免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitors, ICIs）伊匹木单抗和纳武利尤单抗分别是针对细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4, CTLA-4）和靶向程序性死亡受体-1（programmed cell death protein-1, PD-1）的单克隆抗体，可解除T细胞免疫抑制，增强抗肿瘤效应，在多种晚期恶性肿瘤的治疗中示出良好的治疗前景，部分患者可获得长期缓解^[1]，但也带来了免疫相关毒性反应（immune-related adverse events, irAEs）的风险^[2]。T细胞介导的自身免疫反应可能导致免疫系统攻击正常组织，诱发多系统损害^[3]。

在各类irAEs中，心脏毒性发生率不高，但致死风险突出。其中ICIs相关心肌炎的发病率报道不一，约为0.27%~1.14%^[4-6]。该病起病隐匿、进展迅猛，病死率高，早期识别与及时干预是改善预后的关键^[7-8]。目前临床中尚未常规将心电图与心肌损伤标志物作为ICIs治疗的必查监测项目，亚临床心肌炎易被忽视，部分患者可快速进展为暴发性心肌炎、电风暴乃至心源性猝死。已有研究证实，ICIs相关重症心肌炎可合并房室传导阻滞、QT间期延长、心力衰竭甚至猝死^[4]。由于发病机制尚未完全阐明，诊疗仍缺乏统一规范，尤其合并电风暴时救治难度大、病死率高，亟需院前、院内及多学科团队协同管理。

本文报道1例老年男性结肠癌患者，接受伊匹木单抗单药治疗后，突发恶性心律失常，确诊为ICIs相关重症心肌炎合并电风暴，24 h内共发生7次需电复律的恶性室性心律失常，经积极救治后好转。结合临床资料并复习相关文献，旨在提高临床对这一少见高危并发症的认知，为早期诊断与个体化救治提供依据。本研究经过上海市嘉定区中心医院医学研究伦理委员会（伦理审批号：20250222）审批，符合伦理相关的法律法规要求。

1 资料与方法

患者男，69岁，无高血压、糖尿病、高脂血症等心血管危险因素。2月前确诊结肠癌（cTx Nx M1b，ⅣB期）伴双肺、肝脏及髋关节转移，予奥沙利铂联合卡培他滨化疗联合伊匹木单抗（50 mg，每6周1次）单药免疫治疗。

免疫治疗第60天，11:16患者因突发“心脏不适40 min ”拨打急救电话求助。救护车于11:20到达现场，经采集病史和初步评估后立即予以吸氧、建立静脉通道、第一时间全程心电监护，并启程转运。11:33途中患者突发意识丧失，颈动脉搏动消失，心电图示宽QRS心律（图 1），判定为无脉性室速（pulseless ventricular tachycardia, pVT）。急救医生立即给予360 J非同步电除颤一次，成功转复为窦性心动过速，心率150次/min（图 2），患者意识恢复，血压145/103 mmHg，11:38收入急诊抢救室。

入院后按照急性冠脉综合征的流程诊疗，12:20紧急行冠状动脉造影，结果显示（图 3）左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉血管通畅，TIMI 3级血流，未见明确狭窄或血栓形成，未行介入治疗。术中患者再次发生pVT，予以电除颤3次，并静脉注射胺碘酮（150 mg，15 min内静推）与艾司洛尔（10 mg，缓慢静推）控制心律。患者入住病房后仍反复出现恶性心律失常：13:10、13:15先后发生pVT，各予200J同步电复律；13:21出现心室颤动（ventricular fibrillation, VF），电除颤5次，并予利多卡因100 mg静推。后续予艾司洛尔、胺碘酮、利多卡因持续静脉维持，甲泼尼龙500 mg/d冲击，奥美拉唑抑酸，辅酶Q10及极化液等支持治疗。

24 h内累计发生7次需电复律的恶性室性心律失常事件（图 4），当日19:50及次日03:00心电监护发现患者尖端发生扭转型室速（torsades de pointes, TdP），均行1次电除颤成功转复，QTc间期延长（＞480 ms），提示交感神经风暴，遂停用胺碘酮，继续泵注艾司洛尔，并加强补钾补镁治疗（目标血钾维持在4.0~4.5mmol/L，血镁＞1.0mmol/L），心律逐渐趋于稳定。

实验室检查提示急性心肌损伤：超敏肌钙蛋白Ⅰ 0.94 ng/mL，CKMB 30.76 ng/mL，NTproBNP 136.67 pg/mL，肌红蛋白71.11 ng/mL，均明显升高，血气提示代谢性酸中毒。见表 1。心电图示窦性心律、完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、aVF、V4导联ST段压低，aVR导联轻度抬高。结合近期免疫治疗史、无其他诱因、反复室性心律失常、左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）降至29%，临床高度怀疑ICIs相关心肌炎。经多学科会诊后，予大剂量甲泼尼龙500 mg/d冲击3 d后逐步减量，联合心肌保护、维持内环境稳定等治疗。患者近期无感染、电解质紊乱、药物误用史，既往无心肌炎病史。综合近期使用伊匹木单抗、反复室性心律失常、心功能急剧下降（EF降至29%）等表现，临床高度怀疑免疫相关性心肌炎。次日多学科（普外科、风湿免疫科、肿瘤科、消化内科及药剂科）会诊后，统一意见启动大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙500 mg/d×3 d，后减量），辅以维生素C、护肝药、改善心肌代谢、持续使用极化液及电解质调整。

