冠心病主要是由冠状动脉器质性病变引起的心肌缺血、缺氧或坏死，近年发病率明显增加^[1]。冠状动脉内支架的应用，尤其是药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的问世，使经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)在世界范围内成为冠心病的重要治疗手段之一。DES使支架内再狭窄的发生率下降至5%~9%以内，可明显改善冠心病患者的远期预后^[2]。DES的广泛应用使许多复杂冠状动脉病变能够实施PCI治疗，许多临床试验已经证实了进口DES的临床效果^{[3, 4, 5]}。自第一种国产药物洗脱支架Firebird上市以来，近年来又有几种国产DES相继投入临床应用。随着国产DES制造工艺的改进和临床介入治疗技术的提高，国产DES 在临床上得到广泛应用，但目前尚缺乏国产DES的长期疗效和安全性的大规模临床研究。本文旨在研究急性冠脉综合征(ACS)患者植入国产DES的长期疗效和安全性，为临床工作提供依据。

本研究为回顾性分析，经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准后，收集自2009年7月至2010年12月在郑州大学第一附属医院心内科成功接受PCI治疗、年龄 >18周岁的所有ACS 患者的相关临床和介入治疗资料。排除标准：植入金属裸支架或混合植入支架(同一患者植入国产和进口两种支架)。按植入支架的不同分为国产DES组(包括：乐普、垠艺、Firebird、EXCEL)和进口DES组(包括：雅培、CYPHER、TAXUS、ENDEAVOR)。

所有患者在行PCI前服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷(75 mg /d) ≥ 5 d，如时间不足5 d，给予负荷剂量氯吡格雷300 mg顿服；急诊患者术前顿服阿司匹林 300 mg、 氯吡格雷 300 mg。术后维持双联抗血小板治疗，氯吡格雷75 mg/d 至少12个月，阿司匹林 100 mg/d终身服用，对部分有消化道不适的病例联合应用质子泵抑制剂。所有PCI均按照标准技术操作，支架的选择、预扩张、后扩张、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂、血管内超声和主动脉内反搏泵的应用等由术者决定。采取门诊、 电话及查阅患者再次住院病历获取随访资料。

主要心脏不良事件(MACE)定义为心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建 (PCI或冠状动脉旁路移植术)。支架内血栓形成根据美国学术研究联合会(Academic Research Consortium,ARC) ^[6]相关标准定义终点事件。肯定的支架内血栓： 临床既有以ACS为表现的急性事件，又有造影或尸检证实的支架内血栓性狭窄或闭塞；很可能的支架内血栓：30 d内无法解释的死亡。所有死亡均应考虑为心源性死亡，除非有明确的非心源性死亡的原因。

计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，分类变量用百分率表示。数据变量应用独立t检验或秩和检验；分类资料比较用χ²检验或精确概率计算。采用多因素Logistic逐步回归判断ACS患者PCI后预后危险因素，Kaplan Meier生存曲线和Log rank检验比较植入不同支架患者PCI后生存率。应用 SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，以 P< 0.05为差异具有统计学意义。

符合条件的患者共1683例，完成随访1558例(92.6%)，国产DES组1052例，进口DES组506例。随访时间(29.1±5.9)个月。基础资料见表 1。患者年龄(59.8±11.4)岁，男性1078例(69.2%)。752例(48.3%)合并高血压病，341例(21.9%)合并糖尿病，吸烟者540例(34.7%)。403例以急性心肌梗死入院。进口DES组急诊PCI患者显著高于国产DES组(P< 0.01)，而陈旧性心肌梗死患者则显著低于国产DES组(P< 0.05)；国产DES组应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、低分子肝素等药物的比例显著高于进口DES组；两组在年龄、性别、高血压病、糖尿病、吸烟、外周血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、脑血管疾病、血糖、血脂、肌酐、左室射血分数(LVEF)、胰岛素应用等方面差异无统计学意义。

冠脉造影结果和介入治疗资料见表 2。1528例(98.1%)患者经桡动脉途径完成手术。多支病变382例(24.5%)，左主干病变50例(3.2%)。进口DES组单支病变比例显著高于国产DES组(47.4% vs. 35.5%，P< 0.01)，而左主干病变、2支和多支血管病变、右冠脉病变和长病变比例显著低于国产DES组；国产DES组处理血管数目、植入支架数和植入支架长度显著高于进口DES组；两组开口病变、分叉病变、闭塞病变数量和植入支架直径差异无统计学意义。

随访结果见表 3。MACE发生率8.3%，其中心源性死亡32例(2.1%)，再发心肌梗死16例(1%)，血运重建94例(6%)，支架内血栓形成(确定+可能)14例(0.9%)。两组间全因死亡、心源性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、支架内再狭窄、支架内血栓形成和MACE发生率均差异无统计学意义。

