中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (1): 94-95
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王黎萍, 孙新芳, 吴承龙, 任疆, 董芬, 朱仁洋. 短暂性脑缺血发作ABCD2评分法改良与验证的研究[J]. 中华急诊医学杂志, 2015, 24(1): 94-95.
短暂性脑缺血发作ABCD2评分法改良与验证的研究
王黎萍, 孙新芳, 吴承龙, 任疆, 董芬, 朱仁洋     
312000 浙江省绍兴，绍兴市人民医院神经内科(王黎萍、孙新芳、吴承龙、朱仁洋)，急诊内科(任疆)；
绍兴第二医院神经内科(董芬)
收稿日期：2014-05-21
基金项目：浙江省绍兴市科技局项目(2010A33011)

短暂性脑缺血发作(tansient ischemic attacks，TIA)是脑梗死的高危因子，部分患者在短期内可进展为脑梗死。Johnston等[1]对急诊室诊断的1707例TIA患者随访90 d发现，10.5％的患者发生脑梗死，其中半数在TIA后2 d内发生，因而早期对TIA患者进行危险分层评价十分重要。ABCD2评分法是目前临床常用的TIA预后评估方法,对TIA患者具有较高的分层预测价值[2]。ABCD2评分法涵盖了TIA的多项危险因素，但是未包含有TIA的病因成分。动脉粥样硬化与房颤是TIA的主要病因，影像学显示的脑白质病变与既往的脑梗死病灶，是患者存在脑动脉硬化的证据，因此，笔者把患者的血脂水平、房颤、影像表现与ABCD2评分法相结合，对ABCD2评分法进行了改良与验证。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2009年1月至2012年6月，绍兴市人民医院与绍兴第二医院神经内科住院治疗的TIA患者280例，男178 例，女 102例，年龄(71.15±8.23)岁。入选标准：①符合我国第四届脑血管病学术会议通过的TIA诊断标准；②头颅CT或MRI检查无责任病灶；③发病24 h内就诊，病例资料完善，能够正确进行评分。排除标准：住院时间少于7 d，以眩晕、意识障碍为唯一表现而无局灶定位体征的患者。

1.2 ABCD2评分与改良

(1)ABCD2评分：由Johnston在2007年提出，总分 7分。年龄：≥60岁,1分；﹤60岁，0分。血压：收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg，1分(1 mmHg=0.133 kPa)；收缩压﹤140 mmHg和舒张压﹤90 mmHg，0分。临床表现：一侧肢体无力，2分；言语障碍不伴肢体无力，1分；其他，0分。症状持续时间：≥60 min，2分；10～59 min，1分；﹤10 min，0分。糖尿病：有糖尿病，1分；无糖尿病，0分。(2)ABCD2L评分：ABCD2评分结合低密度脂蛋白(LDL)水平，总分8分。LDL≥2.6 mol/L，1分；LDL﹤2.6 mol/L，0分。(3)ABCD2I评分：ABCD2评分结合头颅CT表现，总分8分。头颅CT发现脑白质病变3级以上和/或陈旧脑梗死，1分；，正常，0分。(4)ABCD2F评分：ABCD2评分结合房颤，总分8分。有房颤，1分；无房颤，0分。(5)ABCD2N评分：ABCD2评分结合低密度脂蛋白水平、头颅CT表现与房颤，总分10分。LDL≥2.6 mol/L，1分；LDL﹤2.6 mol/L，0分。头颅CT发现脑白质病变3级以上和/或陈旧脑梗死，1分；正常，0分。有房颤，1分；无房颤，0分。

1.3 脑梗死的评估

以病程第2天与第7天为终点事件观察时间点，脑梗死的诊断按照我国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准，患者的临床表现与CT/MRI相符，均为新发的梗死灶。

1.4 统计学方法

全部数据采用SPSS 16.0进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，ABCD2、ABCD2L、ABCD2I、ABCD2F、ABCD2N 5种评分方法的预测脑梗死价值比较采用ROC曲线分析，危险分层为高、中、低危组的TIA患者近期脑梗死发生率比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 早期脑梗死发生情况

