急诊内科留院观察治疗的患者常伴有各种基础疾病，严重影响患者预后，延长在院时间，增加医疗负担。如何评估这些基础疾病对内科留院观察治疗患者的观察时间甚至预后都非常重要。查尔森合并症指数(Charlson’ s weighted index of comorbidities,WIC)评分系统是基于19种基础疾病的评分系统^[1]，已经有研究证明其可以判断危重症患者以及脓毒症患者的预后^[2]。本研究旨在探讨利用WIC评分系统评价基础疾病对急诊内科患者留院观察时间的影响。

回顾性分析首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科2013年1月1日至2013年6月30日观察室内科留院观察患者2836例(同一患者因相同系统疾病重复留观治疗时，再就诊间隔≥3 d按新病例入选，＜3 d按同一病例入选)，进行临床资料的整理和记录。其中，因呼吸系统疾病留观者1176例(41.5%)，心脑血管系统疾病709例(25.0%)，消化系统疾病423例(14.9%)，肾脏和内分泌系统疾病251例(8.8%)，理化等因素致病和其他疾病者277例(9.8%)。1908例留观时间≥72 h，作为A组(含转住院患者，住院患者随访至急诊就诊72 h，不含死亡者与家属放弃治疗者)，928例＜72 h作为B组(均病情好转，不含死亡者与家属放弃治疗者)。

2836例临床资料记录均有效。2836例急诊内科留观患者中76例为再次就诊重复入选病例，占总入选人数的2.68%，男性1678例(59.2%)，女性1158例(40.8%)。所有入选病例记录患者年龄，性别，留观疾病诊断，基础疾病(按照WIC 评分系统中基础疾病项目进行登记，见表 1)，是否居住老年公寓，留观24 h内WIC评分^[1]，急性生理与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分^[3]，并且记录患者留观转归情况和留院观察时间。用Logistic回归方法分析影响患者留院观察的因素，并且绘制受试者工作特征曲线(ROC)，评价WIC评分对患者留院观察时间≥72 h的判断。

以SPSS 18.0统计软件包进行分析。对所有计量资料描述采用均数±标准差(x±s)表示，两组间WIC和APACHEⅡ评分比较采用两独立样本t检验；对所有计数资料比较采用χ²检验；对72 h留院观察时间预测绘制ROC曲线，比较WIC和APACHEⅡ评分的判断价值。单因素分析性别、年龄、WIC评分、APACHEⅡ评分、是否居住老年公寓对留观时间的影响，若P＜0.1则纳入Logistic回归方程分析其对留观时间的影响。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患者除性别差异无统计学意义外，A组与B组比较，年龄、WIC评分、APACHEⅡ评分以及居住老年公寓人数均较高(P＜0.05)，见表 2。

单因素分析A组与B组比较有统计学意义的变量包括年龄、WIC评分、APACHEⅡ评分、是否居住老年公寓，将其作为自变量，将留观时间≥72 h作为因变量进行单因素与多因素的Logistic回归分析。结果提示，年龄、WIC评分、APACHEⅡ评分和是否居住老年公寓是留观时间≥72 h的独立相关因素(P＜0.05，表 3)。

利用ROC曲线进行预后分析，评价单独使用WIC评分、APACHEⅡ评分以及将二者联合评估对患者留观时间的预测概率(图 1)。WIC评分ROC曲线下面积0.701；APACHEⅡ评分ROC曲线下面积0.788，二者联合曲线下面积为0.853。

图 1 WIC评分、APACHEⅡ评分以及将二者联合对留观大于72 h预测ROC曲线分析 Fig. 1 ROC curve analysis,evaluation of the prognostic value of the WIC score,APACHEⅡscore,and their combination

图选项

本研究结果提示，急诊内科患者留院观察时间的长短明显受基础疾病的影响，表现为留观时间≥72 h的患者WIC评分分值更高，而且多因素Logistic回归分析也提示WIC评分是留观时间的独立影响因素。研究结果提示，WIC评分联合APACHEⅡ评分更有助于预测≥72 h留观时间的可能性。

本研究选择72 h作为时间节点的依据一是急诊就诊患者一般在院留观72 h急诊特殊相关检查即可完成，可对患者进行全面系统二次评估，如果病情稳定则让患者离院，否则住院；二是医保患者在院72 h后可办理留观住院，这是影响患者72 h转归的一个重要因素。

早期判断急诊留观患者的病情和留观时间，尽早地为留观患者提供良好的留观治疗环境以及病情预测，一方面可以制定规范并延续性的急诊治疗方案^{[4, 5]}，也可以向患者家属及早进行病情预测告知。已经有研究结果提示，既往病史中有多种基础疾病的ICU患者往往住院时间延长，预后差^{[6, 7]}。即使是因单一病因如肺炎就诊患者，如果既往有基础疾病的存在，均具有不良预后及转归，而且WIC评分系统具有较好的预测功能^{[8, 9]}。大量研究已经证明，APACHEⅡ评分可以较好地评价脓毒症患者的预后和治疗所需的住院时间，它是危重症患者预后的独立危险因素^[3]。但是，到目前为止，尚没有研究将如此有效的评分系统应用于预测评估留观患者的留观时间。本研究结果提示，APACHEⅡ评分系统可以有效地进行急诊内科留院观察时间≥72 h患者的预测，但是这个评分方法需要将患者进院第一个24 h内的临床资料和实验室检查数据结合起来，并通过计算得出，而且可能会需要暂时不需要的实验室检查数据，在一些基层医院或者急诊检查条件或方法有限的医院应用起来具有局限性。Charlson等发明的WIC评分可以单独利用患者的病历资料计算得到，是将患者的既往基础疾病进行了量化。本研究利用该量化评分系统来预测，具有一定的临床意义，虽然ROC曲线下面积小于APACHEⅡ评分曲线下面积，但是其计算简便易得，具有广泛的应用价值。

本研究的多因素Logistic回归分析结果提示，WIC评分的OR值大于APACHEⅡ评分的OR值，可能是因为后者包含了对患者既往器官功能不全的评估，而且又结合了急性生理学变化的一些实验室指标。需要明确的是WIC评分在评估危重症患者预后能力方面较APACHEⅡ评分的能力低 ^{[10, 11]}，但是具有简单、快速、易用的优点，而且通过联合APACHEⅡ评分则可以明显提高预测的准确率^[8]，这与本研究结果一致。

另外，在实际工作中笔者发现，虽然入选患者居住老年公寓的比例远低于国外，但是就诊前是否居住在老年公寓是患者留观天数延长的一个重要影响因素。所以本研究将居住老年公寓作为影响因素纳入Logistic回归分析，这是以前相关研究中没有的^{[12, 13]}。

本研究有一些不足之处。首先，只是单中心的回顾性研究，虽然病例数很大，但是病例数中WIC评分大于4分的患者相对较少；其次，在病例收集上可能存在患者重复纳入的情况(如老年患者因肺部感染两次以上留观)。所以，需要有进一步的前瞻性临床试验来验证本结果，同时可以随访患者半年或者一年生存率进行生存预后的相关研究。

总之，WIC评分可以较好的评估和预测急诊内科留观患者基础疾病对72 h以上留观时间的影响，如果联合APACHEⅡ评分则可以明显提高预测的准确率，具有更有效的预测意义。