |
11 | 11.60±2.19 | |||
11 | 11.60±2.19 | 第11次vs.第12次 | 0.517 | 0.607 |
12 | 11.44±1.36 |
在12次的操作中,成功率变化趋势如图 2,第1~7次相邻3次成功率差异具有统计学意义,至第8次之后相邻3次操作成功率差异没有统计学意义。根据本研究的界定,第8次插管之后操作时间达到稳定状态,见表 3。
2.4 不同年龄组插管时间根据参训者年龄分为≤44岁和≥45岁两组,二者在12次操作中所用时间的差异无统计学意义(图 3,表 4)。
2.5 不同工作年限组插管时间根据参训者工作年限分为四组(0~4年、5~9年、10~19年、≥20年),除第4次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 5)。
操作次数 | 成功率(%) | χ2检验 | ||
检验对 | χ2值 | P值 | ||
1 | 14.6 | 第1次vs.第2次 | 15.78 | 0.000 |
2 | 42.7 | |||
2 | 42.7 | 第2次vs.第3次 | 0.394 | 0.53 |
3 | 47.6 | |||
3 | 47.6 | 第3次vs.第4次 | 2.973 | 0.085 |
4 | 61.0 | |||
4 | 61.0 | 第4次vs.第5次 | 5.639 | 0.018 |
5 | 78.0 | |||
5 | 78.0 | 第5次vs.第6次 | 0.094 | 0.319 |
6 | 84.1 | |||
6 | 84.1 | 第6次vs.第7次 | 3.994 | 0.046 |
7 | 93.9 | |||
7 | 93.9 | 第7次vs.第8次 | 5.157 | 0.023 |
8 | 100 | |||
8 | 100 | 第8次vs.第9次 | 2.025 | 0.155 |
9 | 97.6 | |||
99 | 7.6 | 第9次vs.第10次 | 2.025 | 0.155 |
10 | 100 | |||
10 | 100 | 第10次vs.第11次 | 1.006 | 0.316 |
11 | 98.8 | |||
11 | 98.8 | 第11次vs.第12次 | 1.006 | 0.316 |
12 | 100 |
年龄分组(岁) | 操作次数 | t值 | P值 | |
≤44 | ≥45 | |||
87.05±37.18 | 86.46±44.96 | 1 | 0.054 | 0.957 |
41.09±22.39 | 40.48±19.82 | 2 | 0.098 | 0.922 |
34.95±15.77 | 28.59±16.97 | 3 | 1.394 | 0.167 |
24.07±10.16 | 25.97±12.37 | 4 | -0.631 | 0.530 |
18.23±5.54 | 17.02±4.40 | 5 | 0.789 | 0.432 |
18.01±1.60 | 18.87±1.19 | 6 | -1.953 | 0.054 |
16.51±2.16 | 15.77±2.10 | 7 | 1.204 | 0.232 |
11.73±1.57 | 11.36±1.86 | 8 | 0.790 | 0.432 |
12.05±1.57 | 12.21±2.45 | 9 | -0.327 | 0.744 |
12.06±0.92 | 12.15±1.15 | 10 | -0.346 | 0.730 |
11.42±2.01 | 12.41±2.78 | 11 | -1.615 | 0.110 |
11.46±1.44 | 11.40±0.95 | 12 | 0.151 | 0.880 |
工作年限分组(年) | 操作次数 | F值 | P值 | |||
0~4 | 5~9 | 10~19 | ≥20 | |||
84.89±35.93 | 86.93±42.69 | 86.61±37.34 | 90.82±40.96 | 1 | 0.072 | 0.975 |
40.34±20.46 | 39.89±22.34 | 45.21±25.10 | 38.01±19.95 | 2 | 0.360 | 0.782 |
34.68±15.65 | 32.96±16.79 | 37.25±15.07 | 28.89±17.30 | 3 | 0.811 | 0.492 |
23.95±10.61 | 28.81±10.15 | 19.00±7.03 | 25.96±12.35 | 4 | 3.443 | 0.021 |
17.19±5.34 | 19.01±5.69 | 18.60±5.73 | 17.11±4.38 | 5 | 0.672 | 0.572 |
18.38±1.70 | 17.63±1.41 | 17.89±1.62 | 18.97±1.16 | 6 | 2.699 | 0.051 |
16.99±2.21 | 15.71±2.33 | 16.85±1.55 | 15.67±2.20 | 7 | 2.362 | 0.078 |
11.87±1.40 | 11.50±1.62 | 11.73±1.70 | 11.47±1.96 | 8 | 0.282 | 0.839 |
11.89±1.44 | 12.19±1.95 | 12.11±1.31 | 12.20±2.44 | 9 | 0.146 | 0.932 |
11.95±1.05 | 12.34±0.82 | 11.86±0.82 | 12.19±1.15 | 10 | 1.084 | 0.361 |
11.45±2.49 | 11.26±1.67 | 11.80±1.65 | 12.10±2.92 | 11 | 0.539 | 0.657 |
11.32±1.65 | 11.94±1.36 | 11.12±1.14 | 11.36±0.96 | 12 | 1.443 | 0.237 |
根据参训者既往的插管经历(模型上、患者上、没有)进行分组分析,除第4次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 6)。
