重症感染初始不适当或延误的抗菌治疗可能会增加病死率^[1]，而感染病原体的确定是正确选择抗菌药物的关键，也是初始经验性广谱抗菌治疗后成功实施降阶梯的前提^[2]。多项研究表明病原微生物标本送检不规范，尤其是使用抗菌药物之后采样送检将显著降低临床微生物检测阳性率和准确性^{[3, 4, 5]}，从而为抗感染治疗带来困难。重症监护病房(ICU)集中了医院内重症感染患者，本文以直接从ICU病区出院患者为研究对象，回顾性分析病原微生物送检现状，为合理应用抗菌药物和深化抗菌药物临床应用管理提供科学依据。

本研究对象为2012年7月1日至12月31日和2013年7月1日至12月31日从浙江大学医学院附属第二医院ICU病区(包括中心监护病区、急诊监护病区、外科重症监护病区和脑科重症病区)直接出院的所有病例，不包括从ICU转出到其他病区的病例。共有出院病例841例，其中男572例，女269例，年龄(60.0±17.8)岁；其中443例(52.7%)在入住ICU时有确切感染证据并在当日接受抗菌治疗，其中269例(60.7%)接受初始广谱抗菌治疗(联合用药或者单独使用特殊使用级广谱抗菌药物，其中特殊使用级抗菌药物按照2012版浙江省抗菌药物分级目录界定)，包括初始联合用药159例(59.1%)，初始使用特殊使用级广谱抗菌药物185例(68.8%)。

采用回顾性调查，从病案系统调出上述出院病例的归档病历，从病史、医嘱、病程分析记录、检查和检验结果等，收集患者在ICU住院期间的基础资料、感染情况、初始使用抗菌药物、临床微生物标本采样、病原检测结果等，抗菌药物用药执行时间和微生物标本采样时间均采用手持式掌上电脑(PDA)扫描记录，精确到分；微生物标本送检信息和病原检测结果从医院实验室信息系统按病案号搜索查询。

应用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计处理。计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

所有443例患者中仅30例(6.8%)在使用抗菌药物之前已有目标感染部位的病原学培养结果。369例(83.3%)入住ICU时有目标感染部位的微生物样本可采，其中360例(97.6%)在入住ICU 3 d内采集送检，首次送检标本共计493份。送检标本以痰标本最多(278份，占56.4%)，其次为血标本86份(17.4%)，脑脊液31份(6.3%)，尿液标本26份(5.3%)，创面分泌物23份(4.7%)，各类导管尖端16份(3.2%)，粪便6份(1.2%)，其余为引流液、穿刺液、腹水及胆汁等共27份(5.5%)。接受初始广谱抗菌治疗的269例患者中，257例(95.5%)在入住ICU时有目标感染部位的微生物样本可采，248例(96.5%)在入住ICU 3 d内采集送检。

360例送检病例中227例(63.1%)培养阳性，临床分离菌296株。其中克雷伯菌属55株(18.6%)，鲍曼不动杆菌46株(15.5%)，金黄色葡萄球菌34株(11.5%)，铜绿假单胞菌33株(11.2%)，凝固酶阴性葡萄球菌27株(9.1%)，念珠菌24株(8.1%)，大肠埃希菌15株(5.1%)，粘质沙雷菌10株(3.4%)，其他各种细菌52株(17.6%)。见图 1。

图 1 初始抗菌治疗患者首次采样病原学结果分布 Fig 1 Distribution of pathogens isolated from the first specimens sampling in patients with initial antibiotic treatment

图选项

微生物标本采样送检的所有360例患者中，119例(33.1%)在首剂抗菌药物使用执行时间之前完成采样，241例(66.9%)在首剂抗菌药物使用执行时间之后采样。接受初始广谱抗菌治疗并在入住ICU 3 d内采样送检的248例患者中，83例(33.5%)在首剂抗菌药物使用执行之前完成采样，165例(66.5%)在首剂抗菌药物使用执行时间之后采样。

接受初始广谱抗菌治疗并在入住ICU 3 d内采样送检的248例患者中，在首剂抗菌药物使用前完成采样的细菌培养阳性59例，阳性率71.1%(59/83)，获得临床分离菌73株；在首剂抗菌药物使用后采样的细菌培养阳性106例，阳性率64.2%(106/165)，获得临床分离菌129株。首剂抗菌药物使用前、后完成采样的细菌培养阳性率差异无统计学意义，χ²=1.161，P>0.05。

比较首剂抗菌药物使用前、后采样标本的临床分离菌株，可见使用后采样的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克忽尔德菌等非发酵菌检出率明显高于使用前采样，χ²=4.700，P<0.05；首剂抗菌药物使用前采样临床分离菌中金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌等检出率与首剂抗菌药物使用后采样比较差异无统计学意义，P>0.05。见表 1。由于菌株数较少，各类临床分离菌的耐药性不能作统计比较，但从分离到的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌看，无论首剂抗菌药物使用前或是使用后采样的分离菌株大多为高度耐药菌株。

