中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (4): 455-457
掌握成人经口气管插管的最小训练量研究
陈朝明 , 王方, 刘荣    
661199,云南省红河,红河州第一人民医院重症医学科(陈朝明);
红河卫生职业学院(王方);
昆明医科大学第一附属医院急救医学部(刘荣)

经口气管插管是急诊气道管理的重要内容,随着我国急诊医学的快速发展,通过人体教学模型帮助急诊医师掌握相关急救技能逐渐成为重要的培训方式,目前较少有相关研究。本研究旨在测定使用教学模型20 s内完成插管需要的最少训练次数,并评估这种培训模式的效果和质量。

1 资料与方法 1.1 一般资料

为某所大学附属医院和教学医院急诊科医师、进修轮转医师和参加住院医师规范化培训的年轻医师共82人。其性别、年龄、工作年限、职称、过去有无插管经验均进行登记。

1.2 方法

参训人员首先观看演示录像(来自第三届全国急救中心急救技能大赛师资培训资料),然后由指定的培训人员再次示范和讲解,特别介绍从喉镜打开到呼吸器连接气管导管通气致肺膨胀操作过程中的技术动作和要求,讲解中允许参训者自由提问。之后每位参训者根据技术要领连续进行12次经口气管插管操作,由专人使用秒表记录每次操作时间,如果从打开喉镜到通气成功致肺膨胀的时间≤20 s即认为操作成功,该时间在连续三次操作中差异没有统计学意义即认为其操作能力已经稳定。

1.3 设备

Laerdal 250000气道管理模型、Laerdal 870053简易复苏器、EMSS-EHJ008喉镜、Kendall 7.5号气管导管及导丝。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 10.0进行统计学处理。首先进行数据探索,查找极端值,与原始记录核对,排除数据输入错误,并探索数据分布的正态性及方差齐性,之后进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,插管时间使用组间组内方差分析,插管成功率使用χ2独立性检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

82人参与培训其年龄、工作年限、既往插管经历等信息见表 1

表 1 参训人员一般情况统计
统计项目例(%)
技术职称
(副)主任医师5(6.1)
主治医师35(42.7)
住院医师42(51.2)
年龄(岁)
≤4467(81.7)
≥4515(18.3)
工作年限(年)
0~425(30.5)
5~922(26.8)
10~1920(24.4)
≥2015(18.3)
既往插管经验
模型10(12.2)
患者30(36.6)
42(51.2)
2.2 插管时间的变化

通过连续12次插管操作,所用时间逐渐减少,趋势如图 1。连续3次操作时间的比较中,第1~7次相邻3次所用时间差异具有统计学意义,至第8次之后相邻3次操作时间差异没有统计学意义。根据本研究的界定,第8次插管之后操作时间达到稳定状态,具体的统计结果见表 2

图 1 连续12次插管所用时间(x±s)
表 2 连续12次插管时间变化
操作次数时间(s,x±s)t检验
配对tP
186.94±38.42第1次vs.第2次9.9770.000
240.98±21.83
240.98±21.83第2次vs.第3次2.5090.014
333.79±16.08
333.79±16.08第3次vs.第4次4.3170.000
424.41±10.54
424.41±10.54第4次vs.第5次4.8350.000
518.01±5.35
518.01±5.35第5次vs.第6次-0.2490.804
618.17±1.56
618.17±1.56第6次vs.第7次7.2650.000
716.37±2.15
716.37±2.15第7次vs.第8次17.3020.000
811.67±1.62
811.67±1.62第8次vs.第9次-1.5900.116
912.08±1.75
912.08±1.75第9次vs.第10次0.0250.980
1012.08±0.96
1012.08±0.96第10次vs.第11次1.8480.068
1111.60±2.19
1111.60±2.19第11次vs.第12次0.5170.607
1211.44±1.36
2.3 插管成功率的变化

在12次的操作中,成功率变化趋势如图 2,第1~7次相邻3次成功率差异具有统计学意义,至第8次之后相邻3次操作成功率差异没有统计学意义。根据本研究的界定,第8次插管之后操作时间达到稳定状态,见表 3

图 2 连续12次插管成功率
2.4 不同年龄组插管时间

根据参训者年龄分为≤44岁和≥45岁两组,二者在12次操作中所用时间的差异无统计学意义(图 3表 4)。

2.5 不同工作年限组插管时间

根据参训者工作年限分为四组(0~4年、5~9年、10~19年、≥20年),除第4次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 5)。

