中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (2): 196-199
经皮直接冠状动脉介入治疗急性ST段抬高性心肌梗死术后迟发性心脏压塞
刘莉, 刘利峰, 彭佑华, 刘瑛琪, 赵京涛, 刘彦敏, 周莉, 夏会会, 高铁山, 王守力    
100101 北京,解放军第306医院心内科
摘要目的 总结直接经皮冠状动脉介入治疗术(PPCI)治疗急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)后迟发性心脏压塞的临床特点、早期诊断、早期处理和救治结果。 方法 分析解放军第306医院自2011年8月至2014年3月共503例STEMI行PPCI后并发迟发性心脏压塞3例(0.6%)的临床表现及诊疗经过。 结果 3例迟发性心脏压塞发生在STEMI后18~54 h内,PPCI术后14~46 h。梗死部位均为前壁,靶血管均为前降支。其中2例首发症状为血压突然降低,1例表现为与呼吸有关的胸痛,并可闻及心包摩擦音。3例均在床旁超声引导下经心包穿刺引流,并保留引流管2~3 d,均痊愈出院。 结论 PPCI治疗STEMI后迟发性心脏压塞最易发生在术后3 d内,故需强化早期识别此类患者的临床表现,而急诊床旁心脏超声检查是快速诊断的关键,及时行心包穿刺引流,可改善预后。
关键词急性ST段抬高性心肌梗死     直接经皮冠状动脉介入治疗     心脏破裂     心脏压塞     迟发性    
Delayed occurrence of cardiac tamponade following percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction
Liu Li, Liu Lifeng, Peng Youhua, Liu Yingqi, Zhao Jingtao, Liu Yanmin, Zhou Li, Xia Huihui, Gao Tieshan, Wang Shouli    
Department of Cardialogy, 306 Hospital of Chinese PLA, Beijing 100101, China
Abstract: Objective To analysis the clinical characteristics, early diagnosis, management and outcome of patients with ST-segment elevation coronary infarction (STEMI) complicated by delayed cardiac tamponade after primary percutaneous cardiac intervention (PPCI). Methods A cohort of consecutive 503 STEMI patients after PCI admitted between August 2011 and March 2014 were analyzed, and the diagnosis of cardiac tamponade was confirmed in 3 patients (0.6%). Results Three cases of cardiac tamponade were found in the period of 18-54 h after STEMI and in the period of 14-46 h after PPCI. All of the cases were of anterior wall AMI resulted from left anterior descending (LAD) stenosis. The initial symptom of two cases was sudden fall of blood pressure, while the other one was chest pain experienced during breathing and audible pericardium friction sound. All of the three cases received pericardiocentesis and drainage under sonographic guidance with retention of drainage for 2-3 days, and all were healed after aforesaid treatments. Conclusions Cardiac tamponade usually occurs in 72 h after STEMI, and constant vigilance to the complication of PCI by strengthening the awareness of diagnosis, identifying the early clinical characteristics and rapid examinations with bedside sonography was the key in prompt diagnosis of cardiac tamponade. Timely pericardiocentesis and drainage could improve outcome.
Key words: ST-Segment elevation myocardial infarction     Primary percutaneous cardiac intervention     Cardiac rupture     Cardiac tamponade     Delayed    


急性ST段抬高性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)发病突然、凶险,病死率高。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous cardiac intervention,PPCI)可快速开通闭塞的冠状动脉,已取代溶栓治疗,是 STEMI 患者首选的再灌注治疗方法[1]。迟发性心脏压塞(cardiac tamponade)是STEMI患者PPCI术后少见并发症,起病隐匿,如不能及时发现和处理,则后果严重,甚至可能导致患者死亡[2]。解放军第306医院自2011年8月至2014年3月成功救治STEMI行PPCI术后迟发性心脏压塞患者3例。现总结分析如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

解放军第306医院自2011年8月至2014年3月来收治STEMI行PPCI患者共503例,其中3例发生迟发性心脏压塞,发病率为0.6%。3例患者一般情况见表 1

