1 引言：重新定义脓毒症的“心”威胁

脓毒症是由感染引起的机体免疫失调，进而引发全身性炎症反应综合征，常导致多器官功能障碍，是全球重症监护病房中患者的主要死因之一^[1-2]。长久以来，心脏作为脓毒症打击下的“沉默受害者”，其功能障碍被认为是多器官功能衰竭的一部分，而非独立疾病^[3]。脓毒症相关心肌损伤（sepsis-related myocardial injury, SRMI）和（或）心功能障碍（sepsis-related cardiac dysfunction, SRCD）是脓毒症患者常见的并发症，病死率高^[3-4]，是由感染触发，以心肌细胞生物能量崩溃为核心，涉及炎症、微循环、细胞死亡等多层面交互作用的复杂综合征，是脓毒症患者多器官损伤与功能障碍的心脏受累表现，而非独立疾病，临床病死率较高。2022年中国的研究发现，SRMI患者的院内病死率为36.8%，明显高于非SRMI组的32.3%，进一步凸显了SRMI对患者预后的影响^[4]。目前，SRMI和（或）SRCD的流行病学特征仍不清晰，未来需开展更多高质量、多中心的随机对照研究（RCT）以不断丰富和完善其理论并指导实践^[4]。早期的研究基于有限的超声指标，将SRMI和（或）SRCD描述为一过性的、可逆的“心肌抑制”。然而，近年的纵向研究表明，SRMI和（或）SRCD的“可逆性”并不完全，出院后患者心功能虽可恢复，但长期心血管事件风险及病死率仍显著高于普通人群，并可能存在持续性的心肌重构或功能储备下降^[5]。此外，随着床旁心脏超声的普及和斑点追踪等敏感技术的应用，SRMI和（或）SRCD的检出率与表型^[6]（如孤立性右室功能障碍、舒张功能不全）被不断丰富。当前，SRMI和（或）SRCD的定义已演变为涵盖收缩、舒张及左右心室功能的全面障碍，其诊断、机制探索与治疗正处在一个从宏观血流动力学向微观细胞代谢深入的关键转型期。

2 病理生理机制新解：超越炎症，聚焦能量代谢网络

SRMI和（或）SRCD的出现与多种因素存在关联^[7]，这些因素包括感染类型、宿主反应（如交感神经过度激活、心率增快、容量状态变化）、基础疾病（如高血压、糖尿病等）以及治疗措施（机械通气、药物影响等）等，患者的年龄、性别、以及代谢紊乱如电解质或酸碱平衡失调，也会使心肌损伤的风险有所增加^[4]。近五年针对脓毒症相关心肌损伤的研究极大深化了对其病理生理机制的理解^[8]，普遍认为线粒体功能障碍导致的心肌细胞能量代谢危机是其发生的最终共同通路^[9-10]，而传统的炎症因子风暴、微循环障碍等则是触发和加剧这一危机的上游事件^[11]。

2.1 线粒体功能障碍与代谢重构^[12-13]

研究证实，脓毒症患者心肌中线粒体结构破坏、呼吸链复合物活性降低、氧化磷酸化解偶联^[14-15]。尤为关键的是，心肌代谢由高效的脂肪酸氧化向低效的糖酵解方向“逆转”，这种代谢重构虽属应激适应，却导致ATP生成严重不足，难以维持心肌收缩与钙循环的基本需求^[16-17]，进而出现心肌功能障碍。

2.2 炎症与免疫调节的复杂角色

脓毒症病程中会出现全身性炎症反应综合征，大量促炎因子，如TNF-α、IL-1β、IL-6释放，形成炎症因子风暴；这些细胞因子一方面可以直接抑制心肌细胞功能，致使心肌收缩力下降；另一方面，也可以通过激活Toll样受体等信号通路^[18]，使得全身性炎症反应综合征和心肌损伤加重。近年来的新热点集中在炎症小体（如NLRP3）的激活上^[19]，其通过介导caspase-1切割，导致IL-1β成熟并诱导细胞焦亡^[20]，直接损伤心肌细胞。针对NLRP3的抑制剂在动物模型中显示出心脏保护作用，这可能成为未来治疗SRMI/SRCD的潜在靶点。

