复发性多软骨炎（recurrent polychondritis, RP）是一种罕见的自身免疫性疾病，其特征是软骨组织反复炎症，可能累及多种器官系统，主要累及富含软骨成分的耳、鼻、喉、气管、关节等^[1]。其中呼吸道受累是RP预后不良的一个危险因素，且有研究表明RP累及呼吸道RP是导致患者死亡的主要原因^[2-3]。虽然有研究表明RP主要发生在白种人中，并且在男女中的发生率相同，但在国内外报道中，我国RP累及呼吸道比例为69%~82%远高于国外的20%~50%^[4-6]。因此在我国早期诊断及治疗，尤其是针对累及呼吸道RP的早期诊断与治疗对患者的预后有十分重要的意义。有研究表明在我国RP累及呼吸道的主要表现为气管壁增厚、气管软化及支气管软化，同时多伴有胸肋软骨累及^[7]。目前治疗RP的循证依据较少，对于急性发作或病情较重的患者多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂为主要治疗方案，治疗目标也以缓解患者临床症状为主^[8]。当发生严重的靶器官损害时，还需用大量激素冲击治疗，增加了RP患者尤其是累及呼吸道RP患者的感染风险，其中呼吸道感染被认为是影响预后的一个重要因素^[9]。此外，有约20%的患者因呼吸道感染等不良反应导致治疗停止，导致疾病进展^[10]。

近十年来，本团队基于支气管镜介入技术治疗RP可有效缓解患者急性发作期呼吸困难症状，并及时控制呼吸道感染情况^[11-12]。主要介入手段包括：气道支架置入、激光蚀刻等。其中气道支架置入术会影响患者气道廓清能力，带来潜在呼吸道感染进展风险，现通过对接受支气管镜介入治疗的急性发作期RP患者临床数据进行回顾性队列分析，旨在评估气道支架置入治疗急性发作的累及呼吸道RP的有效性及安全性，为临床实践提供依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，选取2021年1月1日至2024年12月31日在北京中医药大学东直门医院、应急总医院呼吸科接受呼吸介入治疗的急性发作的累及呼吸道RP患者作为研究对象。

纳入标准：年龄≥18岁；依据Damiani-Levine诊断标准诊断为RP^[13]；支气管镜检查及动态CT提示RP累及呼吸道且气道塌陷程度≥50%；接受支气管镜检查及治疗。排除标准：正在接受气管插管或气管切开治疗的患者；患者术前肺泡灌洗液培养见真菌及多重耐药菌（multiple drug resistant organism, MDROS）；患者诊治相关资料不全或缺失。

本研究已得到北京中医药大学东直门医院医学伦理审查委员会的批准（伦理批号：2024DZMEC-570-04）。

1.2 治疗方案

气道支架组与非气道支架组均采用常规激素治疗联合支气管镜介入治疗，激素常用剂量为40~80 mg/d。支气管镜介入治疗根据患者镜下表现选择不同的镜下治疗：若患者镜下见大量气道分泌物阻塞气道则予20~50 mL生理盐水行支气管肺泡灌洗，至灌洗液清澈且回收率达30%及以上；若患者镜下见气道轻度软化塌陷则于气道狭窄段根据狭窄部位不同选择与之相应型号的球囊导管，压力为1~3 bar，扩张30~60 s，重复2~3次，行球囊扩张；若患者球囊扩张后气道快速软化塌陷，则在局部狭窄段气道膜部行激光蚀刻，具体蚀刻长度以病变长度为准。气道支架组则根据气道塌陷程度及部位同步放置适形金属覆膜支架。以上具体治疗操作前后对比见图 1。术后根据患者症状变化予对症支持治疗。

1.3 观察指标

本研究所有患者在入院即刻完成呼吸困难评分（modified medical research council dyspnea scale, mMRC）及辅助呼吸肌动用评分评估^[14]。呼吸困难评分分为0~4分与呼吸困难程度成正比，辅助呼吸肌动用评分分为0~5分与呼吸肌收缩程度成正比。记录其术前白细胞（white blood cell, WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、氧合指数（oxygenation index, OI）及二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PCO₂）情况，术后7 d再次评估患者mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分、WBC、CRP、OI及PCO₂情况，随访患者术后28 d支气管镜下肺泡灌洗液细菌及真菌培养情况以评估呼吸道是否并发真菌感染或MDROS感染。根据患者采用不同支气管镜介入治疗方式分为气道支架组及非气道支架组，分别比较两组患者手术前后以上指标的区别，分析两组患者术后28 d呼吸道感染情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，同组气管镜介入治疗前后对比采用配对t检验；分类资料以例数（%）表示，分类资料的组间比较采用卡方检验。均采用双尾显著性检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的基线资料