治疗第5日超声心动图提示LVEF回升至54%，第10日复查肌钙蛋白I降至0.02 ng/mL，NT-proBNP下降至199.84 pg/mL（图 5）。患者康复出院，神经功能分类（Cerebral Performance Category, CPC）为1级，心律稳定，免疫指标改善。为预防再次发生恶性心律失常，遂转至上级医院行ICD植入术，进行二级预防性治疗。

2 讨论

ICIs相关心肌炎是严重且致命的irAEs，一项荟萃分析显示，在ICI相关致死性不良反应中，心肌炎致死率高达39.69%，显著高于其他器官毒性，且在CTLA4抑制剂联合PD1/PDL1抑制剂时风险更高^[9]。本例患者在伊匹木单抗治疗第60天发病，略晚于文献报道的中位发病时间约34 d^[10]，提示可能由亚临床心肌炎缓慢进展为暴发性发作。

2.1 临床表现的复杂性与非特异性

ICIs相关心肌炎临床表现多样，可表现为心悸、胸痛、心力衰竭等，也可起病隐匿，仅轻微症状或无症状，易被基础肿瘤病情掩盖^[11]。本例患者突发心脏骤停前仅主诉心脏不适，无典型心肌炎症状，提示对接受ICIs治疗、出现非特异性心脏不适的患者，均应高度警惕亚临床心肌炎可能，尽早开展评估。

2.2 心电图与肌钙蛋白监测的重要性

本例以电风暴为首发表现，多次出现pVT、TdP、VF，心肌损伤标志物显著升高，支持急性重症心肌炎。越来越多证据支持将心电图与肌钙蛋白作为ICIs治疗期间的常规监测项目，尤其在治疗前2个月内密切监测，有助于早期识别^[12]。院前急救阶段应将胸部不适按高危胸痛处置，尽早完成心电图、持续监护并启动远程指导，为后续抢救争取时间^{[13, 22]}。部分患者心电图、心脏MRI可无典型异常，但心肌活检可见炎症浸润^[14]，对高度可疑病例，在生命体征稳定前提下可考虑心肌活检确诊；但对危重患者，不应因等待检查而延误激素等关键救治。

2.3 电风暴提示严重电生理重构

本例突出特点为电风暴，24 h内7次恶性室性心律失常需电复律，提示广泛心肌炎症浸润、离子通道紊乱及交感电风暴。TdP发作伴QTc显著延长，与炎症、电解质紊乱及抗心律失常药物影响有关。此类表现需与急性冠脉综合征、原发性室性心律失常、药物致心律失常等快速鉴别。

2.4 治疗策略与反应

本例在多学科协作下，予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，联合抗心律失常、纠正电解质、心肌保护等综合措施，心律失常得到控制，心功能快速恢复。目前指南推荐，糖皮质激素为ICIs相关重症心肌炎首选一线治疗，可快速抑制T细胞活化、减轻心肌免疫损伤^{[16, 17]}，对激素反应不佳的难治性病例，可考虑阿巴西普、英夫利昔单抗等二线免疫调节治疗^{[16, 24-25]}。

2.5 发病机制的免疫基础与前沿研究

基础研究显示，PD1与CTLA4在维持心肌免疫耐受中具有重要作用。PD1敲除小鼠可出现自发性心肌炎，CTLA4敲除小鼠可发生致死性心肌炎^[18-19]。ICIs阻断上述通路后，可打破心肌免疫耐受，激活T细胞与体液免疫，导致心肌炎性损伤。炎症状态下心肌细胞PDL1表达上调，发挥“免疫刹车”作用，ICIs治疗后该保护作用消失，进一步加重免疫攻击^{[4, 20]}。

2.6 启示与建议

本例提示，ICIs相关心肌炎可隐匿起病，首发即表现为电风暴，猝死风险极高。对接受ICIs治疗的患者，建议在治疗前、中早期（尤其是前2个月）定期监测心电图和cTnI。对不明原因心律失常、心肌酶升高或QTc延长者提高警惕；及时行影像学、必要时心肌活检协助诊断。一旦确诊应立即停药并启动免疫抑制治疗。本病例结合既往文献经验，支持在ICIs治疗人群中建立心脏安全性监测策略，尤其应在高危患者中加强预警机制，以期减少ICIs相关心肌炎的致残与致死结局^{[16, 21]}。