百草枯又名克芜踪、对草快，是一种在我国被广泛应用的除草剂。急诊诊疗过程中经常可以见到自服或误服的中毒患者，目前常用治疗方法包括激素冲击疗法、血液灌流等，但是往往并不能提高患者的生存率^{[1, 2]}，绝大多数患者最终因进行性的肺纤维化以及多脏器衰竭^[3]而死亡。临床上对百草枯预后的预测因子做了许多研究，尤其是关于百草枯中毒患者中毒后肝肾功能指标与其预后的相关性，一直是研究的热点。与血浆百草枯浓度检测相比实验室数据在紧急情况下显得更快捷、经济和实用，实验室参数可以帮助临床医生在百草枯中毒的过程中预测发展。近年来相关研究证实强离子隙水平(strong ion gap，SIG)与多种疾病的病情发展、脏器损害等密切相关，成为一个新兴的预测因子^[4]。本研究旨在比较百草枯中毒患者早期SIG水平与肝肾功能指标对百草枯中毒患者预后的相关性。

对2006年到2013年入南京军区南京总医院急诊科的共148例口服百草枯中毒患者进行回顾性分析。入院后，对患者进行了包括性别、年龄、口服百草枯量、既往病史等的一些详细统计。其中男性62例，女性86例，年龄(32.65±12.68)岁，生存组42例，死亡组106例，两组间比较性别、年龄均差异无统计学意义(P＞0.05)。

经口服20%百草枯溶液中毒的患者，并于24 h内入院，排除合并其他药物中毒、资料不完整、经呼吸道或皮肤接触中毒的以及既往有肝肾功能不全的患者。

对所有入南京军区南京总医院院急诊科确诊口服百草枯中毒的患者，口服中毒4 h以后24 h内收集其外周静脉血和动脉血，立即送至南京军区南京总医院急诊检验室进行肝肾功能检验和动脉血气分析。根据患者预后分为生存组和死亡组，每个肝肾功能指标根据参考值被分为正常组和异常组，比较各指标对死亡的风险估计，并建立ROC曲线，分析各因子对百草枯中毒后死亡风险的预测。 SIG值用公式计算^[5]：PO^-₄(mg/dL)＝P(mmol/L)/0.323；SIG=AG+K-ALB(1.2×pH-6)-PO₄^-×(0.097×pH-0.13)，其中PO^-₄表示磷酸盐，P表示磷，AG表示阴离子隙(AG)。

采用SPASS 19.0统计软件，计量资料以均数标准差(x ±s)表示，两两比较用t或t’检验，分类变量采用χ²检验，通过分析OR值并建立ROC曲线评价检测指标对死亡的预测意义，以P﹤0.05为差异具有统计学意义。

生存组和死亡组的SIG、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase，ALT)、谷草转氨酶(glutamic oxalacetic transaminase，AST)、肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)比较差异均有统计学意义(P＜0.05),见表 1；既往糖尿病史和口服中毒后洗胃、导泻、CRRT治疗的时机两组患者比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

结果显示SIG值的≥2患者死亡风险明显高于≤2的患者，随SIG值的增高，死亡风险也逐渐上升。异常的ALT(χ²=10.257，P=0.001)、AST(χ²=9.109，P=0.003)、Cr(χ²=10.257，P=0.021)、BUN(χ²=10.257，P＜0.01)较正常的指标有更高的死亡风险，SIG较ALT、AST、Cr、BUN对致死率具有更高意义的优势比(odds ratio，OR)值(见表 2)。

百草枯SIG、ALT、AST预测死亡的ROC曲线下面积及标准误分别为(0.822±0.05；0.708±0.06；0.724±0.063)三者与曲线下面积0.5比较差异具有统计学意义(P＜0.05),Cr、BUN预测死亡的ROC曲线下面积及标准误分别为(0.603±0.07；0.625±0.608)与曲线下面积0.5比较差异无统计学意义(P＞0.05)(见图 1)。

图 1 各指标预测百草枯中毒患者死亡的ROC曲线 Fig. 1 ROC curve of the variables o to predict the death of patients with paraquat poisioning

图选项

3 讨论

百草枯由于其固有的毒性以及临床上缺乏有效的治疗手段，因此其致死率极高，可以达到50%～80%甚至更高^[6]。对患者病情和预后的准确判断有利于指导临床治疗，因此与百草枯中毒预后相关的预测因子也成为一直以来研究的热点和难点。血浆百草枯浓度，为判断患者预后提供了较好的指标，但是由于技术操作难度高、费用昂贵等缺点尚不能普及，大量研究表明一些早期的实验室检查指标如乳酸^{[7, 8]}、Cr^{[9, 10]}、胰酶^[11]等成为了对死亡预后一些方便、经济的预测因子。百草枯中毒最主要的靶器官除了肺之外，其次最主要的是在肾和肝脏^[12]。大量研究表明肝肾功能指标不仅表明了百草枯中毒后肝肾功能损害的程度或进展，而且也与百草枯的预后有较好的相关性^[13]。SIG为监测机体内环境状态的一个新兴的指标，与多种疾病的远期预后密切相关，然而其与百草枯中毒患者预后的相关性尚未见报道，本文旨在比较研究早期强离子隙水平与肝肾功能指标对百草枯中毒患者的 预后情况，以期为百草枯中毒患者寻找更准确的预测因子。

本研究结果发现，SIG、ALT、AST、Cr、BUN都与百草枯的致死率密切相关，其中异常的实验室参数有可能成为百草枯致死率高的一种重要预测因子。早期SIG值越高其致死率也就越高，通过比较致死率OR值，当SIG值超过2时，与异常的ALT、AST、Cr、BUN相比，其死亡风险更高，肝功能的指标(ALT、AST)较肾功能(Cr、BUN)有较高的致死率OR值。通过建立ROC曲线研究发现，SIG值较肝肾功能指标更能有效地预测患者死亡风险，而SIG值对预后具有较高的特异性和灵敏度，其中ALT、AST对患者的预后具有中等诊断价值(曲线下面积为0.7～0.9，P＜0.05)，但是肾功能对预后无明显意义的诊断价值(曲线下面积0.6～0.7，P＞0.05)，此结果与国内外一些研究稍有不同，其原因可能由于大多数研究多倾向于实验室各检查指标的动态变化^[10]，而不是本实验24 h内早期的变化。百草枯的早期SIG水平以及肝肾功能指标水平，在临床上可通过实验室检查获得，较血药浓度检测更经济、快捷，如果能够合理的更全面的评估这些预测因子，那么对患者死亡风险的预测就会更准确。百草枯中毒患者可并发多脏器和多系统衰竭的表现^[14]，机体进而产生内环境紊乱，包括呼吸性酸碱失衡、白蛋白降低等，SIG亦称为未测阴离子，是在测定血气、血pH、电解质等结果的基础上应用Stewart-Figge方法学的方程式计算得到的，不像AG和SIG，不受呼吸性酸中毒、碱中毒和药物等的影响，结果比较稳定，与病情一致，在酸碱平衡失调监测中更具实用性^[15]。因此SIG能够准确预测百草枯中毒患者的病情严重程度，对其诊断治疗均有重要作用。

综上所述，百草枯中毒患者的早期强离子隙水平较ALT、AST、Cr、BUN水平的升高对百草枯中毒患者的死亡风险预测更准确，值得在临床上进一步应用和探讨。