尽早启动高质量心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）可改善院外心脏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者预后^[1]。CPR每延迟一分钟，患者生存机率下降7%~10%^[2]。调度员电话语音辅助心肺复苏（telephone-assisted cardiopulmonary resuscitation，T-CPR）作为提升施救者CPR实施率、缩短CPR启动延迟的重要手段^[3-4]，具有普适性强，响应快的特点，但T-CPR完全依赖于语音沟通，易出现识别延迟、识别不足或过度识别问题^[5]。视频辅助施救者心肺复苏（video-assisted cardiopulmonary resuscitation, V-CPR）技术在提升识别OHCA准确性、优化指导质量方面近几年显示出了积极影响^[6-7]。但视频介入是否会延迟识别OHCA时间和调度员辅助施救者心肺复苏（dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation，DA-CPR）启动时间，继而影响患者生存结局，目前未见相关研究。本研究对比分析真实场景下电话语音和视频在识别指导OHCA时间效能方面的差异，为建立科学的音视频协同指导流程（audio-video assisted protocol，AV-AP）和质控标准提供实证依据。

本研究采用回顾性研究设计，纳入标准为2024年1月1日至2024年12月31日期间杭州市急救中心调度员受理的意识或呼吸异常的所有相关事件。排除标准包括：（1）患者年龄＜18岁；（2）因创伤导致的OHCA；（3）调度员准确识别的非OHCA、识别不足（假阴性）和过度识别（假阳性）病例；（4）指导前已启动CPR；（5）110/119联动事件和非现场家属来电事件。本研究通过浙江省杭州市急救中心伦理委员会审查（伦理审查编号HZEMC-2023-02）批准。

音视频协同：调度员受理院前急救事件时，将电话语音沟通的便捷与视频呈现的直观有序结合，实现对现场急危重症的快速准确识别，提升施救的规范性和有效性。语音组和视频组定义参照《调度员真实场景下音视频识别院外心脏骤停能力的探讨》^[8]

（1）确定地址用时：从电话受理到确认事发地点所用的时间。（2）意识评估用时：从调度员询问“他/她清醒吗？”到明确意识状态所用的时间。（3）呼吸评估用时：从调度员询问“他/她有呼吸吗?”到明确呼吸状态所用的时间。（4）语音/视频中呼吸诊断工具用时：调度员使用医疗优先调度系统内置的标准化工具进行呼吸检测所用的时间。此时间包含在“呼吸评估用时”内。（5）推送视频到对准患者用时：从调度员发送视频链接短信，到视频镜头对准患者头部和胸腹部所用的时间。仅适用于视频识别模式。（6）识别OHCA用时：从电话受理到完成意识和呼吸评估所用的时间。（7）首次发出CPR指令用时：从电话受理到调度员首次向现场人员发出CPR指令（如“现在我教你做心肺复苏”、“现在开始做胸外按压”）所用的时间。（8）体位摆放用时：从调度员发出复苏体位摆放指令到确认体位摆放完成所用的时间。（9）启动按压用时：从电话受理到调度员首次发出胸外按压节奏口令（即“1、2、3、4”）所用的时间。(10)识别至启动按压用时：从识别OHCA到启动按压所用的时间。(11)救护车到达至恢复自主循环（return of spontaneous circulation，ROSC）用时（Arrival-to-ROSC）：从救护车到达现场至患者首次ROSC所用的时间。

基于Utstein登记模版建立OHCA病例登记数据库。主要包括以下四部分：①通过调度系统自动收集接警相关流水信息；②通过电子病历收集患者的人口统计学信息、发病原因、救治措施及送往医院等数据；③OHCA事件的通话录音、视频录像等相关信息；④通过浙江省院前医疗急救质量控制中心追踪OHCA患者预后信息。第3部分的数据由两名经过系统培训的数据专员独立进行数据采集。若结果出现不一致，则由另一名资深专员介入复核，其裁定结果作为最终数据。

采用SPSS 25.0进行统计分析，非正态分布资料以中位数和四分位数[M（Q₁, Q₃）]表示，组间比较使用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ²检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，以评估入院存活率和CPCR率随时间的变化，组间比较采用Log-rank检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2024年1~12月，杭州市急救中心调度员共受理非创伤性成年（≥18岁）意识或呼吸异常事件13 959例。其中调度员准确识别非OHCA事件11 972例，识别不足83例，过度识别102例，准确识别1 802例。在调度员准确识别OHCA的病例中，排除指导前已启动CPR、110/119联动及非现场家属来电等病例后，纳入分析1 390例。1 390例病例中，医生现场救治786例（语音识别664例、视频识别122例），医生现场未救治604例（语音识别577例、视频识别27例）；开展DA-CPR 997例，未开展DA-CPR 393例。见图 1。