2.3 微循环障碍的再认识

利用活体显微镜等技术发现，脓毒症相关心肌损伤重，心肌毛细血管密度并未显著减少，但血流分布异质性急剧增加，部分区域呈无复流状态。这一现象不仅与微血栓形成有关，更涉及内皮细胞糖萼脱落、一氧化氮信号失调所致的血管自调节功能丧失，从而加重细胞水平氧供需失衡。

2.4 细胞死亡新模态

除凋亡外^[21]，铁死亡^[22-23]——一种铁依赖性脂质过氧化驱动的程序性细胞死亡——在SRMI模型中被证实参与心肌损伤^[24-25]。铁死亡抑制剂可显著改善心功能，为其防治提供了新方向^[26]。

3 诊断进展：从结构功能到分子表型的整合探索

从临床上讲，SRMI可独立存在而不伴心脏功能异常，亦可作为SRCD的病理基础；部分SRCD也可不依赖于SRMI，而由心肌顿抑等其他机制独立引发。少数严重SRCD可进展为心源性休克。目前，两者诊断均缺乏金标准，临床实践中强调多模态整合评估。

3.1 超声心动图

超声心动图是SRCD评估的常规首选工具，其应用已从常规测量左室射血分数（LVEF）和心输出量，发展到更依赖斑点追踪技术测量整体纵向应变。LVEF因其后负荷依赖性，在SRCD中敏感性不足。全球纵向应变（GLS）已成为更敏感、更早期的评估指标。二维斑点追踪技术通过追踪心肌声学斑点的位移来计算GLS，其在检测心肌功能障碍方面更为敏感^[27]。SRCD患者的GLS普遍降低（如低至约-14.5%），这一现象与心肌功能障碍显著相关，即使患者LVEF处于正常范围，当GLS绝对值显著降低时，患者死亡风险随之显著增加，并可能需要更高水平的血管活性药物支持；环向应变（正常值> -15%）和径向应变（正常值> 35%）二者出现异常时，亦可辅助识别局部心肌损伤或微循环障碍。组织多普勒成像可对舒张功能以及局部心肌运动进行评估，二尖瓣环舒张早期运动速度即e'波，侧壁若小于8 cm/s，提示舒张功能损害；E/e'比值大于15，反映左室充盈压升高。右心室功能可通过三尖瓣环收缩期位移或游离壁应变来评估，当三尖瓣环收缩期位移小于17 mm提示右心功能障碍，预后欠佳^[4]。此外，右室功能评估（如三尖瓣环平面收缩偏移TAPSE）的重要性也被重新强调。

3.2 生物标志物

从损伤标志到机制标志。①传统标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高普遍，与心肌损伤程度和预后相关，但特异性有限。利钠肽（BNP/NT-proBNP）作为反映心室壁应力的关键指标，是用于评价心脏功能的重要生物标志物，其主要在心室肌细胞内合成，其分泌释放和心室壁承受的机械张力以及压力负荷有着直接联系，可实时反映心脏功能的变化情况，在SRCD的发生发展过程中，患者外周血中的利钠肽水平会明显上升。②新兴标志物：生长分化因子-15（GDF-15）：一种在细胞应激（包括线粒体应激）下高表达的因子。研究表明，其血清水平与SRCD严重程度和28 d病死率强相关，有望成为反映心肌代谢应激的特异性标志物^[28]。③线粒体DNA（mtDNA）：细胞损伤后释放入血的mtDNA，既是损伤相关分子模式（DAMP），也可间接反映线粒体损伤程度^[29]。④微小RNA（miRNA）^[30]：越来越多的研究指出miRNA可以作为脓毒症心肌损伤过程中的调节因子发挥作用，并且可能作为生物标志物（如miR-21-3p, miR-135a, miR-29c-3p, miR-499a-5p），miRNA及其相关的lncRNA调控网络是极具潜力的治疗靶点，通过使用miRNA模拟物（agomiR）或抑制剂（antagomiR）来干预疾病进程，有望成为治疗脓毒症相关的心肌损伤的潜在治疗靶点^[31]，有些可能被探索作为早期诊断和预后分层的工具^[32]。

