心脑血管疾病和恶性肿瘤是目前威胁我国居民健康的主要慢病，老年共病合并恶性肿瘤的患者逐年增加，此类患者手术后抗血小板/抗凝治疗管理、心功能储备及血流动力学稳定等问题使术后管理更为棘手和具挑战性^[1-4]。全胃切除术后吻合口瘘病死率高达8.3%~56.3%^{[2, 5]}。目前尚缺乏循证证据表明既往冠脉支架植入与全胃切除术后吻合口瘘存在直接因果关系，但这类心血管共病会显著增加休克期液体复苏、血管活性药物应用以及出凝血管理的难度。2023年8月，本院胃肠外科收治1例既往冠脉支架植入术后合并胃癌患者，在全胃切除术后8 d左右发生吻合口瘘，继而出现脓毒性休克和肠坏死出血，先后多次出入重症医学科（intensive care unit，ICU），接受3次急诊手术治疗，历经105 d后康复出院，现将救治经过及护理要点报告如下。本研究已获取浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准（编号：浙大一院伦审2025研第1028号-快），并书面征得患者及家属同意。

患者男，53岁，行冠脉支架植入术后1年余，长期口服阿司匹林及替格瑞洛片二联抗凝治疗，入院前随访未见明确心绞痛发作史。2023年7月出现呕血、黑便，1年来体重下降15 kg，当地医院院胃镜病理示：胃体上部大弯侧（中低分化）腺癌。2023年08月14日拟“胃癌”收治。入院后全腹CT平扫+增强示：胃体大弯侧胃壁增厚伴溃疡形成，考虑胃癌；胃MR平扫+弥散+增强示：胃体大弯侧胃癌，T3N0MX。实验室检查：血红蛋白96 g/L；D-二聚体730 μg/L。完善相关评估后，排除禁忌，于8月15日在全麻下行“全胃切除+D2淋巴结清扫+食道空肠Roux-en-Y吻合术”，术中留置鼻肠管1根，深约100 cm。术后予常规对症支持治疗，术后24 h那屈肝素钙注射液3 075 U/d皮下注射，术后第2天开通肠内营养。术后第8天，患者经口进食少量流质后主诉腹部持续性隐痛，疼痛评分2分，查体：体温39.0℃，血压94 / 60 mmHg，心率119次/min，呼吸22次/min，血氧饱和度99%，休克指数1.27，早期预警评分7分。触诊下腹部有压痛、反跳痛，右侧腹腔引流管引流出10 mL浑浊黄色液体，急诊全腹CT平扫提示：全胃切除术区及腹盆腔多发渗出、积液。患者乏力明显，主诉口干明显，口齿含糊，触诊皮肤湿冷，3 h尿量共50 mL。立即开通两路静脉通路快速补液，考虑脓毒症休克，转入ICU进一步治疗后降钙素原＞100 ng/mL，超敏C反应蛋白252.47 mg/L，中性粒细胞比值90.1%，白细胞计数11.17×10⁹/L，体温39℃，伴寒战，序贯器官衰竭评分＞2分，经积极液体复苏、抗感染等治疗不佳，遂于住院第11天行急诊“剖腹探查术”，术中探查发现：食管空肠吻合口前壁可见一约1.5 cm瘘口，见大量肠液流出，诊断为“吻合口瘘”，遂行瘘口修补及空肠造瘘，拔除鼻肠管。

“剖腹探查术”后再次转入ICU观察，多学科团队（multidisciplinary team, MDT）调整诊疗方案：（1）维持循环稳定：患者存在顽固性低血压，在充分液体复苏基础上，去甲肾上腺素4 mg+5%葡萄糖48 mL微泵静推以18 mL/h速度维持，充分评估冠心病病史及潜在心肌缺血风险后，短程小剂量联合应用特利加压素1 mg +氯化钠注射液45 mL以8 mL/h微量泵静滴，根据血流动力学变化尽早减停。（2）抗感染治疗：美罗培南1 g +0.9%氯化钠溶液100 mL/8 h，并经验性加用利奈唑胺0.6 g/12 h联合治疗。（3）肾功能支持：患者肌酐水平进行升高、无尿状态，代酸明显，予连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）超滤治疗。（4）营养管理：急性期暂予全肠外营养支持，后续病情稳定后再逐步开通肠内营养。（5）静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）管理：在VTE高风险而出血风险亦高，且患者存在心功能不全，采用物理预防为主，定期监测D-二聚体和下肢静脉超声。（6）其余治疗：包括化痰、利尿、抑酸及水电解质平衡管理等。住院第26天拔除气管插管，转回病房治疗。住院第32天患者突发心率130次/min，咳嗽咳痰剧烈，主诉有胸闷，心电图示：窦性心动过速：ST段、T波改变，前、间壁异常Q波。立即予心内科会诊：考虑患者目前心率偏快与贫血、感染、心衰等相关，予加强利尿。住院第38天患者再次出现胸闷气急，急查肺部CT示：右侧液气胸，两肺多发慢性炎症、渗出，立即行床边胸腔闭式引流术。随后患者主诉右下腹痛，排出约200 mL黑糊便后突发高热伴寒战，袖带血压测不出，予紧急扩容后再次行急诊腹部CT示：盆组小肠局部稍扩张伴混杂密度影，出血待排，较前新发。实验室检查：全血乳酸5.4 mmol/L；pH 7.45；PCO₂ 20.8 mmHg；PO₂ 149 mmHg；BNP 152 000 ng/L。考虑呼吸衰竭、心力衰竭并再次脓毒性休克，予泰能0.5 g + 0.9%的氯化钠注射液100 mL静滴，去甲肾上腺素8 mg +5% 葡萄糖46 mL以10 mL/h维持灌注压，转入ICU治疗。