以是否发生心脏不良事件为因变量，以性别、年龄、糖尿病、高血压病、吸烟、外周血管病、脑血管病、血肌酐水平、左心室射血分数、既往行PCI或冠状动脉旁路移植术、心力衰竭、病变部位、病变血管支数、处理部位、处理血管数、急诊PCI、植入支架数量、植入支架长度、植入支架直径、植入支架类型为协变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，发生MACE的独立预测因子包括糖尿病(OR=1.75，95% CI：1.09~2.82，P= 0.021)、处理血管数(OR=2.16，95% CI：1.22~3.83，P= 0.09)和处理左主干病变(OR=9.47，95% CI：2.96~30.26，P= 0.01)；支架内血栓形成的独立预测因子是左心室射血分数(LVEF)< 40%(OR=1.34；95% CI：1.13~1.86，P= 0.014)。见表 4。

对国产DES组和进口DES组患者进行Kaplan Meier生存曲线分析，log rank检验结果显示，两组间累积生存率和无事件生存率均差异无统计学意义(P> 0.05)。见图 1和图 2 。

图 1 两组间累积生存率 Fig 1 The cumulative survival rates of two groups

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图 2 两组间无事件生存率 Fig 2 The cumulative survival rates of no major adverse cardiovascular events of two groups

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PCI开辟了冠心病治疗的新纪元，金属裸支架的植入显著降低介入治疗早期不良事件的发生，但支架内再狭窄一直是冠心病介入治疗的难题。血管内膜和血管平滑肌的增生是再狭窄的主要机制。目前DES所含药物主要是雷帕霉素和紫杉醇及其衍生物，两类药物均有抑制血管内膜和血管平滑肌的增生作用。临床试验证实，DES不仅能防止术后早期血管壁弹性回缩和远期负性重构所造成的再狭窄，而且能显著降低术后平滑肌细胞增殖和新生内膜过度增生而导致的再狭窄。虽然有研究发现DES有增加晚期支架内血栓事件的风险^[7]，但许多临床试验证实DES可显著改善患者的长期预后^{[3, 4, 8, 9, 10]}。

自2003年第一个国产DES Firebird 上市以来，已有数种国产DES投入临床应用，制造工艺亦不断改进，在临床上得到广泛应用，近年来本院应用国产支架占总支架比例超过60%。目前已有一些研究对国产DES和进口DES的临床疗效进行比较^{[11, 12, 13, 14]}，但存在样本量小、单一支架比较和特定患者的局限。本研究入选自2009年7月至2010年12月所有在本院成功进行PCI的ACS患者，包括所有当时上市的国产DES支架，结果具有较广泛的代表性。

本研究结果表明两组患者全因死亡、心源性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、支架内再狭窄、支架内血栓形成和MACE发生率等临床终点事件均差异无统计学意义，与先前的有关研究结果相一致。

本研究进口DES组急诊PCI患者比例明显高于国产DES组(7.9% vs. 2.9%)，有关研究显示急诊PCI患者不良事件发生率显著高于其他患者^[15]，但由于本研究急诊PCI比例较低(4.5%)，对整体结果影响有限。进口DES组单支血管病变比例显著高于国产DES组，植入支架数量显著低于国产DES组；而国产DES组的病变比例、处理血管数和植入支架长度均显著高于进口DES组。这与本院实际情况相符，大多患者来自农村，由于费用问题，当需要支架较多时，患者多选用国产DES。既往研究表明，血管病变程度、多支病变、支架长度等因素是再狭窄发生的预测因素^[16]，而本研究亦发现处理血管数是MACE的独立预测因子，这进一步证实了国产DES的疗效和安全性。

由于国产DES缺乏小直径支架，所以需植入2.25 mm直径支架时全部选用进口支架，有研究发现小直径支架发生再狭窄率较高^[17]，但本研究除去植入小直径支架患者后两组患者临床事件仍差异无统计学意义，排除了这一因素对结果的影响。由于雅培支架上市较晚，而cypher支架已停止生产，因此对今后的结果尚需进一步研究。

与先前的研究结果相同，LVEF与心脏不良事件的发生相关^[18]，但本研究心脏不良事件不包括再发心绞痛和因心力衰竭再住院，结果显示LVEF<40%是支架内血栓形成的预测因子。本研究中支架内血栓形成(确定+可能)的发生率和支架内再狭窄的发生率均低于有关研究^[3]，可能与复查造影比例较低有关，而且由于包括了所有符合条件的患者，有部分的失访率，失访的患者可能有较高的事件发生率。

值得注意的是国产DES组患者服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB药物的比例显著高于进口DES组，其原因尚不清楚，而此两类药物均可能对患者的预后产生影响，虽然不是临床事件的预测因子，但对本研究结果的影响尚不明确。

本研究的局限性：(1)本研究是一个基于注册登记资料的回顾性观察研究，部分基础临床资料存在差异，可能对结果产生影响；(2)是一个单中心注册研究；(3)复查造影比例较低，可能低估支架内再狭窄的发生率；(4)缺乏不同支架介入成功率的统计资料。然而，就笔者所知，本研究是目前一个较大规模的研究ACS患者植入国产DES支架长期疗效和安全性的研究，但仍需更大规模的随机对照研究进一步评估国产DES支架的疗效和安全性。