自2010版《美国心脏协会心肺复苏(CPR)及心血管急救指南》 ^[1] 发布后，近5年心肺复苏研究领域有了较大的进展，有的甚至是颠覆性的。为了使国内同道系统地了解成人CPR研究进展，本文就一些热点研究问题分述如下。

胸外按压和人工通气是CPR的两个关键步骤。然而二者在实施过程中有矛盾。持续按压影响人工通气，而通气时常常会中断按压，二者孰轻孰重很难把握。现已证明，当通气频率或时间超过需要时，胸内压会增高，导致静脉回流减少，降低冠状动脉灌注压，还会导致按压中断，延长无血流时间。单纯按压所带来的被动氧合相当于使用100%纯氧的非重复呼吸面罩。非呼吸因素导致的心搏骤停(CA)患者，胸外按压可以产生足够的气体交换。因此人们对OHCA患者通气的必要性产生疑问。

一项前瞻性的随机对照研究比较了非医疗人员对CA目击者进行电话指导下开展单纯按压CPR与按压+通气CPR比较^[2]。结果发现两组30 d的生存率相似，提示非医疗人员进行CPR，单纯按压与按压+通气策略对患者预后影响差异无统计学意义。而另一项来自美国亚利桑那州的4415例18岁以上OHCA患者前瞻性的观察性队列研究则显示，在出院生存率方面，与传统CPR比较，单纯按压CPR(COCPR)在出院生存率方面有显著优势^[3]。

来自日本的纳入173 565例被目击的CA患者的注册研究发现无论总体CPR的人群，还是心源性CA亚组，COCPR组的CA后30 d的神经系统结局均显著优于传统CPR组^[4]。两个随机对照试验DART和TANGO的结果提示，电话指导非医疗人员行CPR，单纯胸外按压较通气+按压在患者长期存活率方面具有优势^[5]。

以上证据表明，单纯胸外按压在OHCA患者存活率优于传统CPR，强烈提示对OHCA患者仅实施单纯按压。

不间断地胸外按压是OHCA患者CPR能否成功的关键^[6]。机械按压设备保证不间断胸外按压。以往针对机械按压CPR与徒手CPR比较的研究结果存在争议^{[9, 10, 11]}。

LINC研究将OHCA患者分为机械CPR组(LUCAS组)和传统徒手CPR组，允许LUCAS组患者在机械CPR设备按压过程中进行除颤，结果两组在ROSC 4 h后生存率以及6个月时的神经系统结局均差异无统计学意义。LUCAS在OHCA患者抢救中相对徒手CPR并未显示出优势^[12]。

目前，机械CPR设备在OHCA或IHCA患者的生存率和神经系统结局方面是否具有优势尚不明确。

2010版指南建议，IHCA患者建立安全气道后进行不间断按压^[1]。但高级气道建立过程中可能出现相关并发症及按压延迟，从而影响预后。

一项小型前瞻性观察研究显示，建立高级气道(气管插管ET或喉罩LMA)可改善血流，减少无血流时间，而单纯球囊面罩BVM则不能^[13]。一项针对日本人的基于人群的大规模前瞻性研究^[14]纳入 649 359例接受医疗人员治疗并送往医疗机构的OHCA患者。分别接受BVM或高级气道管理(ET或声门上气道)。结果发现，高级气道管理在神经系统结局方面显著劣于球囊面罩。气管插管和声门上气道均有可能降低较好神经系统结局，从而证实，高级气道管理在院前OHCA患者急救中的作用劣于球囊面罩。一项纳入17项研究共388 878例OHCA患者的meta分析也发现高级气道干预措施与较低的长期生存率相关，但并不影响短期生存率。而与基本气道干预措施比较，声门上气道和气管插管的短期和长期生存率均较低^[15]。

目前，多数研究提示，院前气管插管与较差的神经系统结局相关，有的研究还发现院前气管插管与患者死亡风险增高相关。声门上气道亦未发现显著优势。提示院前建立任何形式的高级气道的均可能是有害的。

肾上腺素一直是CPR首选药物。近年来却受到质疑。有研究显示 ，肾上腺素应用本身就是预后较差的独立危险因素^[16]。也有研究显示，CA后30 d较好的神经系统结局方面，肾上腺素仅能改善短期生存率，不能改善出院生存率，远期生存率及CPR质量^[17] 。