注：a医生到现场时确认患者无抢救指征（如尸僵、皮肤斑驳、尸体腐烂有恶臭）、家属放弃或患者有不复苏遗嘱 图 1 研究流程图 Fig 1 Flowchart of study participants

图选项

以30 s为间隔进行分组统计，调度员识别OHCA时间分布显示语音组识别用时峰值出现在60~89 s区间（28.6%），视频组识别用时峰值在210~269 s（24.2%），语音组OHCA识别时间整体早于视频组。DA-CPR启动用时分布显示（图 3）语音组峰值位于150~179 s区间（18.0%），视频组峰值位于270~299 s区间（14.5%），语音组DA-CPR启动时间整体早于视频组。见图 2和图 3。

图 2 调度员识别OHCA时间分布图 Fig 2 Distributions of the time interval from the call to the OHCA recognition

图选项

图 3 DA-CPR启动时间分布图 Fig 3 Distributions of the time interval from the call to the DA-CPR initiation

图选项

识别OHCA至启动DA-CPR的时间间隔分布（图 4）显示视频组的时间峰值早于语音组，分别位于30~59 s区间（35.1%）和60~89 s区间（31.4%）。见图 4。

图 4 识别至启动DA-CPR时间分布图 Fig 4 Distributions of the time interval from the OHCA recognition to the DA-CPR initiation

图选项

视频组在意识评估（10 s vs. 1 s）和呼吸评估（182 s vs. 8 s）两个环节的用时均显著长于语音组（P < 0.001），其识别OHCA（256 s vs. 88 s）、首次发出CPR指令（262 s vs. 102 s）和启动按压（335 s vs. 207 s）用时亦显著长于语音组（P < 0.001）。但在识别OHCA至启动按压环节，视频组用时更短（61 s vs. 91 s，P < 0.001）。Arrival-to-ROSC用时，视频组则显著短于语音组（19.2 min vs. 23.6 min，P=0.036）。见表 1。

分析医生现场救治且调度员启动DA-CPR的OHCA病例，发现随着识别用时和启动DA-CPR用时的延长，视频组与语音组对应的入院存活率与CPCR率均呈下降趋势，其中语音组随识别用时和启动DA-CPR用时的延长，入院存活率及CPCR率下降更快。在相同的识别用时或启动DA-CPR用时节点上，视频组的入院存活率与CPCR率均高于语音识别组（P < 0.001）。见图 5。

图 5 识别和启动时间与复苏生存结局间的关系 Fig 5 Relationship between time to recognition and initiation and resuscitation survival outcomes

图选项

识别OHCA和启动DA-CPR所需时间的长短对患者预后具有重要临床意义^[9-10]。因此，通过优化调度流程和加强质量监管缩短识别OHCA和DA-CPR启动时间始终是改善OHCA患者救治效果的核心方向之一^[11]。2020年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）建议将OHCA识别中位时间与DACPR启动中位时间作为核心绩效指标并给出了相应质控阈值，为全美DA-CPR的标准化实施与质量评价提供了权威依据^[12]。我国接警调度流程，音频和视频应用模式具有自身特点，亟需探讨调度员协同两种辅助工具的时效性及其与生存结局的关联，为建立本土化调度员音视频协同指导的标准流程和质控体系提供循证依据。

本研究首次基于真实世界的数据，对比了AV-AP模式下语音和视频两种识别模式指导施救者救治OHCA的相关时间与生存结局的差异。图 4分析显示，无论采用何种识别模式，患者入院存活率和CPCR率均随识别OHCA用时及DA-CPR启动用时的延长而快速下降，这一结果再次验证了救治的时效性是决定OHCA患者预后的关键因素，与既往研究结论高度一致^[13-14]。图 4可见语音和视频曲线形态存在显著差异，同一时间节点上视频组的ROSC率与CPCR率均优于语音识别组（P < 0.001）。有研究证实良好神经功能结局会随着救护车到达现场至ROSC时间的延长而降低^[15-16]，表 1结果显示视频组救护车到达至ROSC时间间隔显著短于语音组（19.2 min vs. 23.6 min，P=0.036），提示视频组可能通过有效缩短Arrival-to-ROSC这一关键救治时间窗，进而为改善患者预后提供重要支持。