280例TIA患者，2 d脑梗死发生数为26例，发生率为9.29%；7 d脑梗死发生数为42例，发生率为15.00%。

2.2 ABCD2、ABCD2L、ABCD2I、ABCD2F、ABCD2N 5种评分方法的比较

预测2 d脑梗死时5种评分方法的ROC曲线下面积分别为 ABCD2：0.67(95%CI：0.57~0.76)；ABCD2L：0.65(95%CI：0.55~0.75)；ABCD2I：0.73(95%CI：0.64~0.82)、ABCD2F：0.65(95%CI：0.56~0.75)、ABCD2N：0.70(95%CI：0.61~0.80)，见表1与图1。ABCD2I在预测2 d时脑梗死风险有更佳临床价值。

表 1 各评分方法预测2 d时脑卒中风险比较
类别AUCS.E.P值95%CI
ABCD20.670.048<0.010.57~0.76
ABCD2F0.650.049<0.010.56~0.75
ABCD2L0.650.051<0.010.55~0.75
ABCD2I0.730.046<0.010.64~0.82
ABCD2N0.700.048<0.010.61~0.80
表选项
图 1 各评分方法预测2 d时脑卒中ROC曲线下面积比较
图选项

预测7 d脑梗死时5种评分方法的ROC曲线下面积分别为 ABCD2：0.63(95%CI：0.54~0.71)；ABCD2L：0.65(95%CI：0.56~0.73)；ABCD2I：0.70(95%CI：0.63~0.78)；ABCD2F：0.62(95%CI：0.54~0.71)；ABCD2N：0.70(95%CI：0.62~0.78)，见表2与图2；ABCD2I与ABCD2N在预测7 d时脑梗死风险有更佳的临床价值。综合2 d与7 d的预测结果，ABCD2I评分具有最佳的临床应用价值。

表 2 各评分方法预测7 d时脑卒中风险比较
类别AUCS.E.P值95%CI
ABCD20.630.043<0.010.54~0.71
ABCD2F0.620.044<0.010.54~0.71
ABCD2L0.650.044<0.010.56~0.73
ABCD2I0.700.041<0.010.63~0.78
ABCD2N0.700.041<0.010.62~0.78
表选项
图 2 各评分方法预测7 d时脑卒中ROC曲线下面积比较
图选项
2.3 ABCD2、ABCD2I危险分层与继发脑梗死的关系

按照ABCD2 评分危险分层的脑梗死率为：低危组(0～3分)2 d 1.22%，7 d 3.66%；中危组(4～5分)2 d 12.80%，7 d 18.40%；高危组(6～7分)2 d 16.98%，7 d 30.19%；按照ABCD2I 评分危险分层的脑梗死率为：低危组(0～3分)2 d 1.56%，7 d 1.56%；中危组(4～6分)2 d 8.62%，7 d 13.79%；高危组(7～8分)2 d 23.80%，7 d 40.48%；χ2检验处理后发现，2种危险分层方法组间脑梗死发病率差异均有统计学意义(P<0.01)；但ABCD2I分层高危组脑梗死率更明显，而其低危组与ABCD2低危组脑梗死率差异不大；因此ABCD2I评分为7～8分的高危组患者可能有更佳的预测意义，见表3。

表 3 ABCD2、ABCD2I危险分层与继发脑梗死的关系
危险分组TIA例数2 d脑梗死(例，%)7 d脑梗死(例，%)危险分组TIA例数2 d脑梗死(例，%)7 d脑梗死(例，%)
ABCD2ABCD2I
低危组821(1.22)3(3.66) 低危组641(1.56)1(1.56)
中危组12516(12.80)23(18.40) 中危组17415(8.62)24(13.79)
高危组539(16.98)16(30.19) 高危组4210(23.80)17(40.48)
χ2值10.9817.63 15.1424.64
P值<0.01<0.01 <0.01<0.01
表选项
3 讨论

短暂性脑缺血发作短期内存在较高的脑梗死风险 ,研究发现超过10 %的TIA 患者在 3个月内要发生 1 次脑梗死 ,其中 50 %的脑梗死发生在首次 TIA 发作 48 h之内[3],因此对 TIA 短期预后的评估格外重视。从2000 年开始先后使用加利福尼亚评分、ABCD 评分和 ABCD2评分评估 TIA 预后，研究显示ABCD2评分法对TIA患者具有较高的分层预测价值，是目前临床常用的TIA预后评估方法。本研究前瞻性地募集TIA患者验证ABCD2评分对TIA患者的风险评估与早期脑梗死的预测价值，进一步评价了ABCD2评分与血脂水平、房颤、影像表现相结合后对早期脑梗死预测价值的提升与完善。

