儿童足踝部组织缺损大多由于自行车、电动车及摩托车车轮绞伤所致，因此又称为轮辐伤^[1]。随着摩托车及电动车等高速轮辐交通工具的使用增多，加之有效预防方法无明显改善^{[2, 3, 4, 5]}，故儿童轮辐伤的发生率越来越多，且伤情呈加重趋势。儿童开放伤处理时，选择最佳覆盖创面方式，对儿童远期的功能恢复具有深远意义^[6]。早期合理有效地治疗，直接影响到患儿以后的生活质量^[7]。笔者急诊采用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移植修复或封闭负压吸引 (vacuum sealing drainage，VSD)治疗，取得较好的治疗效果。

选取2009年1月至2013年1月，本组足踝部组织缺损患儿19例，其中男11例，女8例，年龄4～15岁。受伤部位：右侧12例，左侧7例。足踝部组织缺损范围大小约3.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×12.5 cm。6例急诊一期腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复缺损，13例创面封闭负压吸引后，延期应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣转移修复6例，应用游离皮片移植修复7例。

所有病例入院后，进行彻底清创，应用碘伏、清水刷洗伤肢；双氧水、无菌盐水冲洗伤口；碘酒、酒精消毒，术中严格、彻底清创，去除挫伤严重及坏死组织。对合并血管、神经、肌腱损伤及骨折患儿，一期修复损伤的血管、神经、肌腱，酌情经行骨折复位固定。依据具体伤情及创面污染情况，确定急诊一期腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣移植或创面封闭负压吸引治疗。创面封闭负压吸引的患儿二期植皮或皮瓣移植术。

皮瓣移植过程中，上气囊止血带，根据皮肤缺损范围做一布样，切取略大于布样的皮瓣，切取皮瓣至深筋膜及肌膜层，边分离而边结扎血管。切取后松止血带观察皮瓣血运，见皮瓣血运良好，将皮瓣逆转移至皮肤缺损处，缝合创面。皮瓣供区行打包植皮或直接拉拢缝合，无菌敷料包扎。以外踝尖与跟腱中间点到腘窝中点连线为皮瓣轴线，即为小隐静脉、腓肠神经走行的体表投影线。以外踝上2~3 cm处为皮瓣旋转点，以创缘近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度。旋转点至创面间取最短距离切开皮肤，保护浅筋膜层，向两端锐性分离皮肤，取明道转移为佳。如取暗道，应确保皮蒂无卡压。

根据创面大小选择修剪维斯第敷料(VSD敷料为武汉维斯第公司生产)，VSD敷料原则上超创面至少1 cm,较大的创面需要使用多块VSD敷料时，将引流管串联并合，以减少引流管出管数量，方便密封。把设计好的维斯第敷料覆盖于创面上，间断缝合固定，较深的创面将维斯第敷料填塞至深腔底部，不能留有死腔。粘合性的聚胺甲酸乙酯薄膜密封覆盖VSD敷料，连接负压源，可见维斯第敷料明显凹陷，不可听到漏气声。持续负压吸引7 d左右，视创面需要，可能使用VSD敷料2～3次。择期行植皮或皮瓣转移术，有大量新鲜的肉芽生成完全覆盖创面可选择游离皮片移植，如创面肉芽生长缓慢或跟腱裸露可行皮瓣转移修复。

本组病例患儿创面全部愈合，游离皮或带蒂逆行岛状皮瓣全部成活，质地与色泽较好。皮瓣移植术后10～12 d伤口拆线，无继发性感染。供、受区伤口一期愈合，外观良好。随访约为3～30个月，平均14个月，所植游离皮或带蒂逆行岛状皮瓣质地优良，患肢外形及功能均满意。

儿童轮辐伤的损伤机制为高速旋转的轮辐绞伤所致，受伤机制独特是一种高能量的损伤，足跟软组织缺损常为复合性缺损伤，创面组织挫伤严重、常合并跟腱断裂及跟骨骨折，甚至缺损。儿童足跟软组织缺损伴有骨和肌腱等重要结构暴露的创面，采用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣进行修复被临床同行认同^[8]。腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣由于可以扩大切取，皮瓣供区可位于小腿两侧上段正中，适合用于小腿中下段缺损的修复，更适宜修复足跟的组织缺损。腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣在成人足跟软组织缺损修复中已广泛应用，技术成熟；儿童此皮瓣的解剖生理与成人相差不大，但在皮瓣转点、切取范围等步骤设计时，要据年龄、身高等因素做一定比例的减缩 ^[9]。

皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系，皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤^[10]。进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经干内微血管网，由一条动脉和两条伴行静脉组成，皮神经血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴^{[11, 12, 13]}。腓肠神经、浅静脉及其周围皮肤既接受由近端发出的伴行动脉的血供，也接受远侧穿动脉的营养。故皮瓣的旋转点外踝以上2～3 cm为佳，避免损伤穿支血管。儿童腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣切取时皮瓣的长轴必须与皮神经的行走方向一致，确保血管不受损。同时蒂部保留宽度为2 cm左右，以确保蒂部血流。

封闭负压吸引技术是一种处置各种复杂创面和深部引流的方法，是外科引流技术的革新。VSD最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面，近年来将其应用于各种急慢性复杂创面的治疗或促进移植皮肤的成活方面取得了良好的效果。VSD既能早期关闭伤口，又有利于伤口分泌物的引流，减少了坏死物在局部的堆积，发挥持续清创作用，可降低伤口感染率^[14]。伤口周围组织对机械力学的反应，使伤口边缘血管化明显，强烈刺激组织增生，形成一个血液循环良好的创面，有利于创面肉芽组织快速生长，使创面缩小^[15]。采用VSD覆盖创面，无需换药，有效避免患儿换药过程中的疼痛刺激，缓解了心理应激压力。为择期行植皮或皮瓣转移术提供了条件与有利时机。在VSD材料下可放置一进水创面营养管(通常采用输血器)，定期创面给予山莨菪碱等药物并冲洗创面，可促进肉芽生长。

急诊应用VSD技术具有疗效可靠、安全、简便，经过培训后各级医师均能操作。同时可以减少二期皮瓣修复面积，明显减轻了患儿的创伤早期的痛苦。缺点：封闭负压吸引后延期移植，每天吸出的渗出物中含大量蛋白、液体、电解质等，有发生负氮平衡和酸碱、水电解质紊乱的风险，VSD应用期间应加强患儿全身营养，增强抗病能力。它延迟了创面愈合时间，增加了患儿住院时间与费用。尽管VSD有着与传统换药难以达到的优势，但它只是一个过渡手段，最终还需二期行植皮或皮瓣转移术手术。急诊腓肠神经营养血管皮瓣具有以下优点：避免了患儿二期手术的痛苦与忧虑，缩短了住院时间、降低了费用，有利于功能及早恢复。缺点：急诊皮瓣移植增大了患儿创伤后的应激；皮瓣坏死、感染等并发症发生风险增大。另外，皮瓣移植需要一定的技术，低年资医师很难急诊完成该技术。