心脏骤停(CA)是一个全球性的公共卫生问题。据统计，我国每年死于CA的患者高达54.4万^[1]。近年来，心肺复苏(CPR)指南的不断更新，已明显提高CA的复苏成功率，然而并未改善患者的出院存活率^{[2, 3]}。有调查显示，复苏后的死因中有23%归因于心血管功能障碍^[4]。

近年来，经肢体实施的远隔缺血后处理(RIpostC)受到越来越多的关注。经肢体实施的RIpostC介导的心脏保护作用，已经在多种心肌缺血-再灌注损伤动物模型如猪^[5]、兔^[6]、大鼠^[7]等中得到证实。CA/CPR作为缺血-再灌注损伤的特殊形式，表现为全身性的缺血-再灌注损伤，亦可能从RIpostC中获益。此外，亚低温治疗对复苏后神经及心血管系统有明确的保护作用，已为美国心脏病协会心肺复苏指南所推荐^[8]。
因此，在本研究中笔者将塑造心肺复苏的猪模型，评价远隔缺血后处理、远隔缺血后处理联合亚低温治疗对猪心肺复苏后心功能的影响。

国产健康白猪21头，雄性，体质量35～40 kg，上海甲干生物科技有限公司提供，动物合格证号SCXK(沪)2010-0028。实验前动物禁食12 h，不禁水。氯胺酮20 mg/kg肌注诱导麻醉，戊巴比妥钠首剂30 mg/kg静脉全麻，实验中间断予戊巴比妥钠8 mg/kg维持麻醉状态。麻醉后行气管插管，呼吸机辅助通气，频率15次/min，潮气量15 mL/kg，氧浓度21%。经右股动脉置管至腹主动脉监测动脉血压及体温，经右股静脉置管至右房监测右房压，经右锁骨下静脉置管放置诱颤电极至右心室。所有动静脉导管预充2.5 U/mL肝素盐水，并通过压力转换器(美国EDWARDS)连接心电监护仪(深圳Mindray BeneView T6型)。采集基线状态数据，包括体温、血流动力学、动脉血气及乳酸、肌钙蛋白I(cTNI)、B型钠尿肽前体(NT-proBNP)等。

1.2 实验分组

所有动物在复苏前随机(随机数字法)分入3组：对照组(Control)、远隔缺血后处理组(RIpostC)、远隔缺血后处理联合亚低温组(RIpostC +Cooling)。每组7头。RIpostC组和RIpostC +Cooling组在CPR开始的同时，立即用输液皮条捆绑右下肢实现远隔肢体缺血，以缺血5 min与再灌注5 min为1循环，循环4次。RIpostC +Cooling组在复苏后5 min开始用控温毯(Hirtz HICO-VARIO THERM550型)诱导低温并维持至32～34 ℃4 h，4 h后去除控温毯自然复温。其余两组在实验中用控温毯保持体温在(37.5±0.5)℃。

经右心室电极放电诱导室颤 10 min，然后开始CPR。CPR包括人工胸外按压(深度5 cm、频率100 次/min)和人工球囊辅助通气(氧浓度100%)，按压与呼吸之比为30∶ 2。在CPR 2.5min，静脉予以肾上腺素20 μg/kg，之后每间隔3 min重复一次。在CPR 5 min，予以150 J的双向波电除颤1次。若血压恢复，平均动脉压≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)维持5 min以上，考虑自主循环恢复(ROSC)。若ROSC未恢复，立即再进行2 min的CPR，然后电除颤1次。该流程最多重复5次，如果实验动物仍未达到ROSC，则认为复苏失败，动物死亡。

所有动物在复苏后进行机械通气并连续观察4 h，记录每组动物的复苏情况。整个实验过程全程监测平均动脉压、心率、右房压、心电以及体温。每30 min用PICCO(德国PULSION)监测复苏后全心射血分数(GEF)、每搏输出量(SV)等心功能参数。复苏后2、4、24 h采血离心，ELISA法检测cTNI、NT-proBNP(试剂盒由上海美轩生物科技有限公司提供)。复苏4 h后去除动物机械通气及动静脉置管，用控温毯肛表继续监测体温2 h。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析及SNK-q检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

3组动物复苏前体质量、血气分析、体温、血流动力学参数(包括心率、平均动脉压)以及除颤次数和复苏时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。