Hagihara等^[18]进行的一项大型的非随机观察性倾向分析，共纳入417 188例OHCA患者，主要终点包括：入院前ROSC，CA后1个月存活，CPC 1~2分存活，总体状态评分OPC 2分以下存活。结果发现院前肾上腺素治疗可显著提高入院时ROSC率，但在CA后1个月存活率、CPC 1~2分存活、OPC 2分以下存活等方面劣于无肾上腺素组，提示院前肾上腺素可以改善早期结局，却对长期预后有害。另外一项来自日本的倾向性匹配对照的回顾性研究发现，院前肾上腺素与较高的总体存活率相关，VF/VT患者中是否给予肾上腺素对患者神经系统完整存活无显著影响；非VT/VF患者院前肾上腺素可显著提高总体存活率和神经系统完整存活率^[19]。Donnino等^[20]使用复苏指南数据库，对570家医院的119 978 例成年IHCA患者的资料进行分析后发现，生存率、持续ROSC、24 h存活率、出院时较好的神经系统状态等指标均随时间延长而逐步降低。提示非除颤心律的IHCA患者，肾上腺素的给药时间可能是影响预后的关键因素，早期肾上腺素治疗可以改善患者的ROSC，生存率以及神经系统表现。

联合用药是近年来CPR药物治疗领域的重要进展。Layek等^[21]对10项RCT中的6120例CPR患者进行了meta分析显示，肾上腺素联合血管加压素治疗可显著改善IHCA患者预后。另一项单中心的RCT 研究显示，CPR期间肾上腺素联合血管升压素，ROSC后加用糖皮质激素治疗，患者的总体生存率和出院率高于单用肾上腺素的患者^[22]。血管加压素-糖皮质激素-肾上腺素(VSE)联合治疗的ROSC比例和复苏后全身炎症反应综合征缓解率高于单纯肾上腺素组^{[23, 24]}，器官损伤率则低于肾上腺素组^[21]。

希腊雅典的多中心，随机双盲安慰剂平行对照研究^[25] ，纳入268例经过筛选的根据指南要求需要接受肾上腺素治疗的IHAC患者，VSE组(130例)和对照组(138例)分别接受VSE和单纯肾上腺素治疗。结果VSE组在主要终点事件(ROSC持续20 min以上且出院时CPC 1分或2分)方面均显著优于对照组。提示与单纯肾上腺素比较，VSE在神经系统功能恢复和生存率改善方面具有优势。

综上所述，早期肾上腺素可能改善OHCA患者长期和神经系统预后。VSE联合是更有前景的治疗策略。

低体温对CA患者ROSC后的神经系统预后有益，但中度(28~32 ℃)的低体温会导致感染、凝血异常和心律失常等严重不良反应^[22]。2002年，两项发表在新英格兰医学杂志上的研究证实，OHCA患者ROSC后，MTH可显著降低OHCA患者ROSC后的死亡率和神经系统结局^{[26, 27]}，奠定了MTH在ROSC后CA治疗中的地位。

两项发表在Circulation杂志上的研究均显示，MTH(目标体温32~34 ℃)可以改善可除颤心律OHCA患者的ROSC后的脑功能。而非可除颤心律OHCA患者则无法从MTH中获益^{[28, 29]}。

Kim等^[30]的随机对照临床试验对比了入院延迟MTH和院前MTH对患者的影响，发现尽管院前诱导低体温组达到体温控制目标的时间早于对照组，到达医院时的体温显著低于延迟MTH组，但两组无论VF还是非VF患者，诱导低体温和未诱导低体温组在出院时的生存率、神经系统功能完全恢复和轻度损害方面均差异无统计学意义。而诱导低体温组的患者再次CA发生率、利尿剂用量及首次胸部X线检查发现肺水肿的比例明显高于对照组。另一项多中心的随机对照研究^[31]纳入了来自欧洲和澳大利亚的36个ICU的18岁以上疑为心源性CA患者,以1: 1随机分组，分别接受目标体温为33 ℃或 36 ℃，同时给予镇静，28 h后复温，36 h后终止或逐渐解除镇静。干预期结束后将体温控制在37.5 ℃以下至72 h，随访180 d，主要终点是观察期内的全因死亡，次要终点包括随访180 d时的神经系统功能或死亡。结果两组在主要和次要终点方面差异无统计学意义。该研究的样本量大，受试者中非可除颤心律占20%，最初3 d内避免了发热等情况，具有很强的证据效力。

迄今为止，大多数研究提示MTH可使CA患者获益，但CA患者ROSC治疗性低体温的适应征、治疗的目标、方式等方面均有待进一步研究。

现代CPR术已有55年历史，研究者对于CPR的机制研究有了长足进展，但CPR的总体成功率仍不高，因此还需要我们不懈的努力。