有机磷农药中毒是急诊科常见的危重症之一，其发病急，病情凶险，变化迅速，如不及时治疗必将危及生命。洗胃是抢救服毒患者的关键环节之一，彻底清除胃内毒物，最大限度地减少毒物的吸收是抢救成功的关键。留置胃管是为患者进行急救洗胃后将胃管继续保留进行间隔洗胃。为了进一步提高其救治成功率，绍兴第二医院自2009年1月采用急救洗胃后将胃管留置间隔洗胃的方法用于急性重度有机磷农药中毒患者，并对胃管留置时间的期限进行研究，以期取得合理的选择。现报道如下。

入选病例为绍兴第二医院2009年1月至2013年12月间89例口服有机磷农药中毒患者，中毒农药为甲胺磷、敌敌畏、乐果、对硫磷、有机磷混配剂等。入选患者随机分为三组：A组共31例，其中男11例，女20例，年龄(39.5±14.9)岁,胃管留置24 h间隔洗胃；B组共30例，其中男11例，女19例，年龄(43.4±13.6)岁,胃管留置72 h间隔洗胃；C组共28例，男9例，女19例，年龄(42.8±18.6)岁,胃管留置5 d间隔洗胃。三组患者均按常规进行治疗。三组患者年龄、服毒至就诊时间、中毒程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

依据有机磷农药中毒诊断标准进行急性中毒的诊断与分级^[1]。全血胆碱酯酶活力测定(CHE)是诊断有机磷农药中毒的特异性指标，对中毒程度的轻重及疗效判断和预后估计均极为重要。CHE下降到正常参考值下限的50％~70％为轻度中毒；30％~40％为中度中毒；30％以下为重度中毒。重度中毒患者除了瞳孔缩小、呕吐、大汗、流涎、肌颤等症状外，并出现肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿等。

所有患者来诊时都给予温水反复彻底洗胃、输液，同时注射胆碱酯酶复能剂解磷注射液、氯磷定，抗胆碱药阿托品，并予以吸氧，糖皮质激素和抗生素等治疗；合并呼吸衰竭时使用呼吸机治疗。洗胃后留置胃管，间隔洗胃4次/d，每次用生理盐水1000 mL自胃管分次注入，然后用吸引器或针筒抽吸。 记录三组患者昏迷至清醒的时间、胆碱酯酶恢复50%的时间、阿托品平均用量、中毒反跳率，住院时间以及病死率，比较三组患者上述6项指标的差异性。

对三组患者6项指标进行比较。采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，均数间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；百分率比较用χ²检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

三组患者昏迷至清醒平均时间、胆碱酯酶恢复至50%时间、住院时间、阿托品平均用量、中毒反跳率和中毒病死率比较，见表2。经统计学检验，A组与B组比较，除中毒病死率外其他五项指标差异具有统计学意义(P < 0.05)。而B组与C组之间比较，六项指标差异无统计学意义(P>0.05)。

经消化道有机磷农药中毒的解救与毒物排出的快慢有关,有报道死亡患者中20％存在洗胃不彻底^[2]。口服有机磷农药中毒患者在彻底洗胃数小时后胃内仍有大量的农药成分，其含量与血浆中农药含量呈正相关。有机磷农药可形成胃肠道循环，吸收的毒物可再分泌进入胃肠道，而且分泌的有机磷为氧化型，即增毒型，毒性更大。氧化后的有机磷农药一部分随肝静脉进入体循环，然后在胃肠道发生再分泌，形成胃肠道—血浆—胃肠道循环，另一部分随胆汁排入胆道系统重新吸收入血，形成有机磷农药的“肠肝循环”，造成二次中毒，这在重度中毒者中更为常见。 传统方法强调一次性彻底洗胃，但胃腔的结构具有多皱襞性，一次性洗胃很难清洗干净。由于毒物的刺激，幽门处于痉挛状态，同时胃处于逆蠕动状态，而大剂量阿托品的应用使幽门括约肌松弛，更易毒物返流。因此，采用留置洗胃管反复间隔洗胃，可弥补洗胃盲区而导致的毒物残留继续吸收的缺陷；也为残留在十二指肠的毒物返流入胃后，及时排出体外提供有效途径；还可清除由于胃肠道—血—胃肠道循环产生的毒物，从而大大提高了抢救成功率。故有机磷农药中毒患者洗胃后留置胃管间隔洗胃，是一种简单有效的防止毒物再吸收的措施，比传统一次性彻底洗胃更具有抢救意义，近年来多有文献报道。王志波^[3]研究认为间断洗胃及胃内应用碘解磷定能够降低有机磷农药中毒的反跳率和病死率。张继娜和陈晓玲^[4]研究反复留置洗胃在抢救重度有机磷中毒中的应用，抢救成功率达到了92.9％。黄跃清等^[5]采用反复洗胃救治重度急性有机磷中毒，反复洗胃组的病死率低，阿托品用量少，CHE活性恢复正常的50％的时间短，机械通气时间、住ICU时间均短于常规治疗组。骆一舟^[6]在留置胃管间断洗胃联合蒙脱石散用于急性口服有机磷治疗的急救，能够缩短阿托品化的时间，减少阿托品和胆碱酯酶复能剂的用量，降低反跳发生率和并发症发生率。

近年来国内外杂志对重度有机磷农药中毒洗胃管留置时间未见明确的对比研究。诸多临床报道在留置胃管间断洗胃救治有机磷农药中毒的探讨中,胃管保留24 h至5 d不等^{[2, 6, 7, 8]}，均获得了满意的结果。保留胃管胃肠减压可以引流出混浊有气味的液体，还可以观察到消化道黏膜急性损伤的表现，为临床反复间隔洗胃及时调整治疗提供了依据^[9]。重度有机磷农药中毒胃管留置要求通过鼻腔插胃管，洗胃管一般为26^#或28^#，管径较粗。胃管留置时间过短，影响毒物持续清除；但留置时间过长，可造成患者不舒适时间延长。所以对重度有机磷农药中毒洗胃后胃管具体留置多少时间是急需探讨的问题。

从本研究结果可见，胃管留置72 h组患者的昏迷至清醒平均时间、胆碱酯酶恢复至50%时间、住院时间、阿托品平均用量、中毒反跳率5项指标与胃管留置24 h组相比差异具有统计学意义，而留置72 h组与留置5 d组之间相比差异无统计学意义。由此可见，胃管留置72 h为重度有机磷农药中毒患者洗胃管合适的留置时间。它既能够提高抢救成功率，减少并发症，又提高了患者的舒适度，节约医疗资源。

重度有机磷农药中毒患者的病死率与多种因素有关，如缺氧性脑损害、吸入性肺炎、中毒性肝损害、急性肾功能衰竭、DIC、神经功能障碍等，有机磷农药中毒亦可直接损害心肌细胞，造成心肌炎导致循环衰竭^[10]。有机磷中毒治疗新药、胆碱酯酶补充、血液净化等技术已取得一定进展，细胞基因、酶蛋白质工程、纳米技术等高新技术有望为重度中毒患者的治疗带来新突破^[11]。故单独清除毒物方面的优化并不能整体改变最终的病死率，救治措施还应关注更多的环节，有待于进一步的研究。

综上所述，重度有机磷农药中毒留置胃管72 h间隔洗胃是一种安全、有效、减少患者痛苦的合理方法，值得临床推广。另外，本研究因样本量较小，今后还需要扩大样本应用研究，并且扩大至对轻中度有机磷农药中毒的研究。