表 3 连续12次插管成功率变化
操作次数成功率(%)χ2检验
检验对χ2P
114.6第1次vs.第2次15.780.000
242.7
242.7第2次vs.第3次0.3940.53
347.6
347.6第3次vs.第4次2.9730.085
461.0
461.0第4次vs.第5次5.6390.018
578.0
578.0第5次vs.第6次0.0940.319
684.1
684.1第6次vs.第7次3.9940.046
793.9
793.9第7次vs.第8次5.1570.023
8100
8100第8次vs.第9次2.0250.155
997.6
997.6第9次vs.第10次2.0250.155
10100
10100第10次vs.第11次1.0060.316
1198.8
1198.8第11次vs.第12次1.0060.316
12100
图 3 不同年龄组插管比较
表 4 不同年龄组的插管时间(s)
年龄分组(岁)操作次数tP
≤44≥45
87.05±37.1886.46±44.9610.0540.957
41.09±22.3940.48±19.8220.0980.922
34.95±15.7728.59±16.9731.3940.167
24.07±10.1625.97±12.374-0.6310.530
18.23±5.5417.02±4.4050.7890.432
18.01±1.6018.87±1.196-1.9530.054
16.51±2.1615.77±2.1071.2040.232
11.73±1.5711.36±1.8680.7900.432
12.05±1.5712.21±2.459-0.3270.744
12.06±0.9212.15±1.1510-0.3460.730
11.42±2.0112.41±2.7811-1.6150.110
11.46±1.4411.40±0.95120.1510.880
表 5 不同工作年限组的插管时间(s)
工作年限分组(年)操作次数FP
0~45~910~19≥20
84.89±35.9386.93±42.6986.61±37.3490.82±40.9610.0720.975
40.34±20.4639.89±22.3445.21±25.1038.01±19.9520.3600.782
34.68±15.6532.96±16.7937.25±15.0728.89±17.3030.8110.492
23.95±10.6128.81±10.1519.00±7.0325.96±12.3543.4430.021
17.19±5.3419.01±5.6918.60±5.7317.11±4.3850.6720.572
18.38±1.7017.63±1.4117.89±1.6218.97±1.1662.6990.051
16.99±2.2115.71±2.3316.85±1.5515.67±2.2072.3620.078
11.87±1.4011.50±1.6211.73±1.7011.47±1.9680.2820.839
11.89±1.4412.19±1.9512.11±1.3112.20±2.4490.1460.932
11.95±1.0512.34±0.8211.86±0.8212.19±1.15101.0840.361
11.45±2.4911.26±1.6711.80±1.6512.10±2.92110.5390.657
11.32±1.6511.94±1.3611.12±1.1411.36±0.96121.4430.237
2.6 不同插管经历组插管时间

根据参训者既往的插管经历(模型上、患者上、没有)进行分组分析,除第4次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 6)。

表 6 不同插管经历组的插管时间(s)
既往插管经历操作
次数
FP
模型患者没有
78.32±34.5887.08±40.0688.90±38.6810.3010.741
44.21±24.3642.04±21.4839.46±21.8920.2420.786
27.13±16.0733.58±16.2135.52±15.9431.1080.335
17.22±5.9227.17±11.0924.16±10.3243.5890.032
18.41±6.1316.45±4.1119.02±5.7852.1030.129
18.19±2.0617.93±1.3018.33±1.6260.5560.576
16.83±2.0916.05±1.7816.49±2.4170.6190.541
12.09±0.9511.56±1.7811.63±1.6480.4020.671
11.84±1.5112.48±2.4511.85±1.0691.2270.299
12.00±0.7712.03±1.0212.13±0.98100.1160.891
12.74±2.7211.61±1.7211.32±2.31111.7210.185
11.12±0.9111.75±1.2911.31±1.48121.2500.292
2.7 不同职称组插管时间

根据参训者的职称(高职、中职、初职)进行分组分析,除第6次外,各组在操作中所用时间的差异无统计学意义(表 7)。

表 7 不同职称组的插管时间(秒)
职称操作
次数
FP
高职中职初职
82.83±45.4585.18±38.1988.90±38.6810.1170.890
23.56±12.2745.30±21.7539.46±21.8922.4650.092
24.08±13.7933.09±16.4035.52±15.9431.1940.308
19.36±11.1625.45±10.8024.16±10.3240.7520.475
17.90±5.2316.81±4.6719.02±5.7851.6630.196
19.48±1.1417.78±1.4418.33±1.6263.1920.046
16.41±2.5716.22±1.8016.49±2.4170.1470.864
11.63±2.0511.70±1.5811.63±1.6480.0190.981
13.48±3.8612.15±1.9511.85±1.0692.0300.138
12.51±0.9711.95±0.9512.13±0.98100.8420.435
12.17±1.8811.85±2.0811.32±2.31110.7310.484
11.52±1.1711.60±1.2511.31±1.48120.4370.647
3 讨论

