311225 杭州,萧山第四人民医院超声科(王福建)
感染性休克患者的液体复苏是重要的治疗手段[1],大量患者对容量治疗无反应,过度的液体复苏导致肺水肿风险。被动抬腿试验(passive leg raising,PLR)具有内源性快速补液扩容作用,其效应可逆,相对安全,其预测价值受休克患者的心律失常和呼吸急促等影响较小,在未接受机械通气的休克患者的容量复苏反应性的早期评价具有临床应用价值[2, 3]。PLR作用迅速,但效应短暂,目前国外研究中多采用超声监测PLR后每搏量(SV)的变化,国内多采用脉波指示持续心排血量(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)等有创血流动力学监测,持续动态监测PLR试验期间的心输出量监测并指导液体的容量治疗[4, 5]。PICCO等耗材费用高,目前彩色多普勒超声已在基层医院大量配置,经胸超声监测对液体复苏反应性的预测监测更为迅速且费效比低,故可以在临床广泛应用;但目前国内尚未有应用研究报道,因而PLR具有研究价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料2011年9月至2013年9月2年间入住杭州市萧山第四人民医院急诊监护病房的感染性休克患者,每个患者进行被动抬腿试验2次,预测液体容量复苏的反应性,两次PLR试验间隔15 min。每次分别进行PLR试验前基础体位及试验期间进行持续有创的PICCO或心脏超声的连续的血流动力学监测。并获得患者年龄、性别、体质量、体表面积及感染部位等数据。研究患者的排除标准:(1)气管插管机械通气者;(2)PLR期间应用血管活性药物者;(3)年龄小于18岁者;(4)合并急性冠脉综合征,急性左心衰,存在容量过负荷表现;(5)合并腹腔内高压,妊娠,重度腹水者。
1.2 被动抬腿试验方法PLR试验前的基线体位为45°半卧位。然后将患者全身放平,再一起被动抬高患者双下肢45°持续1 min。比较PLR试验前的基线体位和PLR试验期间的每搏输出量和心输出量(cardiac output,CO)。
1.3 心脏超声监测心脏多普勒超声设备应用 (西门子sequoia,512、探头5s-2)。 通过M型超声测定每次心脏搏动左心室的舒张末期容积(EDV)和收缩末期容积(ESV),根据Rossow等 [6]的方法计算SV= EDV-ESV,CO=SV ×心率(HR)。以每搏输出量在PLR试验期间升高>13%为存在容量复苏有反应性[7] 。
1.4 PICCO血流动力学监测留置右颈内静脉导管(7 F,美国Arrow公司)、左股动脉PICCO导管(4 F,PV2014L16,德国Pulsion Medical Systems公司),将PiCCO导管和中心静脉导管接温度探头后分别与监护仪连接,利用脉搏轮廓分析原理持续监测CO和SV,并经右颈内静脉导管继续监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)和左股动脉导管监测有创血压和心率;并计算平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)。以每搏输出量在PLR试验期间升高>12.5%为存在容量复苏有反应性[3]。
1.5 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析,正态分布的计量数据以均数±标准差(x ±s)表示,两组比较应用独立样本t检验。非正态分布的计量数据以中位数及四分位数表示,自身比较用配对wilcoxon检验。计数数据以构成比表示,两组比较应用Fisher确切概率法。受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析两种方法监测的PLR期间的SV差值、CVP差值预测容量反应性的价值,以曲线下面积(area under curve,AUC)和95%CI表示,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果两年间共有43例患者因感染性休克入住急诊监护病房,经排除标准筛选后有28例患者被纳入研究。所有患者均意识清楚保持自主呼吸,在液体复苏和应用血管活性药物前,均进行两次PLR测试容量扩张试验。通过心超及PICCO持续监测互相补充判断PLR的容量扩张预测反应性。其中18例患者被评估为对PLR预测存在反应,而另外10例患者为表现出对PLR预测未存在反应。表 1的一般情况比较显示除未应答者的CVP水平明显高于应答组外,两组患者在年龄、性别、感染源部位及其他基础血流动力学等一般情况方面,差异无统计学意义。
指标 | 应答者( n=18) | 未应答者(n=10) | t值 | P值 |
年龄(岁) | 53.11±12.16 | 49.80±9.24 | 0.747 | 0.462 |
性别(男,%) | 11(61.1) | 7(70.0) | 0.703 | |
体质量(kg) | 63.47±9.84 | 65.3±8.68 | 0.478 | 0.637 |
体表面积 | 1.61±0.21 | 1.58±0.13 | 0.414 | 0.683 |
基础MAP(mmHg) | 80.5(72.25~84.5) | 76.5(68.0~81.75) | 0.337 | |
基础HR(次/min) | 88.5(81.25~95.25) | 87.5(81.25~95.5) | 0.847 | |
基础CVP(cmH2O) | 5.5(5~8) | 8(6.75~8.25) | 0.035 | |
感染部位 | 0.078 | |||
肺部感染 | 8 | 6 | ||
腹部感染 | 0 | 3 | ||
血源性感染 | 6 | 0 | ||
其他部位 | 2 | 1 | ||
注:1 mmHg=0.133 KPa;1 mmHg=0.098 KPa |
