院前急救作为急救医疗服务体系的初始站、急诊医疗的原点，不仅与临床医学、医学管理学相关，还与通信信息学、应急指挥学、公共关系学、危机应急学、应急交通学、社会学等相关。作为一门复杂的交叉学科，其临床意义远远不是现有知识的更新迭代，更是在如何突破现有框架下不断进行自我完善。现将本年度的重要临床进展简述如下，以供同道们参考。

急诊科患者分流是一个复杂而微妙的工程，犹如一个漏斗大量患者的进入无法转移出去，势必会造成急诊科拥挤现象。在急诊分诊台有着与不同的紧急医疗服务提供者进行患者转运交接，以及与院内其他科室医生进行的沟通。导致与院前急救人员的患者交接环境复杂、混乱和嘈杂，缺乏充足的沟通时间和资源匹配，出现相互之间的不信任和误解，虽然有流程标准化提供了解决方案，但双方获益的证据并不明确。尤其现有在这一领域还没有足够的高质量研究，Wood等^[1]提出对该接口的担忧，建议院前急救与急诊科要更好地来理解复杂的交接过程，找出双方患者转运交接的最佳方案。在意大利也遭遇同样问题，经过高仿真的模拟场景进行观察，认为院前急救和急诊科在患者衔接中通信非标准化(包括呼叫延迟、信息不完整、接听人员信息误传等)是主要原因^[2]。

另外，现有证据表明，所有的干预措施都对提高急诊室的使用率有些影响，其中患者的教育干预对急诊室的使用率可大幅度减少；但研究人员也警告说，目前还缺乏足够的数据显示这些干预措施不会对疗效或安全造成影响。因此，政策制定者、院前急救和急诊科人员一定要考虑到干预措施对结果的潜在影响^[3]。

在我国，大型医院急诊科患者分流更为复杂，涉及到医疗卫生体制、医疗费用支付、院内科室间的协调等，与院前急救共同制定标准化流程、共通的语言是可减少误解的一个重要方法。

院前急救的基础和临床研究证据非常薄弱，不仅是学科发展时间短暂，还有包括复杂的干预系统、多职种的交叉。提升院前急救的价值、改进临床的质量、匹配资源消耗和工作质量之间的关系，Rehn和Kriiger^[4]提出院前抢救系统应包括领导参与、多学科融合、长期基础数据的收集，并对以上内容进行过程控制与系统集成，通过研究和出版来增加其附加值。来自瑞士西部对过去10年院前急救医疗服务以人群为基础的注册表分析发现，需要院前紧急医疗服务增加了40％，居民需要救护车服务为3.5%，需要医疗干预的仅占1%，与干预相关的主要是意识障碍、胸痛、呼吸困难或心脏骤停，而严重创伤干预随时间推移而减少^[5]。可见，院前急救活动的数据收集是随着时间变化的，这样可以帮助我们开发院前急救服务的新流程。
我国院前急救的研究也刚刚起步，还需要大量数据的支撑来评估我们的体系。

患者使用救护车转运是在于它本身标识和速度，还是有医疗行为的支援或者大都属于公益，目前不清楚。来自美国Zafar等^[6]对枪击伤受害者私家车转运与救护车转运相比，私家车转运的患者病死率更高，但并不明确其中原因，尚待进一步的研究。

我国在大城市使用救护车转运是一个常态，但与私家车转运相比尚无临床研究资料。

直升机紧急医疗服务(helicopter emergency medical services，HEMS)已经过很多年的运作，对其利弊得失从来就没有停止过争论。德国 对十年的直升机紧急医疗服务仍然在反思：大多数创伤患者真的需要直升飞机救援吗? 的确证明过去10年创伤患者使用HEMS的生存获益，意外发现直升机救援人员增多使得现场干预措施增加和任务时间延长，而转运患者到一级创伤中心却在减少^[7] 。作为一个高密集资源的救护交通工具，韩国一项研究认为临床最受益的是来自偏远或孤岛的患者转运，所以应考虑使用精准的转运标准，可减少这种昂贵的运输方法的过度使用^[8]。巴西研究人员也同样认为使用急救直升机，采用的过度检伤分类需要改进^[9]。此外，美国通过对空中救护直升机的事故回顾进行了风险分析，起飞前存在的漏洞和人为因素直接影响到空中救护安全产业^[10]。

