随着医学的发展，需要机械通气(mechanical ventilation，MV)的患者越来越多，随之而来的是呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)发生率的增加，导致患者病程延长、治疗费用增加、病死率升高。文献报道机械通气患者VAP发生率达20%~75％^[1]，VAP发生后病死率高达20%~80％^{[2, 3, 4]}。采取综合性集束化措施预防VAP已成为重症医学领域的研究重点^{[5, 6]}。尽管许多学者就预防VAP、改善预后提出了许多不同的方法，但是总体发生率及病死率并没有显著的下降。有研究认为呼吸机管路污染是引起VAP发生的重要原因，尤其是呼吸机管路内冷凝水是VAP病原菌的主要来源之一^[7]。本文就减少呼吸机管路污染、控制呼吸机管路冷凝液污染患者气道方面进行研究观察，探讨其对预防VAP的作用及对预后的影响，现报道如下。

采用前瞻性研究方法，经院内伦理委员会批准，患者及家属知情同意。选取2010年1月至2011年12月，入住ICU行有创机械通气、时间超过48 h的患者110例，其中男78例，女32 例，年龄21～82 岁，置管方式为气管插管79例(包括经口气管插管74例、经鼻气管插管5例)、气管切开31例。基础疾病为心功能衰竭21例、脑卒中29例、心肺复苏术后16例、多发伤25例、肺部术后8例、腹部术后11例，APACHEⅡ评分10～26分。上述患者按照随机数字表法分为观察组55例、对照组55例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

排除入住ICU前已经行MV超过48 h及确诊VAP、MV前确诊肺炎、使用抗菌药物、肾上腺皮质激素和免疫抑制剂、气管插管前有其他部位感染、再次气管插管、有翻身及行胸部理疗禁忌证(即循环功能不全，有胸部骨折和体位要求)、获得性免疫缺陷病毒(HIV)感染、细胞毒药物引起白细胞和中性粒细胞减少者。

对照组常规采取床头抬高30°～45°的预防方法，观察组在对照组基础上始终保持呼吸机管路低位，主要方式为改原有的将呼吸机管路在床侧栏横杆上方直接与气管插管或气管切开管相连接为自床侧栏横杆下方套入呼吸机管路、再与气管插管或气管切开管相连接，使呼吸机管路部分始终低于患者插管的位置，从而使呼吸机管路冷凝液始终流入呼吸机集水瓶，不能积存在延长管内并倒流入患者气道，并及时排空集水瓶。两组均每2 h 向左侧、平卧位、右侧交替翻身，其余为常规采取手卫生、定期更换呼吸机管路、口腔护理、吸引声门下分泌物、预防胃液返流误吸、非必要情况下避免长期使用抑酸剂等预防措施；确诊VAP后给予对症抗菌、化痰等处理；两组上述预防措施及抗生素、化痰药使用情况比较差异无统计学意义。

28 d内观察并记录总体VAP发病率(包括早发VAP及晚发VAP)、MV时间、ICU平均住院时间、冷凝液倒流例次、确诊VAP当天及3、5、10 d的临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)及28 d粗病死率，同时观察记录护理过程中两组患者发生误拔管风险。CPIS标准参照文献^{[8, 9]}的评分方法。

参照美国国家感染监测系统(NNlS)的VAP诊断标准^{[10, 11]}：MV 48 h 以上，且胸部X 线显示肺部出现新的或进展性浸润病灶，无法以其他原因解释，同时，具备以下表现中的两个项目：发热，体温≥37.5 ℃或较MV前体温升高1 ℃以上；外周血白细胞≥10.0×10⁹/L，或≤4.0×10⁹/L；出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多；病原学证实。以MV≤4 d时发生VAP诊断为早发型VAP，MV≥5 d时发生VAP诊断为晚发型VAP。而晚发型(或称迟发型)VAP的病原体多为多药耐药菌，危害性更严重^{[12, 13]}。

采用SPSS 17.0 统计软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ²检验；以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

观察组VAP发生率、MV时间、ICU平均住院时间、冷凝液倒发生率均较对照组低，且差异有统计学意义(P<0.05)；观察组28 d粗病死率较对照组低，但是差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

两组中确诊VAP当天CPIS评分差异无统计学意义(P>0.05)。诊断VAP后3 d、5 d、10 d时，观察组较对照组CPIS评分低，且差异有统计学意义(P<0.05)。其中观察组在5 d后CPIS评分即小于6分，达到停用抗生素标准^[14]，而对照组需要10 d后仍需要使用抗生素。见表 3。