表 1 一般情况 Table 1 General condition
病例性别年龄体质量BMI高血压糖尿病高脂血症吸烟家族史OMI
例1518529--++--
例2657023--++--
例3837027++-+--
 注:体质量单位为kg;BMI单位为kg/m2
1.2 介入治疗经过

3例患者均符合ESC 2012急性心肌梗死诊断标准[2],具备PPCI治疗[3],术前均接受规范的抗栓治疗方案,3例患者介入治疗及围术期抗栓治疗方案详见表 2

表 2 介入治疗及围术期抗栓方案 Table 2 Interventional treatment and perioperative antithrombotic solutions
病例靶血管其他血管DES术前血流术后血流术前抗栓方案术后抗栓方案心包穿刺后抗栓方案
1LAD
及D1
LCX90%
狭窄
113阿司匹林300 mg,波立维600 mg,盐酸替罗非班10 mL负荷量,8 mL/h维持阿司匹林300 mg,波立维150 mg,依诺肝素0.6 mL Q12 h阿司匹林200 mg,波立维150 mg,停用依诺肝素
2LADRCA50%103阿司匹林300 mg,波立维600 mg,盐酸替罗非班13 mL负荷量,14 mL/h维持阿司匹林300 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林)0.6 mL Q12 h阿司匹林100 mg,波立维150 mg,停低分子肝素钙,改为低分子肝素钠4250 U/12 h
3LAD
及D2
LCX80%,
RCA80%
223阿司匹林300 mg,波立维600 mg阿司匹林100 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林)0.6 mL Q12 h阿司匹林100 mg,波立维150 mg,低分子肝素钙(速碧林),0.6 mL QD
1.3 心脏压塞的发生及临床表现

3例患者均未使用β受体阻断剂;例2、例3均于术后保护性植入 IABP;例1、例2均无明显诱因,未使用正性肌力药物;例3发病当日因心衰加重应用西地兰0.2 mg及氨茶碱250 mg。

3例患者发生心脏压塞距发病时间分别为18、28及54 h,发生心包填塞距手术结束时间分别为14、25和46 h。例1患者发生心脏压塞的最初表现为与呼吸有关的心前区疼痛,查体可闻及一过性心包摩擦音,随后逐渐出现心率增快、血压降低;其余2例患者首发症状均为不明原因的血压突然降低,随即出现心率增快,见表 3

表 3 迟发心脏压塞的发生及临床表现 Table 3 Clinical manifestations of the delayed cardiac tamponade
病例距发病时间(h)距术后时间(h)低血压胸痛颈静脉扩张奇脉心动过速呼吸急促和/或严重的呼吸困难
12825++(首发)-++-
21814+(首发)---+-
35446+(首发)---++
1.4 辅助检查结果

急诊床旁超声心动图示心包腔脏壁层分离,腔内不同程度液性暗区,心影外周搏动明显减弱,确诊为PPCI术后迟发性心脏压塞,见表 4

表 4 心脏超声检查结果 Table 4 Cardiac ultrasound examination results
病例前心包收缩期/舒张期心尖部收缩期/舒张期
116 mm/14 mm20 mm/16 mm
2未见积液14 mm/7 mm
3期16 mm/12 mm19 mm/12 mm
2 PPCI术后迟发性心脏压塞的治疗

3例患者均在床旁超声引导下经心尖部心包穿刺,抽出血性不凝液体后,患者心脏压塞症状缓解,血压迅速恢复,心率逐渐减慢,留置双腔引流管,总引流量分别为550 mL、410 mL及430 mL,于2~3 d后拔除引流管。3例患者均未接受输血或自体血回输。同时调整抗栓方案(见表 2)。3例患者心功能恢复良好,复查心脏超声心包积液消退,痊愈出院。