随着低空领域开放，我国的急救直升机将会在短期内蓬勃开展。但急救直升机带来的相关问题也会应运而生。借鉴国外经验是我们发展直升机紧急医疗服务最好的手段。

院前采用救护员、医生还是两者结合，危重患者的救治对救护员来讲是富有挑战性的，何时响应，响应的方式以及院前急救人员的生存状态都是颇有争议的话题。van Schuppen和Bierens ^[11]对荷兰救护车上的救护员和直升机紧急医疗服务的医生进行了能力异同比较，发现医生能够提供给患者额外的诊断和治疗达45％，增加了直升机提供医疗服务医生的存在价值。而救护员可能是因为诊断能力和临床决策水平受限，无法提供任何额外的诊断治疗。Bernard等^[12]对日本纳入国家数据的在院前心脏骤停患者619 928例进行分析，也发现医生的存在是增加患者短期和长期生存的独立因素。在院前创伤管理中对医生和救护员之间的比较也得出类似结论^[13]。使用全科医生待命进行院前危重患者的救治将成为挪威的一个重要选择^[14]。

院前急救常暴露于高度紧张的环境，工作场所异常脆弱。来自马德里地区对441名医护人员(135名医生，127名护士和179名救护员)进行随机样本调查，发现他们曾暴露于肢体、语言暴力后焦虑比例明显高于非暴露者，且易出现焦虑和疲劳^[15]。Cicchitti等^[16]调查有2/3医护人员患有疲劳综合征(burn-out syndrome,BOS)，而患者也非常重视医护人员的情绪，正面情绪能输注给患者信心^[17]。

我国院前急救人员的状态虽无文献报道，参考国外资料去了解和关心是至关重要的，一个脆弱体系的构建将不堪一击。

院前心脏骤停的负担非常沉重，估计美国和欧洲每年分别有42.4万和27.5万例心脏骤停事件发生，仅有不到1/12的心脏骤停病例能存活出院。高质量胸外按压，如足够深度和频率、两次按压之间胸廓能充分回弹及避免中断按压对患者的存活极为重要。由于急救人员数量有限、按压疲劳、患者用药通道、节奏紧张(如除颤和血管通路建立)以及救护车行进途中也很难进行胸外按压等原因，院前复苏期间要维持高质量的胸外按压非常困难。自动化机械胸外按压装置用于院前环境或许有助于改变这种困境。但来自PARAMEDIC试验认为院前机械装置胸外按压并不优于徒手心肺复苏^[18]。电话指导心肺复苏对“能压多重就压多重(to push as hard as you can)” 策略与“用力下压5 cm(push down firmly 5 cm)”的CPR效果进行比较，虽然试验得出的是阴性结果，但突破了以往的CPR研究难以进行随机对照试验的限制，其方法值得借鉴^[19]。院前气道管理的研究数据增长迅速但仍存在极大争议^[20]。

我国院前急救心肺复苏的科研水平还相对低下，大规模的临床实验亟待开发。

创伤是一个世界性的卫生重大挑战课题，在发展中国家，虽在过去的几十年里已经得到相当重视，但大多数患者死亡仍发生在院前阶段。院前治疗创伤患者的最佳方法是缩短院前时间，大出血是创伤患者最常见的死亡原因，但在院前救治活动性出血的创伤患者是一个限速步骤，如果现场开放静脉通路超过5 min，应尽快转至创伤中心。同时也建议，获得通畅的静脉通路还应包括早期使用骨髓穿刺(骨内导管)。多项研究均关注到创伤性脑损伤，院前超早期诊断和在救护车上即开始行防止继发性损伤的治疗(快速纠正低氧血症和低血压)，对患者致残率和病死率有很大价值^{[21, 22, 23]} 。高级气道管理一直是最具争议性的院前创伤治疗领域，在很多研究中院前气管插管还被认为是有害的，可能的解释是大多数选择院前气管插管的患者合并更为严重的穿透性损伤或更高的头部AIS 评分和ISS评分^{[24, 25]}。此外，早期死亡(48 h内)的伤者并未排除在外，而这些伤者往往合并一些严重致死性伤情。对多发伤患者院前进行氧疗分析发现给氧效果并未达标，其中胸部创伤和头外伤患者对氧治疗迫切，建议制定和实施标准的有循证的氧治疗方案^[26]。振奋人心的是院前急救早期对急性创伤后出血和医源性凝血病创伤患者使用重组因子VⅡa(rFVⅡa)，在动物试验中可减少蛛网膜下腔出血和神经元变性^[27]。