第3次转入ICU后患者血红蛋白进行性下降，体温39.7℃，HR：156次/min，Hb：37 g/L，快速补液下送手术室第3次手术，行急诊“剖腹探查术”，术中考虑肠壁内血管梗死致肠坏死出血，术后第4次转入ICU，经抗感染及输血等支持治疗，住院第40天患者血红蛋白稳定在48 g/L左右，生命体征平稳后，再次转回病房治疗，当时体重44.5 kg，身体质量指数17.38，该患者历经105 d感染控制、器官功能支持、阶段性营养管理及动态出凝血管理，患者最终康复出院。

胃癌术后吻合口瘘发生率为2.1%~14.6%^[5]，全胃切除术后尤甚^[6]。吻合口瘘一旦发生，消化液外漏可引起局限性或弥漫性腹膜炎，继而诱发全身炎症反应综合征，若控制不力可迅速进展为脓毒症、多器官功能障碍综合征乃至死亡^[7-8]。该类患者的治疗重点在于早期识别、充分引流、及时手术或介入控制感染源，并通过综合治疗打破感染-炎症恶性循环^[9]。本例患者在全胃切除术后8 d经口进食后出现高热、腹痛、腹胀及引流液浑浊等术后吻合口瘘的典型症状，立即急诊行“剖腹探查术”，转入ICU后，针对脓毒症相关急性肾损伤，及时启动CRRT，有助于清除炎性介质并维持内环境稳定^[10]；在循环支持方面，由于冠脉支架植入既往史在对循环负荷和用药选择上存在约束，且患者快速进展为休克，无足够时间行床旁心脏超声或PiCCO等有创血流动力学监测，本病例以去甲肾上腺素为首选血管活性药物，并在短时间内联合小剂量特利加压素（这在指南中通常被列为冠心病患者的慎用甚至禁忌药物）以提高血管张力，随后根据灌注指标及时减停，避免过度血管收缩对内脏灌注的潜在不良影响，本例患者整个用药过程中未观察到明确的急性心肌梗死等严重缺血事件。

营养管理是本例患者影响临床预后的关键环节^[11]，合并冠心病的患者需兼顾组织修复与心功能保护。对于血流动力学不稳定的感染性休克患者，其肠黏膜在细菌毒素作用、长时间缺血以及缺血-再灌注损伤影响下，会出现肠壁组织水肿、通透性增加，肠道内菌群失调，导致肠内营养（enteral nutrition ，EN）耐受性差，因此，建议首选全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）供给营养底物来调节机体代谢和改善营养状态^[12]。阶段性营养干预方案是本例患者救治成功的关键因素之一，在急性感染期完全依赖TPN^[13]，同时严格控制液体入量以减轻心脏负荷；当患者不再需要大量液体复苏，机体内环境稳定，血管活性药物用量较低时，感染初步控制后则经空肠造瘘管启动EN^[14]，并遵循“低剂量、低浓度”起始原则逐步增至目标量，以适应患者的心功能。在过渡期增加特殊营养素的补充来促进瘘口愈合^[15]，如ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸等，通过调节促炎/抗炎介质平衡减轻全身炎症反应，增强机体免疫功能。针对本例患者的贫血（Hb 96 g/L）及低蛋白血症（术后白蛋白 < 30 g/L），除输注红细胞及白蛋白外，TPN中增加了铁剂、维生素B族元素等补充，以纠正营养性贫血并支持组织修复。与此同时，动态监测腹内压评估肠内营养耐受程度；动态监测中心静脉压，评估容量状态，避免过量补液加重心脏负荷。

对于因冠脉支架植入后围手术期需要中断双联抗血小板治疗，且发生吻合口瘘、心力衰竭等严重术后并发症的患者，在出凝血管理中实现动态平衡是管理难点之一^[16]。本例患者通过MDT^[17]，在凝血功能、出血情况和血栓风险之间反复权衡，制定了个体化策略：（1）精细监测：每日监测凝血功能及D2聚体。（2）强化VTE风险评估与预防：该患者Caprini量表评分5分，属极高危级，充血性心力衰竭为间歇充气加压泵的绝对禁忌证^[18]，因此，择物理预防为主；同时严格限制晶体液输注，优先选用浓缩红细胞及白蛋白维持容量，避免加重心负荷及肠壁水肿。（3）抗凝策略的个体化调整：患者术前长期双联抗血小板治疗，术后吻合口瘘、脓毒血症及多次手术创伤显著加剧了凝血因子消耗与血小板功能障碍，形成高血栓风险与高出血风险并存的矛盾状态。术后早期（尤其在腹腔引流液呈浑浊脓性且血红蛋白进行性下降时），出血风险极高，故暂缓药物抗凝，待感染初步控制、引流液性状改善、血红蛋白趋于稳定后，最终选用那屈肝素钙3 075 U/d皮下注射的减量桥接方案^[19]，该剂量约为常规预防剂量（4 100 U）的75%，并每班评估四肢周径、皮温、色泽及疼痛情况，每周复查双下肢静脉彩超，筛查下肢深静脉血栓，定期测定炎症预测标志物水平^[20]。抗凝药物启用后，密切监测引流液颜色与量、动态筛查隐匿性出血、实时评估器官灌注以确保治疗安全推进。