肺动脉栓塞症(pulmonary embolism，PE)，简称肺栓塞，是一种常见、多发、不易诊断、具有潜在致死性的肺血管急症^[1]。在美国，每年超过1.1亿患者到急诊就诊，其中约1千万患者表现为呼吸困难或胸痛，或者二者都有^[2]。临床往往会因为肺栓塞非特异性的症状，比如呼吸困难、胸痛、晕厥和发热等，导致误诊和漏诊^[3]，特别是那些合并发热的肺栓塞患者，经常被误诊为肺炎^[4]，其他被误诊为肺栓塞的疾病常见有急性冠脉综合征、主动脉夹层和胸膜炎等^[5]。尸体解剖研究发现，在门急诊意外死亡病例中，肺栓塞是仅次于急性冠脉综合征的第二大常见原因^{[6, 7]}。患者生前确诊率为10%～30%，10%死于发病后1 h以内，存活1 h以上者可达90%，未经治疗PE病死率30%，经过充分治疗降至2%～8%^[8]。由此可见，临床中正确及时诊断与治疗可有效降低病死率，改善预后。肺栓塞确诊依赖于临床表现和辅助检查，大多数肺栓塞患者由急诊科医生或呼吸科医生在急诊诊断^[8]。对主诉呼吸困难或胸痛的患者，通常需要简单有效的方法筛选出肺栓塞的疑似患者，从而选择CT肺血管造影(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)确诊或排除。为尽量避免肺栓塞的过度检查和误诊漏诊，需结合临床特点和危险因素，使用相关的初步检查，比如心电图、动脉血气分析、D-diner等和评估量表如Wells评分^{[9, 10]}等。本研究通过回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科确诊急性肺动脉栓塞症(acute pulmonary embolism，APE)的资料，以期探讨Wells Score联合 D-dimer在急性肺栓塞诊断的预测价值。

本研究为回顾性队列研究，2008年1月1日至2011年12月31日期间就诊首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科，首诊和外院疑似肺栓塞为明确诊断转至本院病例，地域不限。首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会批准该研究。

入选标准：参照2001年中华医学会呼吸病学分会《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》^[11]对存在高危因素的患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛者，作为临床疑似APE患者纳入观察组。

确诊标准：以CTPA检查影像科正式报道明确证实存在肺动脉血栓为确诊依据。

排除标准：①已在外院通过CTPA检查明确诊断为进一步治疗来本院者；②病史记录不详缺乏重要研究信息者；③因过度肥胖、肾功能不全或造影剂过敏等因素不能进行CTPA检查者；④肺灌注/通气显像或其他方式诊断者。

根据本院急诊就诊流程，如果临床怀疑肺栓塞，每一位患者均进行相关检查和Wells评分^[9](见表 1)。初步检查与Wells评分具备中度或高度临床风险的患者需进一步检查。

人口统计学特征(年龄、性别)、基础疾病、主诉、体格检查、静脉血栓危险因素(恶性肿瘤、血栓倾向、既往深静脉血栓或肺栓塞、制动、外科手术、一个月内的创伤、妊娠等)、D-dimer、动脉血气分析、Wells评分。如果可能，从患者病例中提取并记录检查的原因。根据检查结果把患者分成肺栓塞组(PE)和非肺栓塞组(Non-PE)进行比较，以CTPA检查为确诊肺栓塞的依据。

统计使用SPSS 17.0软件统计分析结果。连续非正态分布变量表示M(P₂₅、P₇₅)。使用χ²检验、Kruskal-Wallis检验比较分类变量和连续非正态分布变量。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

疑似APE患者540例，符合排除标准的38例不在入选之列，余进行肺栓塞诊断性检查的502(93%)例患者被纳入此项研究。

近期术后或卧床、近期骨盆或下肢骨折，咯血、一过性意识障碍，单侧下肢肿胀在PE组出现的频率显著高于Non-PE组(P＜0.05)，其他参数在两组中差异无统计学意义(见表 2)。

全部患者中，246(49%)例患者被诊断为PE，256(51%)例患者Non-PE。246例PE患者，急诊内科住院医师安排检查170例(69%)，急诊内科与呼吸内科住院医师共同安排76例(31%)。256位Non-PE患者，急诊内科医师安排检查115例(45%)，急诊内科与呼吸内科住院医师共同安排141例(55%)。安排诊断性检查的原因总结在表 3。D-dimer升高，Wells评分高度可能(≥7分)，动脉血气分析低氧低碳酸血症是有重要意义的参数(P＜0.05)。

两组患者Wells评分和D-dimer的比较见表 4。在PE组，D-dimer和Wells评分显著高于Non-PE组(P＜0.05)。高Wells评分(≥7)与肺栓塞有显著相关性(P＜0.05),其敏感性是43.1%，特异性是82.8%。D-dimer升高亦与肺栓塞有显著相关性(P＜0.05)，其敏感性是89.4%，特异性是55.1%。

Wells评分、D-dimer及二者联合的ROC曲线下面积分别是0.775(95%CI： 0.719～0.831)，0.802(95%CI： 0.751～0.853)，0.899(95%CI： 0.834～0.964)。Wells评分与D-dimer联合分别与Wells评分、D-dimer比较，Z＞1.96，P＜0.05，而Wells评分、D-dimer两者间比较，Z＜1.96，P＞0.05。 Wells评分与D-dimer联合预测APE的最佳截点为Wells评分5分，D-dimer 1 724.00 μg/L，Youden指数为0.646，敏感性是63.5%，特异性是78.0%。见图 1。