4 治疗策略的循证争议与精细化支持

由于SRMI和（或）SRCD的临床表现差异较大，病情严重程度不一，临床治疗应强调个体化，对于单纯SRMI，重点在于控制感染、消除诱因；对于合并SRCD，尤其是脓毒症休克伴心源性休克者，需在基础治疗上强化血流动力学管理^[33]。当前治疗核心仍是维持器官灌注与控制感染源，针对心肌的特异性治疗证据有限且存在争议^[34]。

4.1 循环支持：从经验性到目标导向的精细管理

SRCD的血流动力学管理需平衡脓毒症所致低灌注与心功能障碍引发的肺和（或）体循环淤血。

4.1.1 液体复苏

针对脓毒症休克的限制性液体策略虽获益证据尚不充分，但基于其更符合“生理性”要求，可减少肺水肿风险，对于合并SRCD患者而言，应作为优先的个体化选择。监测与指导液体复苏的靶点长期存在争议，传统静态指标如CVP、平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）的局限性促使临床转向动态评估参数如下腔静脉变异度、每搏量变异率（stroke volume variation, SVV）、脉压变异率（pulse pressure variation, PPV）等，通过床旁超声综合评估容量反应性。液体种类首选平衡晶体液，可降低急性肾损伤风险。白蛋白适用于严重低蛋白血症或晶体液复苏后仍低灌注者，人工胶体（如羟乙基淀粉）不推荐使用^[34]。

4.1.2 血管活性药物

去甲肾上腺素仍是纠正低血压的一线选择，目标MAP通常为≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，高血压患者可上调至≥80 mmHg），需避免过度使用增加后负荷。血管加压素（0.01~0.04 U/min）可作为去甲肾上腺素的补充或替代，用于难治性低血压，但对严重心功能不全者需谨慎。研究显示，血管加压素联合去甲肾上腺素降低了去甲肾上腺素需求量，也可能降低了病死率。然而，血管加压素可能增加心脏后负荷，对严重心功能不全（LVEF＜35%）的患者需谨慎使用，并严密监测心输出量（CO）并动态评估组织灌注与氧合情况^[35]。

4.1.3 正性肌力药物

适用于心肌收缩力明确下降（如LVEF＜45%）且存在低心输出量的患者。

4.1.3.1 多巴酚丁胺[2~20 μg/(kg·min）]

为常用的一线药物，作为β1受体激动剂，可有效提升CO，适用于低CO且MAP≥65 mmHg的患者，然而，近年有研究着重指出，多巴酚丁胺对微循环的影响存在异质性，其可能加重心动过速与心肌缺血，也有患者可能会出现“窃血现象”，需要结合外周灌注参数如CRT进行动态调整。但近期研究对其在未筛选脓毒症休克患者中的预后获益提出挑战，因为其可能增加心律失常及心肌耗氧。

4.1.3.2 左西孟旦

作为钙增敏剂，在不增加细胞内钙浓度、不增加心肌耗氧量的前提下增强心肌收缩力，同时扩张外周血管降低后负荷，可用于CO减低的SRCD，尤其适用于使用β-受体阻滞剂或合并右心衰竭者^[36]。左西孟旦的扩血管特性可能改善微循环血流分布，但需注意其代谢物半衰期长（约80 h），低血压风险较高，此外还应注意使用禁忌证。然而，大型RCT却未显示其能降低总体病死率，可能对特定血流动力学表型（低心输出量、高外周阻力）患者有益。

