急性ST段抬高性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)发病突然、凶险,病死率高。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous cardiac intervention,PPCI)可快速开通闭塞的冠状动脉,已取代溶栓治疗,是 STEMI 患者首选的再灌注治疗方法[1]。迟发性心脏压塞(cardiac tamponade)是STEMI患者PPCI术后少见并发症,起病隐匿,如不能及时发现和处理,则后果严重,甚至可能导致患者死亡[2]。解放军第306医院自2011年8月至2014年3月成功救治STEMI行PPCI术后迟发性心脏压塞患者3例。现总结分析如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料解放军第306医院自2011年8月至2014年3月来收治STEMI行PPCI患者共503例,其中3例发生迟发性心脏压塞,发病率为0.6%。3例患者一般情况见表 1。
病例 | 性别 | 年龄 | 体质量 | BMI | 高血压 | 糖尿病 | 高脂血症 | 吸烟 | 家族史 | OMI |
例1 | 男 | 51 | 85 | 29 | - | - | + | + | - | - |
例2 | 男 | 65 | 70 | 23 | - | - | + | + | - | - |
例3 | 男 | 83 | 70 | 27 | + | + | - | + | - | - |
注:体质量单位为kg;BMI单位为kg/m2 |
3例患者均符合ESC 2012急性心肌梗死诊断标准[2],具备PPCI治疗[3],术前均接受规范的抗栓治疗方案,3例患者介入治疗及围术期抗栓治疗方案详见表 2。
病例 | 靶血管 | 其他血管 | DES | 术前血流 | 术后血流 | 术前抗栓方案 | 术后抗栓方案 | 心包穿刺后抗栓方案 |
1 | LAD 及D1 | LCX90% 狭窄 | 1 | 1 | 3 | 阿司匹林300 mg,波立维600 mg,盐酸替罗非班10 mL负荷量,8 mL/h维持 | 阿司匹林300 mg,波立维150 mg,依诺肝素0.6 mL Q12 h | 阿司匹林200 mg,波立维150 mg,停用依诺肝素 |
2 | LAD | RCA50% | 1 | 0 | 3 | 阿司匹林300 mg,波立维600 mg,盐酸替罗非班13 mL负荷量,14 mL/h维持 | 阿司匹林300 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林)0.6 mL Q12 h | 阿司匹林100 mg,波立维150 mg,停低分子肝素钙,改为低分子肝素钠4250 U/12 h |
3 | LAD 及D2 | LCX80%, RCA80% | 2 | 2 | 3 | 阿司匹林300 mg,波立维600 mg | 阿司匹林100 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林)0.6 mL Q12 h | 阿司匹林100 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林),0.6 mL QD |
3例患者均未使用β受体阻断剂;例2、例3均于术后保护性植入 IABP;例1、例2均无明显诱因,未使用正性肌力药物;例3发病当日因心衰加重应用西地兰0.2 mg及氨茶碱250 mg。
3例患者发生心脏压塞距发病时间分别为18、28及54 h,发生心包填塞距手术结束时间分别为14、25和46 h。例1患者发生心脏压塞的最初表现为与呼吸有关的心前区疼痛,查体可闻及一过性心包摩擦音,随后逐渐出现心率增快、血压降低;其余2例患者首发症状均为不明原因的血压突然降低,随即出现心率增快,见表 3。
病例 | 距发病时间(h) | 距术后时间(h) | 低血压 | 胸痛 | 颈静脉扩张 | 奇脉 | 心动过速 | 呼吸急促和/或严重的呼吸困难 |
1 | 28 | 25 | + | +(首发) | - | + | + | - |
2 | 18 | 14 | +(首发) | - | - | - | + | - |
3 | 54 | 46 | +(首发) | - | - | - | + | + |