感染患者病原体的确定及其药敏结果是正确选择抗菌药物的关键，在开始抗菌治疗前必须有样必采留取相应合格标本送病原学检测以明确可能的病原体，并依据药敏结果调整抗菌治疗方案，是抗菌药物合理应用的基本原则，每一位临床医生都应重视临床病原标本的规范送检。

对于ICU专科医生，由于病区集中了全院危重患者，每天面对重症感染，对于重症感染患者初始抗菌治疗不适当或延误可能会增加病死率，因而推荐初始“广覆盖”抗菌治疗，在临床改善后实施降阶梯的抗菌治疗策略理论^{[1, 2, 6]}已经有了充分认识，因此更应高度重视感染患者的病原学诊断。多项研究表明^{[3, 4, 5]}，病原微生物标本送检不规范，尤其是使用抗菌药物之后采样送检将显著降低临床微生物检测阳性率和准确性，导致在初始经验性广谱抗菌治疗后即使临床改善也难以实施降阶梯^[7]，造成广谱抗菌药物的过度使用。如果做到在首剂抗菌药物使用前规范采集标本或在收住ICU前就已采样送检明确了病原菌，可以显著提高初始抗菌药物合理使用比例^[8]，这样不但保证抗菌治疗的有效性和降阶梯的成功实施^{[2, 5, 7, 9, 10]}，而且降低医疗费用，减少耐药选择。

本次对443例感染病例入住ICU 3 d内病原微生物采样送检和初始抗感染治疗用药情况的回顾性调查却意外发现，面对确诊为感染而且病情通常比较严重的患者，虽然微生物标本送检率高达96%以上，却仅有33.1%患者是在入住ICU后首剂抗菌药物使用前采样送检，2/3是在首剂抗菌药物使用后采样；即使ICU医生临床判定为感染更严重、入住时即给予联合用药或特殊使用级广谱抗菌药物“广覆盖”抗菌治疗的患者，同样也仅有33.5%患者是在首剂抗菌药物使用前采样送检。由于缺乏可靠的资料，笔者无法确定以上首剂抗菌药物使用前采样送检病例中还有多少事实上已经在急诊就诊时、外院转入前以及其他科室转入ICU前已经使用过抗菌药物，基于我国临床抗菌药物使用现状，笔者有理由相信该批入住ICU患者在抗菌药物使用前采样送检的切实比例可能还要远低于以上比例。

虽然迄今缺乏国内关于感染患者抗菌药物使用前微生物标本送检比例及降阶梯研究的可靠数据，但我们有充分理由可以说明以上情况在国内可能是一种普遍现象，而且也同样存在于非ICU专科医生。查阅1950年以来的国外文献以及美国疾病控制与预防中心(CDC)等年度报道资料，虽然没有查询到抗菌药物使用前采样送检比例的明确数据，但有关社区获得性肺炎(CAP)病原学的研究报道^{[11, 12]}，其病原检出率大多依次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、卡他莫拉菌和肺炎衣原体，可以间接说明采样前很少使用过抗菌药物，而我国CAP这些病原微生物检出率均很低^{[13, 14]}。因此必须认真分析我国上述现象的症结所在，为促进抗菌药物合理应用和深化管理提供科学依据。

基于国内抗菌药物临床使用和病原学送检情况，笔者分析主要有以下原因：(1)全国抗菌药物临床不合理应用情况依然普遍，降低了微生物标本送检的价值。虽然近年我国出台了严厉的《抗菌药物临床应用管理办法》并在全国范围开展专项整治活动，在一些大城市、大型医疗机构取得了阶段性成效，清洁手术抗菌药物预防使用、住院患者抗菌药物使用率等指标有了显著改进(据国家卫生计生委内部数据)，但是门急诊处方、基层医疗机构和社区药店等抗菌药物使用管理尚未落实。感染患者在入住病房之前普遍已经在门急诊、社区或其他医疗机构使用过抗菌药物，导致入院后送检标本培养阳性率低、准确性差，临床医生不认可微生物标本送检的价值，减少了入院时及时送检意愿。(2)临床医生微生物标本采样送检意识淡漠。门急诊就诊时采样送检比例极低，住院患者轻中症感染、普通感染以及非ICU病区感染患者标本送检率也很低，本组病例在初始抗菌治疗前仅6.8%已有微生物标本送检结果就得以充分说明。送检率较高的是疑难或危重感染反复使用抗菌药物无效、院内感染以及ICU气管插管等患者，但是以上患者在入住病房(包括ICU)时，抗菌药物医嘱与病原学检查医嘱通常同时开具，医生负责开立医嘱，标本采集交由护士负责是我国的普遍医疗流程，医生很少有主动提醒或催促护士采集标本的意识和行动，很多标本是在数小时后甚至次日采集，致使抗菌药物使用在先、标本采集在后的情况普遍发生。(3)缺乏保障抗菌药物使用前微生物标本送检的管理流程和技术。虽然医院从管理角度反复强调开始抗菌治疗前必须有样必采送病原学检测，但在缺乏管理流程及相应保障技术的情况下，依然取决于医生的个体行为。

