脑血管疾病患者以急性发病较多，重症脑血管病患者常由于应激、感染等合并多种并发症，进而引起急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。虽然其治疗策略较前已有较大进展^[1]，包括机械通气以及近年来发展起来的血液净化治疗(blood purification)等，但由于ARDS的病因及发病机制复杂、病死率高，仍为危重病学研究的难点。本研究旨在探讨血液净化联合安宫牛黄丸在伴ARDS的脑血管病患者中的临床价值。

2009年1月至2013年12月期间入住浙江省人民医院ICU的伴ARDS的脑血管病患者69例。脑血管病病因包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等，均经头部CT检查后确诊。所选患者均符合中华医学会于2006年制定的ARDS诊断标准^[3]。所有患者均不伴有肿瘤、自身免疫病、血液病等。对纳入研究的69例患者按照随机的原则分为基础治疗组(A组)、仅血液净化组(B组)和血液净化加安宫牛黄丸组(C组)，每组各23例。69例患者试验前均签署知情同意书。试验方案经浙江省人民医院伦理委员会批准通过。进入结果分析的患者共63例，A组死亡3例，B组死亡2人，C组死亡1人。A组20例，男14例，女6例，年龄(67.38±9.08)岁，格拉斯哥评分(GCS) (6.91±2.87)分，APACHEⅡ评分(25.01±5.77)； B组21例，男13例，女8例，年龄(68.11±12.56)岁，格拉斯哥评分(7.33±2.89)分，APACHEⅡ评分(26.25±6.07)； C组22例，男15例，女7例，年龄(65.79±10.31)岁，格拉斯哥评分(6.87±2.23)分，APACHEⅡ评分(24.89±5.31)。3组性别、年龄、GCS评分、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

A组采用机械通气等基础的治疗方法，如积极治疗基础疾病和原发病、气管插管或气管切开机械通气(潮气量6～8 mL/Kg、平台压＜30 cmH₂O/cmH₂O=0.098 KPa)、抗感染、营养支持和器官功能支持对症等处理；B组在A组基础上加用血液净化的治疗方法，血液净化采用连续静-静脉血液滤过模式(CVVH)，应用美国Baxter公司ACCURA机器HF1200滤过器(面积1.25 m²PS膜)治疗，置换液量为3000～4000 mL/h，血流速150～200 mL/h，抗凝与否、每小时超滤量等依据患者具体病情设定。每12 h更换滤器一次，连续治疗7 d。C组在B组基础上再口服安宫牛黄丸(杭州胡庆余堂药业有限公司)1颗(3 g)，每日1次，连续7 d。

分别于三组治疗前(0 d)和治疗后7 d(7 d)采动脉血及静脉血，并在0 d及7 d采血后即行支气管肺泡灌洗：支气管镜(OLYMPUS纤维支气管镜BF-P40型)经气管导管进入，予右肺中叶支气管注入，分5次注入，每次30 mL 37℃灭菌生理盐水，以50～100 mmHg(6.65～13.33 kPa)负压吸出，回收率约50%，立即将回收液用双层无菌纱布过滤，LD42型离心机离心(1200 r/min,10 min)后取上清液。检测动脉血血气分析，检测仪器为丹麦Radiometer ABL800全自动血气分析仪；检测三组患者治疗前及治疗后7 d外周静脉血血清及肺泡灌洗液中的细胞因子(TNF-α、IL-8)质量浓度，细胞因子的测定采用双抗夹心酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒为美国Genzyme公司产品，严格按说明书进行操作，仪器为美国bio-rad model 680酶标仪(美国bio-rad公司)；同步记录各组的以下呼吸机相关参数：氧合指数(PaO₂ /FiO₂)、吸气峰压(peak inspiration pressure,PIP)、肺动态顺应性(Cdyn)；记录各患者住院病死率。

应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，计量资料比较采用方差分析，率的比较采用χ²检验。以P＜0. 05为差异具有统计学意义。