研究数据显示,到第8次插管时,操作所用时间和成功率均达到稳定,因此,根据之前的定义,要在20 s之内完成气管插管所需要的最小训练次数是8次。

尽管有多种控制气道的方法,但经口气管插管依然是急诊抢救危重患者较重要的措施[1, 2]。随着我国临床教学观念和条件的改变,使用教学模型进行临床技能培训将逐渐成为重要的教学方法,但目前尚不清楚急诊专业医学生和急诊医生在学习气管插管技术时教学模型的使用情况,相关教学研究的成果也较少。为了获得相应的操作技能,传统的教学方式大多是使用录像演示和教师讲解,然后在临床工作中实践提高[3, 4]。本研究则尝试用教学模型连续进行12次插管操作,探讨操作培训的教学规律。

学习曲线显示在第8次操作后,其插管时间、成功率均达到稳定。这个结果与之前文献报道的临床实践差别较大,可能与真实的患者相比,模拟人气道口径较大、没有模拟出血、分泌物,以及单纯教学练习心理压力较小、干扰因素少等有关[5]

从经验上讲,随着年龄的增长,认知技能和动手能力可能会逐渐下降,并且视力因素也可能有影响[6]。但本研究对不同年龄和职称(工作资历)组的插管时间的比较显示,低年资、青年医师在完成插管所需时间方面并没有显著的优势,之前较少有文献对比年龄对插管时间的影响,因此这种关系可能还需要更多的研究来明确。

目前气道管理培训的研究对象大多为没有操作经验的新手,有实践经验的医师在模型操作上是否有优势则探讨较少[7, 8, 9]。本研究中48.8%的参与者之前曾有过插管的经验(具体次数难于统计),统计结果表明这并没有为他们在操作中赢得优势,因为气管插管操作本身需要的是反复的操作练习和对插管程序的熟悉[10]

本研究的局限性:第一,这是在模拟人上获得的教学数据,并不能够代替实际临床操作的学习规律。因为尽管我们使用了仿真程度很高的教具,但依然不能完全模拟患者口腔、咽喉组织弹性、分泌物的干扰,也未考虑临床常见的呕吐物、出血等情况,鉴于使用模型进行临床技能培训是大势所趋,笔者认为本研究是有意义的。第二,经口气管插管是一项操作性极强的技能,只有反复的练习和运用才能较好掌握,因此有必要探讨重复练习的频率对技能保持情况的影响,这需要在今后的研究中明确。

参考文献
[1] 郭荣峰,王咏梅,李警雷,等.气管插管与机械通气对复苏成功患者出院率的影响[J].中华急诊医学杂志,2007,16(9):907-909.
[2] Kou K,Hou XY,Sun JD,et al. Current pre-hospital traumatic brain injury management in China[J].World J Emerg Med,2014,5(4):245-254.
[3] 魏兵,李春盛.光学喉镜与普通喉镜在急诊气管插管的对比研究[J].中华急诊医学杂志,2011,20(1):70-73.
[4] Wadman MC, Dierks TW,Branecki CE,et al. Comparison of airtraq optical laryngoscope and Storz Video laryngoscope in a cadaver model[J]. World J Emerg Med,2011,2(3):175-178.
[5] Brindley PG,Simmonds MR,Needham CJ,et al.Teaching airway management to novices: a simulator manikin study comparing the 'sniffing position' and 'win with the chin' analogies[J].Br J Anaesth,2010,104(4):496-500.
[6] Ueshima H,Asai T.Tracheal intubation in daylight and in the dark: a randomised comparison of the Airway Scope, Airtraq, and Macintosh laryngoscope in a manikin[J]. Anaesthesia,2010,65(7):684-687.
[7] Hodzovic I, Petterson J, Wilkes AR,et al. Fibreoptic intubation using three airway conduits in a manikin: the effect of operator experience[J].Anaesthesia, 2007,62(6):591-597.
[8] Liu L,Tanigawa K, Kusunoki S,et al.Tracheal intubation of a difficult airway using Airway Scope, Airtraq, and Macintosh laryngoscope: a comparative manikin study of inexperienced personnel[J]. Anesth Analg,2010 ,110(4):1049-1055.
[9] Woollard M,Lighton D, Mannion W,et al. Airtraq vs standard laryngoscopy by student paramedics and experienced prehospital laryngoscopists managing a model of difficult intubation[J].Anaesthesia,2008,63(1):26-31.
[10] Wahlen BM, Roewer N, Lange M,et al.Tracheal intubation and alternative airway management devices used by healthcare professionals with different level of pre-existing skills: a manikin study[J].Anaesthesia,2009,64(5):549-554.