由于两组均采取床头抬高的护理策略，患者较前易于抬高躯干部位、双手与气管插管及呼吸机管路的相对距离缩短，临床观察发现较未采取床头抬高策略时发生误拔管风险及误拔管率增加；观察组采取持续保持呼吸机管路低位措施后呼吸机管路与患者双手距离进一步缩短、患者更易于抓扯呼吸机管路，故对两组误拔管风险进行比较。对患者护理过程中发生误拔管风险包括：患者双手有近距离抓握气管插管或气管切开管动作；头及躯干前屈可使手能近距离抓握气管插管或气管切开管；呼吸机管路牵拉使气管插管或气管切开管有脱出倾向。观察两组患者各项发生误拔管风险比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表 4。

VAP是指气管插管或气管切开并行MV≥48 h 后，停用机械通气和拔除气管导管后48 h内发生的新的感染性肺实质炎症(不包括非创伤性机械通气)，是ICU机械通气患者常见而又严重的感染^[15]。大多数研究认为呼吸机管道污染是引起VAP 发生的重要原因之一。呼吸机管道污染来源于MV患者呼吸道定植菌的逆行扩散。Hess^[16]研究认为呼吸道细菌逆行扩散到呼吸机管道冷凝液中，与VAP 的发生密切相关，冷凝水是VAP病原菌的主要来源之一。因为使用呼吸机过程中需要进行气道加温湿化，而呼吸管路存在一定的长度，所以在人工管道和气道中产生一定的温差，容易在管道中形成冷凝液，随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生微生物聚集，当冷凝液的返流，可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散，导致VAP 的发生。

本研究观察组在对照组基础上始终保持呼吸机管路低位、使呼吸机管路冷凝液不能积存在延长管内并倒流入患者气道，临床观察发生冷凝液倒流发生率3.64%，相应的VAP发病率为 16.36%，MV时间为(5.86±2.66)d，ICU住院时间(13.60±4.83)d，均较对照组降低。这些结果的差异有统计学意义，说明临床采取始终保持呼吸机管路处于低位的预防措施以减少冷凝液倒流，可以预防、减少VAP的发生，减少MV时间及ICU住院时间，进而可减轻患者ICU治疗费用。观察组粗病死率较对照组低，但是差异无统计学意义，分析认为导致患者死亡的因素很多，而控制肺部感染仅是其中一个方面而非决定因素，但是从其减少死亡例数看还是有积极意义。

Luna等^[9]认为CPIS对诊断、治疗、评价肺炎具有一定意义，发现CPIS在VAP发病当日评分很高，治疗若有效则在3～5 d下降较明显，若治疗效果欠佳，则CPIS评分始终处于高位，预后较差。本研究中确诊VAP的患者均根据痰培养+药敏结果结合临床表现对症进行抗菌、化痰、气道护理等综合治疗，处置措施差异无统计学意义，但是两组结果却不同，诊断VAP后3、5、10 d时观察组较对照组患者CPIS评分低且差异有统计学意义，其中观察组在5 d后CPIS评分即小于6分，达到停用抗生素标准，而对照组需要10 d后仍需要使用抗生素。分析原因考虑主要为：观察组显著减少呼吸机冷凝液倒流从而减少呼吸机管路感染机会，有利于肺炎控制、好转和早日脱机。而对照组发生冷凝液倒流例次较多，导致反复发生呼吸机管路感染、进而致使肺炎迁延不愈，相应的抗生素使用及不良反应率、治疗费用会进一步增加。

本研究观察组采取呼吸机管路自床侧栏横杆下方套入呼吸机管路、再与气管插管或气管切开管相连接、使呼吸机管路部分始终低于插管位置的预防措施，同时采取相应预防误拔管措施，观察发现患者发生误拔管风险较对照组差异无统计学意义。始终保持呼吸机管路低位可能在临床工作中被大多数人忽略，但是却可能造成严重后果，这应当引起临床医护人员的重视。本研究所采取的方法简便易行、不加重护理人员的工作负担，可操作性强，反复强化训练后执行率高，不产生额外治疗费用，可以降低VAP发病率、减少MV时间及ICU平均住院时间，有利于控制肺部感染。