心血管损伤是胸外伤患者死亡的主要原因，其中心脏穿透伤发生率较高，以右心室多见^[1-2]，主要表现为血流动力学不稳定的以心包填塞为主的梗阻型和以急性大量出血为主的失血型，还有血流动力学稳定的亚临床型。左心室损伤患者以梗阻型或失血型为主，病情发展迅速，死亡率高^[3]，因此心脏穿透性损伤后异物遗留左心室存活病例鲜有文献报道。现总结报告援非期间1例胸外伤患者漏诊亚临床型心脏穿透性损伤导致仙人掌刺长期遗留左心室，出现间断发热并胸痛来院就诊时意外发现，同时诊断多种传染性疾病，最终实施以手术为主的综合治疗后好转出院，随访结果良好，探讨围手术期治疗经过，为临床提供参考。

1 病例资料 1.1 病史及查体

患者，男，39岁，马达加斯加籍，因“间断发热3周，胸痛伴气短2周”于2024年7月11日在中国援马达加斯加医疗队驻安德鲁伊区中心医院就诊。患者约3周前出现间断发热，阵发性咳嗽，白色黏痰，量少，偶有痰中带血丝和鼻出血，诊所就诊，考虑“肺结核”，给予口服异烟肼和利福平治疗，患者未按医嘱规律服药；2周前出现左下胸部疼痛，活动时加重，再次就诊给予口服阿莫西林胶囊和左氧氟沙星片，停用抗结核药物，症状改善不明显，遂来院就诊。患者酗酒及吸烟史近20年；2年前因腹胀在外院诊断血吸虫病、脾大，行脾脏切除术及药物治疗好转；10个月前夜间醉酒驾驶摩托车摔倒出现胸痛和呼吸困难，来院检查左前胸部被多根仙人掌刺刺穿发生气胸，穿刺抽气及抗感染治疗后好转出院；其他病史不详。查体：体重52 kg，身高168 cm，体温36.8 ℃，血压142/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏73次/min，呼吸23次/min，未吸氧指脉氧饱和度96%，心律不齐、心前区无明显病理性杂音，左下肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，反应略显迟钝，四肢活动正常，全身未见淋巴结肿大和皮疹，左乳头下外侧可见3个不规则小疤痕，左上腹部见长约20 cm手术疤痕。

1.2 辅助检查

患者实验室检查：白细胞计数7.4×10⁹/L，空腹血糖5.9 mmol/L、血红蛋白95 g/L、血小板计数60×10⁹/L、天门冬氨酸氨基转移酶73 U/L、丙氨酸氨基转移酶110 U/L、人体免疫缺陷病毒抗体阳性、梅毒快速血浆反应素试验阳性、乙肝表面抗原阳性，血吸虫抗体及疟疾抗原检测阴性，医院无法开展凝血功能检查。心电图未见明显心肌缺血性改变（图 1A）；肝脏超声检查提示肝实质回声增强，可见弥漫分布的高回声结节，肝左叶可见一圆形无回声区，边界清除，提示肝硬化改变及肝囊肿；使用腹部超声探头于剑突下四腔心切面探查可见左心室内条状高回声，位置和形状固定，周围未探及大的血栓或赘生物影（图 1B）。

1.3 诊治过程

根据患者病史及辅助检查，考虑外伤后左心室异物遗留，左下肺感染、肝硬化伴功能不全、贫血和血小板减低，合并多种传染性疾病和凝血功能异常。入院当天开始给予头孢曲松钠2 g抗感染，1次/d静脉滴注，患者入院后体温正常，本地区无法开展成分输血，治疗5 d后查体睑结膜发白，输新鲜全血400 mL纠正贫血、改善凝血功能，第6天复查血红蛋白111 g/L、血小板74×10⁹/L，在脉搏氧饱和度和袖带血压监测下采用保留自主呼吸非气管插管硬膜外麻醉实施左心室异物取出术，左侧第5肋间开胸，探查见左侧胸腔少量淡黄色积液，左肺上叶下舌段和下叶基底段肺组织与心包黏连，膈肌侧叶间裂可见一鸡蛋大小的椭圆形囊性包块，打开后约50 mL白色稀薄脓液流出，异味不明显，彻底清除囊壁，钝性分离黏连，近心尖处左心室前壁心包与心脏紧密黏连，局部明显增厚，使用手术刀片轻刮后触及明显硬质异物，使用2-0 Nylon线以异物为中心，直径约1.5 cm带黏连的心包缝圆形荷包，深度到心室肌层，使用中弯钳夹紧异物并拔出，收紧荷包线打结（图 2A）。异物为仙人掌刺，中间段直径约2 mm，长约4 cm（图 2B）；剥脱并切除部分与左心室前壁黏连的心包，检查无活动性出血后使用碘伏盐水冲洗胸腔后于腋中线第7肋间放置胸腔引流管，关胸术毕。术中患者轻碰后出现右侧鼻孔出血，纱布填塞止血。手术时长1 h，患者术后继续使用头孢曲松抗感染治疗，用法同术前。术后24 h引流淡血性液体450 mL，输新鲜全血400 mL；术后第7天拔除引流管，双肺呼吸音清，术后无发热，四肢活动无异常，停药观察，术后第11天出院，生命体征平稳，无不适主诉，嘱出院后戒酒、低盐饮食、当地疾控部门复查传染病。出院后2个月和6个月门诊复查恢复良好，复检确诊人体免疫缺陷病毒和乙型肝炎病毒感染，未行特殊治疗，血压正常范围。