我国院前急救多数地方还是以创伤患者占据第一位，但需要更多更深入的研究来分析创伤患者在院前治疗的获益，可能为进一步改善EMS服务铺平道路。

无创通气在院前不仅适用于急性呼吸衰竭患者，也常用于严重慢性阻塞性肺疾病恶化以及急性心源性肺水肿患者^[27]。发展中国家大中城市的医护救护人员通过培训可拥有足够的无创通气相关知识，可以很好应用该技术。最需要关注的是他们对决定启动无创通气尚缺乏信心和难以排除潜在的并发症，从而妨碍其使用^[28]。

对院前ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗又重新被提倡，由训练有素的院前急救人员去安全正确的使用，特别是在中低收入国家，建议当地卫生行政人员应积极根据当地的卫生基础设施和人口分布，来考虑开发院前溶栓的临床指南^[29]。

癫痫发作后常呼叫院前急救人员到达现场，产生过多的医疗成本，在国外是按照高级生命支持(ALS)的标准来做的。目前，指导院前急救对癫痫患者发作后进行干预尚无完整的证据，还需要更多的研究证据来改善患者发作后的一系列治疗^[30]。癫痫持续状态的院前急救管理，还缺乏专业医疗人才与规范化技术资源^[31]。

对患者过敏反应的院前管理，Chung等^[32]发现加拿大某一地区的医护人员比其他区域报告较多使用肾上腺素，但仍然几乎一半的患者没按治疗标准在院前使用肾上腺素，更多的患者接受了抗组胺药。因此，加强及时识别和管理过敏性患者，改善患者的预后是很重要的事情。

在灾害现场的院前急救中，现场急救人员如具备应急决策能力，能迅速、准确地评估现场情况，在灾情瞬息万变情况下，充分利用有限的救援资源，指导急救医护采取科学、高效的施救方案，可减少人员的伤亡。当然，准确的现场信息是形成应急决策能力的基础，包括四类信息：事件类型、可行方法、行动模式和决策制定。这些信息贯穿急救过程，并影响着现场急救人员对现场的判断和所做的决定^[33]。重大事件在院前医学管理，专家根据事物变量达成共识，将48个变量分为六类模板；事件发生前的数据、紧急医疗服务(EMS)背景、事件特点、EMS反应、患者特点和关键教训，便于报告重大事件的处置。模板将提供免费下载http://www.majorincidentreporting.org。这也是全球第一个对院前急救重大事件报告开放的Access数据库^[34]。

我国院前灾害救援的资料与数据管理还需要参考更多研究证据，对提高自身救援能力有重要价值。

远程医疗已被证明可以改善在多个领域的医学质量，其成本效益仍是一个有争议的问题。Brunetti等^[35]研究发现一个区域院前急救医疗通过心电图进行分类，对急性心脏病患者的远程心电管理可以降低医疗成本。尤其对农村、高原地区通过实时、双向互动的交流，其临床价值和社会效益均高^{[36, 37]}。英国还通过智能手机应用(APP)，为救护车医生提供创伤患者损伤的严重程度的分类决策，为患者寻找合适的目标医院^[38]。

院前急救的远程医疗重技术应用轻数据总结,任重而道远。

与前两年^{[39, 40]}比较，院前急救新的话题不断涌现。寄希望我国院前急救的同仁们能从临床经验分享过渡到科研的通力合作，使我国院前急救医学发展能进入到“弯道超车”的状态。