Control组和RIpostC组在复苏后体温保持在(37.5±0.5)℃。RIpostC +Cooling组在复苏后105 min到达(34.0±0.4)℃，之后维持在32～34℃，最低体温为(32.7±0.3)℃(见图 1)，自然复温2 h后体温上升至(37.2±0.2)℃。

BL：基础状态；VF：心室颤动；PC：胸外按压；DF：除颤。与Control组比较，aP<0.05；与 RIpostC组比较，bP<0.05 图 1 各组体温变化(℃)

图选项

与Control组相比，RIpostC 组和RIpostC +Cooling组在复苏后SV均有明显改善(P<0.05)。其中复苏3 h后，RIpostC +Cooling组较RIpostC 组更有明显好转(P<0.05)。见图 2。

BL：基础状态；VF：心室颤动；PC：胸外按压；DF：除颤。与Control组比较，aP<0.05；与 RIpostC组比较，bP<0.05 图 2 各组每搏输出量

图选项

与Control组相比，RIpostC 组和RIpostC +Cooling组在复苏后GEF均有明显改善(P<0.05)。其中复苏3.5 h后，RIpostC +Cooling组较RIpostC 组更有明显好转(P<0.05)。见图 3。

BL：基础状态；VF：心室颤动；PC：胸外按压；DF：除颤。与Control组比较，aP<0.05；与 RIpostC组比较，bP<0.05 图 3 各组全心射血分数

图选项

与Control组相比，RIpostC 组和RIpostC +Cooling组在复苏后4 h及24 hcTNI均有明显好转(P<0.05)。其中复苏后24 h，RIpostC +Cooling组较RIpostC 组更低(P<0.05)。见表 2。

与Control组相比，RIpostC 组和RIpostC +Cooling组在复苏后2 h、4 h及24 h NT-proBNP均有明显好转(P<0.05)。其中复苏后24 h，RIpostC +Cooling组较RIpostC 组更低(P<0.05)。见表 3。

通过本实验发现与Control组相比，RIpostC 组和RIpostC +Cooling组明显改善复苏后SV、GEF、cTNI与NT-proBNP，这说明远隔缺血后处理对心肺复苏后心功能有明显的保护作用。在复苏3 h后，即亚低温治疗到达目标温度约1 h后，RIpostC +Cooling组能获得比RIpostC 组更好的SV、GEF数据，这说明远隔缺血后处理联合亚低温能获得更佳的心脏保护作用，这在复苏后24 h的cTNI和NT-proBNP也得到体现。

缺血预处理被认为是迄今发现的最强大的心肌内源性抗缺血-再灌注损伤机制，已被广泛地应用在各种临床缺血事件的研究中。2000年Tang等^[9]发现缺血预处理通过ATP敏感性钾通道的激活，明显改善复苏后大鼠的心功能及存活。然而，由于心脏骤停事件的不可预知性，缺血预处理在CPR领域的应用受到了限制。2003年，Zhao等^[10]发现在缺血事件发生后给予缺血心肌短暂的缺血-再灌注处理同样能减轻心肌损伤，提出缺血后适应的概念。2005年，Kerendi等^[11]发现通过对远隔器官如肾动脉进行缺血-再灌注处理，也能明显减轻心肌缺血-再灌注损伤，这种现象被称为远隔缺血后处理(RIpostC)。由于RIpostC能在疾病发生后实施，并能在一个容易评估并对缺血相对耐受的器官上进行，使得其临床应用可行性大大增加。

近年来，经肢体实施的RIpostC因其具有缺血耐受能力强、观察方便、实施简便易行等优点，受到越来越多的关注。其介导的心脏保护作用，已经在多种缺血-再灌注损伤动物模型 ^{[5, 6, 7]}中得到证实。目前发现的主要机理包括：(1)减轻活性氧的损伤，加强心肌抗氧化作用^[12]；(2)激活心肌δ受体^[13]；(3)通过上调Bcl-2的表达和抑制促凋亡基因caspase-3的活化，减少心肌细胞的坏死和凋亡^[14]；(4)激活磷脂酰肌醇3激酶/丝苏氨酸蛋白激酶信号转导通路 ^[15]；(5)改善纤溶/抗纤溶系统功能，抑制血栓形成^[16]；(6)增加血红素加氧酶的表达^[17]。在本次研究中，笔者首次发现经肢体实施的RIpostC对心肺复苏后心功能同样具有保护作用，同时联合亚低温可以获得更好的效果，这些都为心肺复苏后的综合治疗提供了重要的补充。