2 讨论

心脏穿透性损伤是一种急危重症，院前病死率高，入院患者的救治对医疗条件和经验亦有较高要求，据统计左心室损伤存活率不足30%^[4]。心脏穿透性损伤致异物长期遗留左心室并存活患者罕见，心脏异物常见的临床症状为胸痛、呼吸困难；部分无症状或被其他损伤器官症状掩盖易导致漏诊或误诊^[5-6]。本例患者胸壁薄，被粗大的仙人掌刺穿透后损伤心脏和肺，当时因胸痛、气短诊断气胸而漏诊心脏损伤，本次入院考虑胸膜炎和心肌炎，后行腹部超声检查时意外发现。心脏异物遗留患者可因后期出现相关并发症而诊断，常见并发症包括：异物损伤心内结构并发感染性心内膜炎和心力衰竭，血栓或感染性赘生物脱落栓塞致心肌梗死、脑梗死和脑脓肿，心律失常，心包炎，心脏破裂休克甚至死亡^[7-8]。辅助检查手段主要有胸部CT和心脏超声，可以定位异物，并指导治疗方式和路径^[9-10]。异物位于心腔内、出现症状和并发症或因此感到焦虑患者有手术指征；异物小而固定、远离重要结构且无症状时可选择保守治疗^[6]。

此类患者手术治疗前需要全面评估，根据异物的位置、对心室壁、心脏瓣膜结构复合体的继发性损伤情况、异物有无血栓或赘生物附着决定手术方式，有上述情况常选择全身麻醉正中开胸体外循环下心脏直视手术^[11-12]。该患者术前有发热、肝硬化超声表现和肝功能异常等多种危险因素，加之无法完成影像学和心脏专科超声检查，仅通过查体和无法显示血流的腹部超声探头对心脏评估的准确性有限。结合患者病情、医疗资源和多学科会诊意见，说明病情并征得家属同意，选择简易术式：侧开胸探查经心脏表面异物取出；术前静脉使用抗生素治疗和预防感染，有出血倾向而未采取抗凝治疗，静脉输注新鲜全血不仅可以改善凝血功能和贫血，还可以提高患者抗感染能力，减少术中出血和术后引流量^[13]。

患者开胸探查可见急慢性混合感染表现，异物尾端位于左心室前壁近心尖处，与心包紧密黏连，先打开周围心包观察，判断冠脉与异物的位置，距离较远时采取带垫片以异物为中心的荷包缝合，深度不穿透心室肌为宜；而距离冠状动脉主干或二级分支较近时可采用带垫片跨冠脉水平褥式缝合，异物位于垫片之间，进针处距冠脉至少0.5 cm，深度须达肌层，避免打结后冠脉牵拉扭曲造成心肌梗死，二级以下分支损伤较少出现严重并发症^[14]。该患者异物距离冠脉远，直接利用黏连的心包作为垫片缝合荷包，拔出异物后打结，无活动性出血，并将左心室前壁黏连疏松的心包分离切除，防止后期形成缩窄性心包炎影响生活质量。此术式虽简单易行，但可能导致术前未发现的异物血栓和赘生物脱落，引起器官栓塞或感染，且不能探查和治疗继发性心内损伤，术后需严密监测和随访，内科继续治疗肝硬化及传染病，预防并发症。

胸外伤引起心脏穿透性损伤并异物长期遗留心腔患者在医疗技术发展落后的非洲地区可因缺乏辅助检查和患者无特异性症状而漏诊或误诊，出现症状明确诊断后需要多学科综合评估、权衡利弊、因地制宜，选择合理的治疗方案以提高患者生活质量。此类病例临床少见，保持高度警惕并及时治疗避免并发症是救治的关键。

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