进一步对PLR容量扩张测试是否应答两组患者的测试期间的血流动力学和测试前基础的血流动力学进行自身配对比较,提示PLR容量扩张测试应答组的心率、平均动脉压及CVP水平测试期间与基础水平差异无统计学意义,而两种监测方法均显示SV和CO则在测试期间和基础水平差异具有统计学意义。见表 2。PLR容量扩张测试未应答组的HR、MAP、CVP水平及持续监测的SV和CO测试期间与基础水平之间差异无统计学意义。见表 3。
指标 | 基础血流动力学 | 测试时血流动力学 | P值 |
HR(次/min) | 88.5(81.25~95.25) | 85.5(78.0~95.5) | 0.039 |
MAP(mmHg) | 80.5(72.25~84.5) | 82.0(70.75~89.25) | 0.434 |
CVP(cmH2O) | 5.5(5.0~8.0) | 6.0(5-8) | 0.187 |
SV-Doppler(mL) | 73.0(67.0~79.0) | 80.0(74.0~97.0) | <0.001 |
SV-PICCO(mL) | 74.0(68.0~79.75) | 82.0(74.5~89.0) | <0.001 |
CO-Doppler(L/min) | 5.85(5.35~6.95) | 7.15(6.68~8.25) | <0.001 |
CO-PICCO(L/min) | 5.9(4.9~6.9) | 7.0(6.75~8.1) | <0.001 |
指标 | 基础血流动力学 | 测试时血流动力学 | P值 |
HR(次/min) | 87.5(81.25~95.5) | 89.0(80.75~96.25) | 0.287 |
MAP(mmHg) | 76.5(68.0~81.75) | 79.0(71.0~95.0) | 0.161 |
CVP(cmH2O) | 8(6.75~8.25) | 8.5(7.75~9.0) | 0.149 |
SV-Doppler(mL) | 76.5(71.25~83.25) | 77.0(71.0~83.25) | 0.765 |
SV-PICCO(mL) | 77.0(73.5~84.0) | 78.5(73.5~82.25) | 0.721 |
CO-Doppler(L/min) | 6.7(5.95~7.98) | 6.65(5.98~7.75) | 0.81 |
CO-PICCO(L/min) | 6.5(5.78~8.13) | 6.65(5.8~7.83) | 0.157 |
由于SV升高差值对PLR容量扩张预测有最高敏感度和特异度[8],对本研究的心脏多普勒超声和PICCO两种持续血流动力学监测方式的SV升高差值的预测能力进行了ROC曲线下面积比较并与CVP升高差值对照。数据显示心超和PICCO监测的PLR测试期间与基础的SV差值及CVP差值预测容量反应性ROC曲线下面积分别为0.867(心超监测SV差值,SV-Doppler),0.883(PICCO监测SV差值,SV-PICCO)和0.489 (中心静脉压差值,CVP),前两者的AUC差异无统计学意义,但均明显高于CVP升高值。提示动态的SV监测能够反映PLR的容量复苏预测价值,而CVP的升高水平不具有评估意义。其各自AUC和95%CI见图 1。
3 讨论危重患者的液体复苏为了增加心脏前负荷和心输出量。研究显示大约50%的重症患者液体补充没有表现出预期的效果[9]。常规临床监测数据和静态指标在容量扩张方面几乎无价值[10]。相比之下,基于心肺交互的动态指标和左心室SV)的变异能够充分预测机械通气患者对液体负荷的反应 [11, 12]。 然而,这些指标不能准确预测自主呼吸患者的心脏对液体负荷反应,因为此类患者不可控制的快速呼吸状态有强烈影响。
PLR是一种简单的模拟液体快速补充操作,能够瞬间并可逆地增加静脉回流,将静脉血液从腿部转移至胸腔内的容量血管内[13, 14]。如果患者存在液体容量扩张反应性,右心室心脏前负荷迅速的增加,右心室心输出量上升继而左心室充盈压力升高,最终导致SV的增加。相反,如果心脏功能损害严重[15]容量负荷没有应答,将不能预测增加心室SV。因此,PLR被认为是一种存在自主呼吸的危重患者液体复苏重要的反应测试方法[16]。 因为血流动力学变化迅速[17]。PLR预测液体负荷的反应能力的监测,需要相应的每搏输出量和心排量快速监测技术,目前国外大量应用经心超监测,国内以有创的PICCO监测方法为主。尚无经心超监测PLR预测容量扩张反应的报道。
笔者进行了心超监测PLR预测容量扩张反应的研究并与PICCO的血流动力学监测相对照。本研究显示SV和CO在PLR预测容量扩张期间和测试之前的基础水平之间差异具有统计学意义;两种监测方法的预测期间及之前的SV升高差值的ROC曲线下面积均高于0.8,明显优于CVP升高差值水平。提示两种持续血流动力学监测方法均能较好地评估PLR容量扩张预测价值,两种监测方法均可以用于感染性休克的容量复苏治疗前的容量扩张反应性预测。
对比PLR在感染性休克人群中的反应性发现,应答者的CVP水平明显低于未应答组,在PLR预测实施期间尽管CVP水平升高和MAP不明显,但伴随SV和CO的明显增加,应答者的心率水平较测试前的基础水平明显下降。而未应答组PLR预测实施期间的SV和CO相比基础水平未见明显增加,也无心率下降表现。考虑未应答者在感染性性休克时存在心脏功能抑制和损害,因此有较高基础血容量水平,在PLR测试时,容量的增加未表现为心脏输出量的升高,因此对容量复苏不具反应性,此类患者的液体快速扩容存在液体过负荷及肺水肿的风险。应答组患者对PLR预测表现出,少量容量补充,即有心输出量的改善,提示该类患者心脏功能良好,可以通过快速液体复苏,改善休克的血流动力学水平。
本研究存在以下缺点和限制:首先,样本量小,研究时间短;其次,未纳入研究患者急慢性生理指标评分,也未监测BNP等心脏功能的生化指标水平;最后,未进行快速静脉液体补充试验后PLR预测容量反应性研究。今后的将进一步深入研究延长研究时间增加病例数量,完善监测指标及增加快速液体复苏试验内容。
心超能够对感染性休克患者的PLR容量扩张试验的反应性良好的监测,可减少液体过度负荷的风险,具有无创低费用的优势,存在临床应用价值。
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