图 1 Wells评分、D-dimer及二者联合的ROC曲线分析 Fig 1 ROC curves of Wells Score, D-dimer and the combination of them

图选项

目前CTPA是诊断PE的金标准，但存在过度使用现象^[12]，增加了患者的花费和在急诊滞留的时间，也很有可能对患者造成诸如造影剂相关急性肾功能衰竭或放射线暴露引起的恶性肿瘤等不良影响^[13]。因此，CTPA不宜作为常规检查，而作为疑似患者的确诊或排除手段。那么，如何通过简单有效的检查与评估从不具备特异性的临床症状中筛选出高度疑似患者？近年来，学者们做了很多关于APE诊断策略的探索，较为成熟的临床评估方法有D-dimer检测和Wells评分。

D-dimer在预测肺栓塞方面具有很好的临床价值，目前已广泛应用。D-dimer在正常人血浆中含量很少，伴有微血栓形成的许多疾病均可导致血浆中D-dimer的含量增高，生理和病理妊娠、外科手术与创伤后、炎症、肿瘤、肝肾疾病及年龄≥70岁等均可导致其增高，致使D-dimer出现假阳性。D-dimer与采血时间密切相关，肺栓塞后24 h内血浆内D-dimer明显升高，24 h以后血浆内D-dimer水平逐渐降低。一些患者出现症状后就诊不及时或者外院就诊怀疑PE再转诊耽搁了时间，以致留取样本时，D-dimer值已显著下降，其诊断肺栓塞的敏感性降低，则会出现假阴性^[14]。总的来说，当栓子较小、纤溶酶原减少、血栓出现在远端、在发病较早期或较晚期测D-dimer都有可能得到假阴性结果，这个比例约0.3%～5.6%^[15]。因此，当患者出现进行性呼吸困难、下肢水肿、既往有VTE病史、有近期手术史、心电图出现S1Q3T3改变时，即使D-dimer阴性，亦应引起重视，须进一步检查有无APE^[16]。Arnautovi-Torlak等^[17]研究报道，D-dimer升高者诊断PE的概率与正常比较增加3.58倍。

Wells评分是最广泛应用在肺栓塞的预测量表，较其他量表更为成熟^[18]，已被美国内科医师学院和美国家庭医师学会作为预测APE可能性的评估方法^[19]。该方法将医生的主观经验、肺栓塞的危险因素、临床症状和体征相结合，通过量化评估的方法计算出APE的验前概率，Wells评分值越高，诊断APE的可能性越大。本研究显示，高Wells评分(≥7)的敏感性是43.1%，特异性是82.8%。研究^{[20, 21]}显示，Wells评分低危组、中危组、高危组中罹患PE的概率分别为7.8%、26.4%、89.6%。由此可见，单独Wells评分低危组、中危组有较高的假阳性率。进一步分析Wells评分标准可知，其中心率>100次/min、咯血、恶性肿瘤三项单独存在或累计存在时，并不能提示肺栓塞的诊断，只有与其他几项肺栓塞的特异性评估标准合并时，才能提高肺栓塞诊断的权重。

因此，单纯依靠D-dimer值或Wells评分预测PE，不可避免出现漏诊和误诊。在本研究中，D-dimer与Wells评分联合的ROC曲线下面积(0.899)显著高于单独任何一项的曲线下面积(D-dimer：0.775，Wells评分：0.802)，为了临床便于操作，笔者设定了敏感性与特异性加权的最大值为截点，即Wells评分5分，D-dimer 1 724.00 μg/L，等于或超过截点值时，定义为预测阳性，诊断PE的可靠性明显提高；低于截点值时，定义为预测阴性，排除PE的可靠性也明显升高。D-dimer与Wells评分联合预测PE的敏感性是63.5%，特异性是78.0%。与单纯高Wells评分(≥7)敏感性(43.1%)，特异性(82.8%)比较，前者敏感性显著提高，特异性轻度下降。本研究的一项重要意义在于，对占58%(291/502)的中度Wells评分的患者做出了清晰的分割，截点值为5分，对于≥5分的患者，若D-dimer值亦≥截点值，笔者更倾向于肺栓塞的诊断，建议进一步检查，如CTPA，以期确诊或排除；对于＜5分的患者，若D-dimer值亦＜截点值，笔者更倾向于不考虑肺栓塞，建议临床观察。与单纯D-dimer升高敏感性89.4%，特异性55.1%比较，前者敏感性有所下降，特异性显著提高。本研究的另一项重要意义在于，把D-dimer的正常值550 μg/L，提高到预测肺栓塞的截点值1 724 μg/L，若D-dimer值升高但＜1 724 μg/L，笔者认为是如前所述生理和病理妊娠、外科手术与创伤后、炎症、肿瘤、肝肾疾病及年龄≥70岁等导致D-dimer值升高，倾向于不诊断肺栓塞；若D-dimer值≥1 724 μg/L，考虑其与肺栓塞具有相关性。

本研究亦存在不足之处。根据上述讨论可知，若Wells评分、D-dimer 均高于截点，诊断倾向于APE；若Wells评分、D-dimer 均低于截点，诊断倾向于排除APE。然而，若一项高于截点、一项低于截点，本研究未能提供明确的判断依据，也未能比较两种评估方法哪一种权重更大。因此，对于这部分患者，仍需结合临床经验和其他检测手段进一步判断，这也是笔者在今后的研究中需要完善之处。