4.1.3.3 米力农

在合并明确右心衰竭或肺动脉高压时，其降低后负荷的作用可能带来获益，但缺乏高级别证据支持^[37]。

4.1.4 心率控制

SRMI和（或）SRCD常伴代偿性心动过速，长期心率增快可加重心肌能量耗竭。对于血流动力学稳定（MAP≥65 mmHg）且无低心输出量的患者，可考虑使用β1-受体阻滞剂（如艾司洛尔）以降低心率、减少氧耗并改善心室重塑^[38]。应当注意，脓毒症患者常存在血管麻痹或低血压，β-受体阻滞剂可能进一步抑制心肌收缩力或降低CO，宜初始低剂量[如艾司洛尔0.05 mg/(kg·min)]静脉滴定，联合血流动力学监测（如超声心动图、乳酸水平）。伊伐布雷定是一种选择性抑制窦房结起搏电流（If电流）的药物，不影响心肌收缩力及血压，可作为β1-受体阻滞剂的替代选择。在SRMI和（或）SRCD中，伊伐布雷定通过降低心率减少心肌氧耗，改善CO，同时降低炎症细胞因子和氧化应激水平。研究显示，每6 h 2.5~3.25 mg剂量（持续96 h）的伊伐布雷定治疗组，每搏输出量指数和LVEF较高，去甲肾上腺素需求量、血乳酸及NT-proBNP水平显著降低，长期应用对预后的影响尚不明确。

4.2 其他器官系统支持与机械辅助 4.2.1 呼吸支持

SRMI和（或）SRCD患者常因肺部感染、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征等出现严重的低氧血症，一般情况下，根据低氧血症严重程度，当常规氧疗（鼻导管和面罩）效果不满意时，除外禁忌证应尽早采用经鼻高流量氧疗、无创通气或有创机械通气，以改善气体交换与氧合、降低呼吸功，减轻心脏负担。

4.2.2 机械循环支持

对于极少数药物治疗无效的难治性心源性休克患者，可考虑在有经验的中心应用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）作为挽救性治疗^[39]。

4.3 原发病治疗：抗感染与免疫调节 4.3.1 抗感染诊疗

治疗原发病是缓解SRMI和（或）SRCD的重要基础。一旦临床上诊断严重脓毒症或脓毒症休克，不论SRMI和（或）SRCD如何，都应在1 h之内尽快启动经验性广谱抗生素治疗，以此覆盖可能存在的病原体^[40]。初始的经验性抗感染方案需要覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，若是出现耐药菌株也要尽快将其覆盖。少数患者可能合并真菌感染，针对侵袭性念珠菌病首选棘白菌素类，对唑类耐药菌仍有效；曲霉感染优先选择伏立康唑，需监测药物相互作用。彻底清除感染灶是阻断全身炎症反应的关键。在尽快明确病原体后，实施降阶梯策略可缩短广谱抗生素使用时间，并降低继发艰难梭菌感染风险。根据微生物培养结果、分子诊断（如PCR检测blaKPC、mecA基因）及生物标志物动态变化（如PCT＜0.5 ng/mL）及时调整抗生素方案。

4.3.2 免疫调节

SRMI和（或）SRCD的免疫清除治疗目前缺乏大规模RCT证实其明确获益，可能仅适用于特定亚组患者，如存在高炎症状态、自身抗体阳性者。还需注意，免疫清除治疗可能加重患者的免疫抑制或导致凝血功能障碍，应在严密监测下开展，并基于生物标志物（如细胞因子谱、自身抗体）选择患者。

4.3.2.1 糖皮质激素

通过抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）释放，同时上调抗炎因子IL-10的表达，平衡SRMI和（或）SRCD早期过度的免疫激活状态，还可调控心肌细胞线粒体功能，减少氧化应激损伤，改善心肌收缩力。低剂量氢化可的松（200~300 mg/d，分3~4次静脉输注）或甲泼尼龙1~2 mg/(kg·d)疗程5~7 d，根据血流动力学反应逐步减量。激素的使用可能通过稳定血流动力学、减少血管加压药用量而间接有益于心脏，但对心肌的直接作用不明确。对于合并难治性休克或高炎症状态（如IL-6＞1 000 pg/mL）的患者，建议确诊后12 h内启动治疗，早期应用可缩短休克持续时间并减少血管活性药物需求。