急诊床旁超声心动图示心包腔脏壁层分离,腔内不同程度液性暗区,心影外周搏动明显减弱,确诊为PPCI术后迟发性心脏压塞,见表 4。
3例患者均在床旁超声引导下经心尖部心包穿刺,抽出血性不凝液体后,患者心脏压塞症状缓解,血压迅速恢复,心率逐渐减慢,留置双腔引流管,总引流量分别为550 mL、410 mL及430 mL,于2~3 d后拔除引流管。3例患者均未接受输血或自体血回输。同时调整抗栓方案(见表 2)。3例患者心功能恢复良好,复查心脏超声心包积液消退,痊愈出院。
3 讨论
心脏破裂是一种严重而致命的机械性并发症,占 STEMI 死亡原因的20%[4]。在1970至1990年间,AMI 后心脏破裂的发生率在1%~20%之间[5]。PPCI 治疗使 AMI 后心脏破裂的发病率减低至2%~4%[6]。心脏压塞是心脏破裂的一种临床表现。研究表明心脏破裂患者发生在首次心肌梗死者占83.3%~87%,而陈旧性心肌梗死患者,由于梗死区纤维组织形成很少发生。心脏破裂最易发生在前壁[7]。心脏破裂多发生于急性心肌梗死后24 h内,55.6%的心脏破裂患者发生在急性心肌梗死的前72 h内,分析原因可能与大量粒细胞浸润和凝固性坏死尚未形成有关[8]。本文3例心脏压塞患者均为首次急性前壁心肌梗死,造影证实均为前降支病变,心脏压塞均发生在梗死后18~54 h之内。
报道证实,再灌注治疗可减少心脏破裂的发生,尤其是后期心脏破裂的发生。本文3例患者在发生心脏压塞后均再次反复阅读手术光盘,排除了手术操作因素。病理解剖显示破裂部位镜检示心肌细胞变性坏死,核消失,片状心肌纤维呈嗜酸性变性,伴出血,间质水肿伴大量中性白细胞浸润,亦有多发性灶状出血[9]考虑很可能是由于梗死灶心肌软化,再灌注后出现心肌出血和胶原基质溶解导致其渗血而发生心脏压塞。另外,抗凝和抗血小板药物的使用也可能加重心肌渗血[10]。
依据心脏压塞发生的时间,可分为早发性心脏压塞和迟发性心脏压塞,早发性心脏压塞多发生于介入手术过程中,与手术操作有直接因果关系,容易发现并及时处理。而迟发性心脏压塞常发生于术后数小时,甚至24 h 后[10]。此类患者早期临床表现可能仅有血压降低和/或心率增快,而心脏压塞的典型表现,如颈静脉充盈、奇脉、心包摩擦音等并不明显,加之STEMI本身的病情变化,临床容易误诊。本文3例患者中,2例以血压突然降低为首发症状,1例表现为与呼吸有关的胸痛,并可闻及心包摩擦音,仅1例出现奇脉,3例患者均无颈静脉怒张。因此,对于STEMI患者PPCI术后出现的临床症状如胸痛、血压降低、心率增快或减慢等表现,一定要全面分析,仔细观察病情变化,以防漏诊或误诊。
急诊床旁超声心动图检查对心脏压塞的诊断最具有价值,同时还可指导临床治疗,为首选的辅诊方法[10]。临床一旦怀疑心脏压塞的可能,一定要及时行床旁心脏超声检查以明确诊断。本文3例患者在怀疑心脏压塞后,均及时行床旁心脏超声检查并证实有心包积液。本文3例患者床旁心脏超声均提示心尖部积液量最多,故均选择心尖部心包穿刺。在穿刺后放置导管,持续闭式引流,随时行床旁超声检查观察心包积液变化,待引流液不能继续引出时才可考虑拔管。
此类患者在心包穿刺引流的同时,还要及时调整抗栓治疗方案。本文3例患者,1例停用低分子肝素,2例因同时植入IABP而减少了低分子肝素的用量。因3例患者已接受了药物洗脱支架治疗,故阿司匹林和波立维均减少应用剂量。
总之,STEMI患者行PPCI术后迟发的心脏压塞,病情变化快,后果严重。对于此类患者须进行严密而细致的监测观察,对于心脏压塞的诊断和救治,要高度重视,及时诊断并采取积极正确的抢救治疗措施是处理心脏压塞的关键,可避免不必要死亡。预防措施包括:控制血压;卧床,避免活动及用力;加强镇静、止痛,避免精神波动;加强护理,大小便时尤应高度警惕,避免剧烈咳嗽、呕吐;正性肌力药可增加心脏破裂的危险[11];β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂对降低心脏破裂有利[12]。本文3例患者术后均因术后心功能不全未使用β-受体阻滞剂,例3在发病当日因心衰加重应用了正性肌力药物。今后按照指南[13],STEMI发病24 h内,需口服β受体阻滞剂,除非有以下禁忌:心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌。本文3例患者均因诊断救治及时准确,而康复出院,无后遗症,病情稳定后均及时加用了β-受体阻滞剂及血管转换酶抑制剂。
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