3 讨论

心脏破裂是一种严重而致命的机械性并发症,占 STEMI 死亡原因的20%[4]。在1970至1990年间,AMI 后心脏破裂的发生率在1%~20%之间[5]。PPCI 治疗使 AMI 后心脏破裂的发病率减低至2%~4%[6]。心脏压塞是心脏破裂的一种临床表现。研究表明心脏破裂患者发生在首次心肌梗死者占83.3%~87%,而陈旧性心肌梗死患者,由于梗死区纤维组织形成很少发生。心脏破裂最易发生在前壁[7]。心脏破裂多发生于急性心肌梗死后24 h内,55.6%的心脏破裂患者发生在急性心肌梗死的前72 h内,分析原因可能与大量粒细胞浸润和凝固性坏死尚未形成有关[8]。本文3例心脏压塞患者均为首次急性前壁心肌梗死,造影证实均为前降支病变,心脏压塞均发生在梗死后18~54 h之内。

报道证实,再灌注治疗可减少心脏破裂的发生,尤其是后期心脏破裂的发生。本文3例患者在发生心脏压塞后均再次反复阅读手术光盘,排除了手术操作因素。病理解剖显示破裂部位镜检示心肌细胞变性坏死,核消失,片状心肌纤维呈嗜酸性变性,伴出血,间质水肿伴大量中性白细胞浸润,亦有多发性灶状出血[9]考虑很可能是由于梗死灶心肌软化,再灌注后出现心肌出血和胶原基质溶解导致其渗血而发生心脏压塞。另外,抗凝和抗血小板药物的使用也可能加重心肌渗血[10]

依据心脏压塞发生的时间,可分为早发性心脏压塞和迟发性心脏压塞,早发性心脏压塞多发生于介入手术过程中,与手术操作有直接因果关系,容易发现并及时处理。而迟发性心脏压塞常发生于术后数小时,甚至24 h 后[10]。此类患者早期临床表现可能仅有血压降低和/或心率增快,而心脏压塞的典型表现,如颈静脉充盈、奇脉、心包摩擦音等并不明显,加之STEMI本身的病情变化,临床容易误诊。本文3例患者中,2例以血压突然降低为首发症状,1例表现为与呼吸有关的胸痛,并可闻及心包摩擦音,仅1例出现奇脉,3例患者均无颈静脉怒张。因此,对于STEMI患者PPCI术后出现的临床症状如胸痛、血压降低、心率增快或减慢等表现,一定要全面分析,仔细观察病情变化,以防漏诊或误诊。

急诊床旁超声心动图检查对心脏压塞的诊断最具有价值,同时还可指导临床治疗,为首选的辅诊方法[10]。临床一旦怀疑心脏压塞的可能,一定要及时行床旁心脏超声检查以明确诊断。本文3例患者在怀疑心脏压塞后,均及时行床旁心脏超声检查并证实有心包积液。本文3例患者床旁心脏超声均提示心尖部积液量最多,故均选择心尖部心包穿刺。在穿刺后放置导管,持续闭式引流,随时行床旁超声检查观察心包积液变化,待引流液不能继续引出时才可考虑拔管。

此类患者在心包穿刺引流的同时,还要及时调整抗栓治疗方案。本文3例患者,1例停用低分子肝素,2例因同时植入IABP而减少了低分子肝素的用量。因3例患者已接受了药物洗脱支架治疗,故阿司匹林和波立维均减少应用剂量。

总之,STEMI患者行PPCI术后迟发的心脏压塞,病情变化快,后果严重。对于此类患者须进行严密而细致的监测观察,对于心脏压塞的诊断和救治,要高度重视,及时诊断并采取积极正确的抢救治疗措施是处理心脏压塞的关键,可避免不必要死亡。预防措施包括:控制血压;卧床,避免活动及用力;加强镇静、止痛,避免精神波动;加强护理,大小便时尤应高度警惕,避免剧烈咳嗽、呕吐;正性肌力药可增加心脏破裂的危险[11];β-受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂对降低心脏破裂有利[12]。本文3例患者术后均因术后心功能不全未使用β-受体阻滞剂,例3在发病当日因心衰加重应用了正性肌力药物。今后按照指南[13],STEMI发病24 h内,需口服β受体阻滞剂,除非有以下禁忌:心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌。本文3例患者均因诊断救治及时准确,而康复出院,无后遗症,病情稳定后均及时加用了β-受体阻滞剂及血管转换酶抑制剂。

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