参照AHA标准，以电话呼入为计时起点，OHCA识别中位时间的优秀标准为85 s，合格标准为140 s^[12]。本研究表 1显示语音组的中位识别时间为88 s，已接近优秀水平；视频组的中位识别时间为256 s，远超出合格标准。从表 1结果显示其时间延迟主要集中在两个环节：一是意识与呼吸评估环节，由于视频识别是在语音无法确认的基础上启动，其评估时长包括前期语音沟通耗时，因此该环节用时显著长于语音组（P < 0.001）；二是视频启动环节，即从推送视频链接短信至镜头对准患者的用时达58（39, 81）s，语音则无该环节。由图 2可见，语音组的识别时间高度集中于呼入后90 s内，随后快速下降，提示其流程标准化程度高、响应快速且稳定，这一现象应该与调度员长期熟练应用调度系统处理OHCA事件密切相关。而视频组的识别时间峰值出现较晚、分布宽泛且呈右偏态分布，与视频识别的病例是在语音无法确认的基础上启动相关，提示视频识别的病例可能更为复杂，如语音通话中难以识别伴濒死呼吸的OHCA病例^[17-18]。综上结果提示：当调度员在语音环节评估呼吸存在困难时，避免在该环节过度耗时，及时启动视频辅助，可能有助于提高识别准确率与时间效能。

尽管本研究中语音组的OHCA识别中位时间已接近AHA优秀标准，但其DACPR启动中位时间（207 s）仍超出AHA合格标准（200 s）。表 1结果显示，从识别OHCA至启动胸外按压的中位时间为91 s，其中体位摆放耗时38 s，占比41.8%，为最主要耗时环节。已有模拟研究表明，普通家用床垫与硬质地面相比，虽仅使按压深度减少2–5 mm^[19-20]，但若调度员按常规流程指导施救者将患者转移至坚硬地面，会明显延迟胸外按压的启动。在保证按压深度与缩短按压启动延迟之间，何者对患者生存预后的影响更为关键，目前尚无明确研究定论，有待进一步深入研究。视频组识别至启动按压的用时显著短于语音组（P < 0.001），提示在识别OHCA后，视频辅助可更高效地协助施救者启动按压，在提升施救依从性与操作执行效率方面具有潜在优势^[21]。尽管视频沟通建立需消耗一定时间（中位时间58 s），但本研究结果显示，视频所提供的可视化、高质量指导模式，可显著缩短施救者从接收指令到规范施救的时间间隔。因此，语音识别OHCA后可尝试先启动视频，再开展DACPR。

标准化流程与质量控制是提升DACPR时间效能的关键。美国911系统在2013年报道了通过使用医疗优先调度系统标准流程、制定关键绩效指标与“监测评价反馈整改”闭环质控机制，显著提升调度救治效能^[22]，日本和中国台湾省也有相关报道^[23-24]。而我国在引入使用医疗优先调度系统的15年中，却鲜见流程优化与质控标准化方面的报道，提示国内DA-CPR的低水平应用也是时效指标不理想的重要原因。本研究中，视频组的识别用时峰值出现较晚，分布宽泛且呈右偏态，从另一角度提示现有视频指导启用晚，相关流程尚不统一、调度员操作存在明显个体差异，质量改进空间较大，亟需通过建立音视频协同指导的标准流程和评估体系予以解决。《院前急救视频指导专家共识》^[25]已明确视频指导是语音指导的有益补充，并提出了视频指导评价指标，然而音视频协同指导的标准流程和质控机制的缺失仍制约着DA-CPR高效能的实现。目前国外T-CPR通过数据监测、质量评估再到流程优化的闭环管理路径已较为成熟，如美国CARES数据库自2015年即建立调度模块，用于数据监测与质量管控和T-CPR流程的持续优化^[26]。因此，借鉴国外成熟经验，尽快构建契合我国国情的调度员OHCA音视频协同指导的管理体系，既回应现实关切，也是提升院前急救质量、改善OHCA患者预后的关键路径之一。

本文局限性: ①本研究未对视频组的识别用时进行分段统计，无法区分其中的语音识别阶段与视频识别时段的独立耗时。笔者将在未来研究中完善分段时间节点的采集与分析，为DA-CPR流程优化提供更精准的循证支撑。②本研究虽提供了调度员指导获取AED的相关时效数据，但由于样本量较小，未对调度员指导AED的效能进行深入分析，还需持续积累数据以期为调度员获取指导AED的流程优化和质量改进提供科学依据。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张军根、王喆晓：文章撰写和修改；张军根、张晓凡：研究设计；王喆晓、张晓凡、王建岗：研究实施、数据采集和分析、文章修改；鲁美丽、李双双、徐娅萍、贾茸茸、胡海燕、杨可、盛奕阳、李梦琪：研究实施、数据收集