在本研究中，ABCD2评分证实了其可靠性，预测2 d与7 d脑梗死ROC曲线下面积分别为0.67与0.63。低危组、中危组、高危组患者2 d与7 d的脑梗死发病率差异均有统计学意义，ABCD2评分对TIA患者具有分层预测价值，得分较高的患者脑梗死风险较高。基于临床资料的ABCD2评分在TIA预后评估中具有快捷便利的优势，因为年龄、血压、临床特点、症状持续时间与糖尿病在接诊时即可获得。ABCD2评分能快速识别高危的TIA患者，具有早期脑梗死的预测价值。

2007年，Hankey[4]对ABCD评分、加利福尼亚评分和ABCD2评分预测TIA后2、7、90 d卒中风险的价值进行了比较，结果表明，ABCD2评分是目前最有效的预测系统。但是，该评估方法未包含有TIA的病因成分。TIA的病因主要是动脉粥样硬化与房颤，动脉粥样硬化而致的血管狭窄引起血流动力学变化与不稳定斑块中的胆固醇结晶或心房附壁血栓脱落形成的微栓子是TIA发生的两大机制，因而患者的血脂水平与房颤可能会影响TIA的预后。动脉粥样硬化是TIA的常见病因，血脂异常可使血管内皮受损，促进动脉粥样硬化与斑块形成。研究显示发生脑梗死的 TIA 患者的血脂明显高于正常，血脂增高的患者发生脑梗死的危险性增高，动脉狭窄程度增大；积极调脂治疗可有效预防TIA患者发生脑梗死，并建议将低密度脂蛋白﹤2.6 mol/L作为调脂治疗的首要目标[5]。一项TIA患者血脂水平与ABCD2评分的相关性研究显示，血脂水平与 TIA患者ABCD2评分呈正相关的趋势，而与预后效果呈负相关[7]。笔者的前期研究显示，结合血脂水平的改良ABCD2评分较ABCD2评分对TIA后的卒中风险具有更高的预测价值[8]。房颤患者心房附壁血栓脱落形成的微栓子是TIA发生的另一重要机制，Medi等[9]认为，TIA患者合并房颤是发展成脑梗死最强的独立危险因素。以上研究都表明血脂和房颤与TIA 预后有关，是促使 TIA 进展为脑梗死的危险因素。而头颅CT所显示的脑白质疏松与既往的脑梗死病灶，是患者既往血管病变的确凿证据，是诸多危险因素在脑血管病变中的综合反映，对TIA患者的预后评估有一定的意义。一项多中心、前瞻性的队列研究显示，头颅CT扫描结果进一步增强了ABCD评分的预测价值[10]。在本研究中，当低密度脂蛋白水平、房颤、头颅CT检测结果作为可能的优化评估工具与ABCD2评分相结合进行评分时，都显示了更佳的预测价值，特别是增加了头颅CT检测的ABCD2I评分，可以更多地改善预测。

ABCD2评分的分层预测价值已被既往的研究所验证，根据本研究ROC曲线分析结果，选择预测价值最佳的ABCD2I评分与ABCD2评分进行了危险分层预测价值的比较，结果显示，ABCD2与ABCD2I评分高、中、低危组的TIA患者近期脑梗死发生率差异均有统计学意义，ABCD2I分层高危组脑梗死率更明显，而其低、中危组与ABCD2低、中组脑梗死率差异不大，ABCD2I评分为7～8分的高危TIA患者可能有更高的脑梗死发生风险，在临床处置中进行头颅CT扫描可增加ABCD2评分的预测价值，尤其是高危的TIA患者。

总体而言，本研究进一步验证了ABCD2评分鉴别高危TIA患者的能力，结合患者的血脂水平、房颤与头颅CT结果可进一步增加ABCD2评分的预测价值，特别是增加了头颅CT检测的ABCD2I评分与包含多种危险因素的ABCD2N评分。

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