本研究发现的另一个现象是，在入住ICU 3 d内微生物标本送检率虽然很高(有样可采病例96%以上送检)，但大部分为痰标本，来源于无菌部位的标本尤其是血标本偏少，这与国外报道的情况差异很大。如加拿大一项ICU采样研究表明^[15]，微生物最终的培养阳性结果中42.8%来自于无菌部位。非无菌部位来源的标本包括痰液、咽拭子、尿液、创面和引流液等，培养结果容易受定植菌污染，可靠性较差。虽然本组病例痰标本绝大部分是用吸痰管从气管插管深处采集的气道内分泌物，但依然受气管插管定植菌和渗漏至气囊下的声门上分泌物污染，本组病例临床分离的菌株中ICU环境常驻的多重耐药非发酵菌以及凝固酶阴性葡萄球菌和念珠菌等口咽部污染菌占比约达56%，充分说明标本污染情况的普遍性。

首剂抗菌药物使用后采样比例过高以及痰液等非无菌部位标本为主，显著降低临床标本的微生物培养阳性率和准确性^{[4, 8, 16]}。尤其在ICU，由于医疗环境和设施耐药菌株的常驻、初始广泛使用广谱抗菌药物和专性抗革兰阳性菌药物，患者感染病原体的培养阳性率和准确性更差^{[3, 16, 17]}，定植菌污染和泛耐药的伴随菌比例居高不下，特别是ICU环境中常见的多重耐药鲍曼不动杆菌在医院环境中非常适应生存，尤其在水中和在潮湿环境中，并且产生生物被膜从而定植于ICU患者的呼吸道内^[16]。比较本研究接受初始广谱抗菌治疗病例的首次送检标本首剂抗菌药物使用前、后采样标本的临床分离菌，发现用药后采样非发酵菌尤其是鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克忽尔德菌等高度耐药的ICU常驻菌的检出率显著高于使用前采样，充分说明以上情况的存在。

这样的标本检测结果不能反映患者可能较为敏感的感染责任微生物。一项针对昏迷患者吸入性肺炎的病原体调查显示^[18]，在未使用过抗菌药物的患者24 h内同时送检气管插管内吸引物和血培养，结果检出的大多数细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌。Alvarez-Lerma等^[5]报道，使用过抗菌药物之后采集痰标本，最终培养结果非发酵菌的比例会迅速升高。此外，依据临床送检标本分离菌株统计的病原谱构成严重偏向耐药菌，敏感的社区来源的细菌检出比例很低，监测的细菌耐药率明显高于临床实际，但临床医生又普遍缺少正确解读病原检查结果和统计数据的能力。因此，目前的临床微生物标本送检现状对临床医生抗菌药物选用反而起到严重的误导作用，导致“抗菌药物使用-病原学不明或不准确-病原谱构成严重偏向耐药菌-抗菌药物升级”的恶性循环。这不仅是亟待解决的临床问题，同时也是严重的社会公共卫生问题，必须予以解决。

首先，各级医疗机构须加强对临床医生有样必采规范送检理念和送检意义的培训教育。多采集无菌部位的标本才能提高病原微生物的可靠性，比如血液、支气管肺泡灌洗液、胸水、脑脊液、腹水、胆汁等。如一项ICU研究结果表明^[19]，诊断肺炎主要依赖于肺泡灌洗液培养，最终培养结果肠杆菌科细菌占38.5%，其次为金黄色葡萄球菌(28.7%)、肺炎链球菌(19.7%)。荷兰一项社区获得性肺炎研究^[20]，每个患者必须采集痰培养和两套血培养并作革兰染色和细菌培养对比，肺炎链球菌检出率依然排第一。Katsios等^[15]报道，通过教育培训和采样技术指导，发现来源于无菌部位的标本比例升高，而来自非无菌部位的标本有明显降低。其次，医疗机构应建立抗菌药物医嘱开立前或用药前有样必采送检的操作流程，并通过信息技术保障流程的切实执行；为减少抗菌药物干扰，危重感染患者应在急诊就诊时就采集血培养和感染部位标本微生物培养^[21]，提高感染责任菌检出率。笔者经过近两年的攻关，在抗菌药物临床应用信息化管理技术平台上将抗菌药物电子医嘱无缝衔接医院信息系统、电子病历、检验信息系统和护理平台，成功建立了治疗用药前有样必采的系统保障技术，并已经取得可喜成效，首剂抗菌药物使用采样送检比例逐步提高。

最后，抗菌药物不合理使用对感染患者微生物标本送检的阳性率和准确性造成极大影响，需要全社会关注、提升抗菌药物合理使用。但抗菌药物应用管理是一项系统工程，不但关系到各级医疗机构，还与社区药店的处方药管理、药价管理、药商商业行为管理、农林畜养殖业抗菌药物使用管理等密切相关，需要全社会努力、各级相关政府部门通力协作，才能真正遏制抗菌药物滥用，从而提高临床标本的微生物检测价值，促进抗菌药物合理使用。