4.3.2.2 乌司他丁（Ulinastatin）

是一种广谱抗炎药物，具有减轻心肌炎症和微血管内皮损伤的作用。有研究显示，对于SRMI和（或）SRCD患者，乌司他丁可提高患者心脏指数, 减轻心肌损伤程度, 升高患者氧合指数, 改善心肺功能, 抑制微血栓形成, 阻止继发性损伤，推荐剂量10万U/次，1~3次/d，静脉注射或滴注，可根据年龄、症状适当增减。

4.3.2.3 血液净化技术

可通过清除SRMI和（或）SRCD患者血液中的炎症介质、内毒素等有害物质，减轻炎症反应，改善心肌细胞的生存环境；还能调节水、电解质及酸碱平衡，纠正内环境紊乱，减轻心肌损伤，对改善心功能、提高患者生存率可能有作用。

4.3.2.4 其他辅助治疗

维生素C、硫胺素与氢化可的松的联合疗法基于改善微循环和代谢的假设曾一度盛行。但近年的一些大型RCT未能证实其在改善脓毒症休克患者（包括SRMI和（或）SRCD）生存率方面的优势，目前指南不推荐常规使用。

5 未来展望：迈向基于内型分型的精准医学

当前关于SRMI和（或）SRCD研究的核心困境在于患者的巨大异质性。未来突破的关键在于内型（Endotype）的发现与识别。利用多组学进行内型划分：结合转录组学、蛋白质组学、代谢组学，识别不同的SRMI和（或）SRCD内型（如“高炎症型”、“代谢衰竭型”、“微循环障碍型”）^[41]。这将为靶向治疗提供依据。开发靶向心肌能量代谢的新药。未来的RCT应从“一刀切”模式转向富集设计，即招募前利用生物标志物或临床特征筛选最可能获益的特定内型患者。并使用复合终点（如无血管活性药物天数、器官功能恢复时间）替代单一的病死率终点，以提高试验的敏感性和效率。关注长期预后与心脏康复，建立SRMI和（或）SRCD幸存者的长期随访体系，研究其远期心血管风险，并探索早期、个体化的心脏康复干预措施。

6 结论

SRMI/SRCD远非一种简单、可逆的血流动力学现象，而是由感染触发，以心肌细胞生物能量崩溃为核心，涉及炎症、微循环、细胞死亡等多层面交互作用的复杂综合征。SRMI和（或）SRCD是脓毒症患者多器官损伤与功能障碍的心脏受累的表现，而非独立疾病，临床病死率较高。心肌损伤的判定基于cTn超过99th正常参考值上限或hs-cTn阳性，同时排除ACS等诱因；心功能障碍的诊断则需结合组织低灌注、伴或不伴肺和（或）体循环淤血等临床表现，辅以血利钠肽水平升高及超声心动图显示的心脏结构变化（如心室扩大）或功能异常（如LVEF＜50%或心肌应变异常），严重SRCD可出现心源性休克。治疗核心为控制原发感染、优化血流动力学、并积极纠正危险因素。液体复苏以晶体液为基础，其中平衡盐溶液是为优选，实施个性化的限制性复苏策略并辅以液体负荷试验动态评价液体反应；正性肌力药物多巴酚丁胺或左西孟旦适用于LVEF降低、低CO的患者，血管活性药物一线选择去甲肾上腺素；机械支持如V-A ECMO仅用于常规治疗无效的严重心源性休克。早期精准综合评估与多学科协同管理是改善SRMI和（或）SRCD预后的关键。近五年的研究在机制深度和诊断精度上取得了显著进步，但也在治疗有效性方面揭示了严峻挑战。临床管理应坚持“源头控制、精细支持、避免伤害”的基本原则。未来的希望在于理解SRMI和（或）SRCD的异质性，通过生物技术实现精准分型，并在此基础上开展针对性的机制治疗，从而最终改善这一危重综合征患者的预后。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突