治疗7 d后，三组患者PaO₂/FiO₂、PIP、Cdyn均有不同程度的改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)，B、C两组均明显优于A组(P＜0.05)，而C组患者经过治疗后PaO₂/FiO₂、PIP、Cdyn改善较B组更明显。见表 1。

三组患者血清及灌洗液中TNF-α、IL-8比较 A组患者治疗前后各指标无明显改变，B、C两组患者治疗后血清中TNF-α和IL-8浓度均较治疗前及A组及有不同程度的降低，差异均具有统计学意义(P＜0.01)，治疗后B组灌洗液中TNF-α和IL-8的质量浓度较治疗前及A组无明显改变，而C组灌洗液TNF-α和IL-8浓度较治疗前及A、B两组同时间点均明显下降(P＜0. 01)。见表 2。

3组7 d内脱机成功率和28 d病死率比较 3组7 d内脱机成功率和28 d病死率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

重症脑血管病患者因神经血管反应失调、咳嗽反射减弱或消失以及误吸等原因较易并发ARDS。肺保护性通气策略的实施是目前治疗ARDS最重要的治疗手段之一^[4]，但却不能从本质上改善ARDS患者的预后。发病7 d 内肺部“瀑布样”炎症反应是ARDS的病理基础^[5]，所以本研究选择7 d为比较时间点。在ARDS的6～24 h内，肺间质和肺泡巨噬细胞被激活，释放一系列前细胞炎性因子，包括 TNF-α、IL-8、IL-10 等。TNF-α又激发中性粒细胞(polymorphonuclearneutrophils，PMN)释放大量炎性介质及各种蛋白水解酶，诱发 ARDS。TNF-α被认为是重要的ARDS时早期释放的细胞因子，他们可进一步触发炎症反应的发展^[4]，导致肺顺应性降低，最终影响肺氧合功能。而IL-8^[6]则是其中最重要的炎性因子，使PMN向肺聚集而产生炎性介质，引起肺损伤。血液净化^[7]可通过非选择性清除血液循环中的炎症递质及各种内毒素，改善组织供氧情况近年来已经在ARDS的救治中表现出了重要的作用^[8]。本文研究中经过血液净化治疗后患者血清中TNF-α和IL-8浓度均较治疗前及较未行血液净化治疗组有不同程度的降低，且患者氧合指数、吸气峰压、肺动态顺应性均有明显改善(P＜0.05)，这证实了血液净化治疗可以通过清除血清炎性因子减轻ARDS的发展。有研究证明，支气管肺泡灌洗液中炎性因子浓度持续升高是促进ARDS的发生、发展的重要因素^[9]。但目前尚未发现血液净化治疗对灌洗液中炎症因子影响的相关文献报道。本研究中仅经血液净化等基础治疗的患者灌洗液中TNF-α和IL-8的质量浓度经治疗后无明显改变，提示血液净化对肺组织局部炎症介质的清除可能欠佳，故笔者开始尝试使用中西医结合治疗。

安宫牛黄丸，出自清·吴瑭《温病条辨》^[2]，除对中风、脑炎等脑病及高热昏迷有独特疗效之外还可增强巨噬细胞吞噬功能^[10]，下调脓毒症大鼠肺组织炎性介质的基因表达^[11]。本研究显示安宫牛黄丸组灌洗液TNF-α和IL-8浓度均明显低于其他组，提示患者经过安宫牛黄丸治疗后能明显降低灌洗液中炎性因子水平。该组患者治疗后氧合指数、吸气峰压、肺动态顺应性等指标亦明显优于其他组。提示安宫牛黄丸对肺组织局部炎症介质有一定清除能力，能更好的改善氧合。这也说明灌洗液炎性因子浓度的水平可能比血清更能体现ARDS的程度。

综上所述，血液净化联合安宫牛黄丸联合治疗可加强对肺部细胞因子的清除并可明显改善呼吸功能。不过3组7 d内脱机成功率和病死率虽有差异但差异无统计学意义，可能与样本数较小有关，这有待于以后进一步研究。