既往插管经历 | 操作 次数 | F值 | P值 | ||
模型 | 患者 | 没有 | |||
78.32±34.58 | 87.08±40.06 | 88.90±38.68 | 1 | 0.301 | 0.741 |
44.21±24.36 | 42.04±21.48 | 39.46±21.89 | 2 | 0.242 | 0.786 |
27.13±16.07 | 33.58±16.21 | 35.52±15.94 | 3 | 1.108 | 0.335 |
17.22±5.92 | 27.17±11.09 | 24.16±10.32 | 4 | 3.589 | 0.032 |
18.41±6.13 | 16.45±4.11 | 19.02±5.78 | 5 | 2.103 | 0.129 |
18.19±2.06 | 17.93±1.30 | 18.33±1.62 | 6 | 0.556 | 0.576 |
16.83±2.09 | 16.05±1.78 | 16.49±2.41 | 7 | 0.619 | 0.541 |
12.09±0.95 | 11.56±1.78 | 11.63±1.64 | 8 | 0.402 | 0.671 |
11.84±1.51 | 12.48±2.45 | 11.85±1.06 | 9 | 1.227 | 0.299 |
12.00±0.77 | 12.03±1.02 | 12.13±0.98 | 10 | 0.116 | 0.891 |
12.74±2.72 | 11.61±1.72 | 11.32±2.31 | 11 | 1.721 | 0.185 |
11.12±0.91 | 11.75±1.29 | 11.31±1.48 | 12 | 1.250 | 0.292 |
根据参训者的职称(高职、中职、初职)进行分组分析,除第6次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 7)。
职称 | 操作 次数 | F值 | P值 | ||
高职 | 中职 | 初职 | |||
82.83±45.45 | 85.18±38.19 | 88.90±38.68 | 1 | 0.117 | 0.890 |
23.56±12.27 | 45.30±21.75 | 39.46±21.89 | 2 | 2.465 | 0.092 |
24.08±13.79 | 33.09±16.40 | 35.52±15.94 | 3 | 1.194 | 0.308 |
19.36±11.16 | 25.45±10.80 | 24.16±10.32 | 4 | 0.752 | 0.475 |
17.90±5.23 | 16.81±4.67 | 19.02±5.78 | 5 | 1.663 | 0.196 |
19.48±1.14 | 17.78±1.44 | 18.33±1.62 | 6 | 3.192 | 0.046 |
16.41±2.57 | 16.22±1.80 | 16.49±2.41 | 7 | 0.147 | 0.864 |
11.63±2.05 | 11.70±1.58 | 11.63±1.64 | 8 | 0.019 | 0.981 |
13.48±3.86 | 12.15±1.95 | 11.85±1.06 | 9 | 2.030 | 0.138 |
12.51±0.97 | 11.95±0.95 | 12.13±0.98 | 10 | 0.842 | 0.435 |
12.17±1.88 | 11.85±2.08 | 11.32±2.31 | 11 | 0.731 | 0.484 |
11.52±1.17 | 11.60±1.25 | 11.31±1.48 | 12 | 0.437 | 0.647 |
研究数据显示,到第8次插管时,操作所用时间和成功率均达到稳定,因此,根据之前的定义,要在20 s之内完成气管插管所需要的最小训练次数是8次。
尽管有多种控制气道的方法,但经口气管插管依然是急诊抢救危重患者较重要的措施[1, 2]。随着我国临床教学观念和条件的改变,使用教学模型进行临床技能培训将逐渐成为重要的教学方法,但目前尚不清楚急诊专业医学生和急诊医生在学习气管插管技术时教学模型的使用情况,相关教学研究的成果也较少。为了获得相应的操作技能,传统的教学方式大多是使用录像演示和教师讲解,然后在临床工作中实践提高[3, 4]。本研究则尝试用教学模型连续进行12次插管操作,探讨操作培训的教学规律。学习曲线显示在第8次操作后,其插管时间、成功率均达到稳定。这个结果与之前文献报道的临床实践差别较大,可能与真实的患者相比,模拟人气道口径较大、没有模拟出血、分泌物,以及单纯教学练习心理压力较小、干扰因素少等有关[5]。
从经验上讲,随着年龄的增长,认知技能和动手能力可能会逐渐下降,并且视力因素也可能有影响[6]。但本研究对不同年龄和职称(工作资历)组的插管时间的比较显示,低年资、青年医师在完成插管所需时间方面并没有显著的优势,之前较少有文献对比年龄对插管时间的影响,因此这种关系可能还需要更多的研究来明确。
目前气道管理培训的研究对象大多为没有操作经验的新手,有实践经验的医师在模型操作上是否有优势则探讨较少[7, 8, 9]。本研究中48.8%的参与者之前曾有过插管的经验(具体次数难于统计),统计结果表明这并没有为他们在操作中赢得优势,因为气管插管操作本身需要的是反复的操作练习和对插管程序的熟悉[10]。
本研究的局限性:第一,这是在模拟人上获得的教学数据,并不能够代替实际临床操作的学习规律。因为尽管我们使用了仿真程度很高的教具,但依然不能完全模拟患者口腔、咽喉组织弹性、分泌物的干扰,也未考虑临床常见的呕吐物、出血等情况,鉴于使用模型进行临床技能培训是大势所趋,笔者认为本研究是有意义的。第二,经口气管插管是一项操作性极强的技能,只有反复的练习和运用才能较好掌握,因此有必要探讨重复练习的频率对技能保持情况的影响,这需要在今后的研究中明确。
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