截止到末次随访时间，本研究收集累及呼吸道RP患者49例，依据病例筛选流程共纳入44例患者。病例筛选过程如图 2所示。其中男性23例，女性21例；年龄（57.64±11.61）岁。两组患者性别、年龄、激素应用时长、治疗前mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分、WBC、CRP、OI及PCO₂差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2.2 治疗前后OI、PCO₂变化分析

气道支架组与非气道支架组术后7 d OI较治疗前有明显上升，差异有统计学意义（P < 0.01）；术后7 d PCO₂较治疗前差异无统计学意义（P > 0.05）。气道支架组治疗前后OI上升差值较非气道支架组整体上升明显，差异具有统计学意义（P < 0.05）。两组间治疗前后PCO₂整体差值差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 2。

2.3 治疗前后mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分变化分析

气道支架组与非气道支架组术后mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分较治疗前有明显下降，差异有统计学意义（P < 0.01）。气道支架组治疗前后mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分改善程度较非气道支架组整体差值改善明显，差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

2.4 治疗前后WBC、CRP变化分析

气道支架组术后7 d WBC较治疗前WBC差异无统计学意义（P > 0.05）；术后7 d CRP较治疗前CRP有下降，差异具有统计学意义（P < 0.05）。非气道支架组术后7 d WBC、CRP较治疗前WBC、CRP有下降（P < 0.05），其中CRP下降明显（P < 0.01，表 4），差异有统计学意义。两组间治疗前后WBC、CRP整体差值差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 4。

2.5 术后28 d真菌感染及MDROS感染分析

气道支架组术后28 d真菌感染患者8例（72.7%），非气道支架组术后28 d真菌感染患者3例（27.3%），两组差异有统计学意义（P < 0.01）。气道支架组术后28 d MDROS感染患者9例（60.0%），非气道支架组术后28 d MDROS感染患者6例（40.0%），差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

RP是一种罕见的进行性自身免疫性疾病，以关节、喉、气管、耳和鼻的软骨炎症和退化反复发作为主要特征^[5-6]。其中累及呼吸道RP患者有很高的窒息死亡风险，多个研究表明呼吸道相关并发症急性进展是RP患者死亡的主要原因^{[2, 15]}。此外也有相关研究表明我国RP累及呼吸道患者比例较国外更高，这可能与人种相关^[4-5]。但在临床治疗过程中，以累及呼吸道为主要表现的RP患者误诊率高，诊断延迟长，治疗时机延后，进而导致治疗效果不佳，且并发症多^[16]。早期进行支气管镜探查可以早期诊断累及呼吸道RP，且对患者气道阻塞情况进行有效评估，为后续治疗方案的制定提供依据^[17]。针对气道严重狭窄、塌陷的RP患者，当前多采用气管切开，气管插管，持续气道内正压通气等方法治疗，但这些手段对患者的生活质量影响较大患者依从性不高^[18]。本团队针对此类累及呼吸道RP急性加重导致的气道阻塞情况采用气道支架置入、激光蚀刻等支气管镜介入治疗方式缓解气道阻塞情况，改善患者临床症状，取得良好疗效^{[12, 19]}。当前累及呼吸道RP治疗应用支气管镜介入治疗的有效性及安全性临床依据尚不充分。本研究针对支气管镜介入治疗累及呼吸道RP进行回顾性分析，以评估气道支架治疗累及呼吸道RP的有效性及安全性，为其治疗提供一定的循证依据。

为评估两组患者治疗的有效性本研究收集其治疗前后OI、PCO₂。比较分析后发现两组治疗后OI较治疗前均有明显上升，且气道支架治疗组患者OI整体上升较非气道支架组更加明显，这表明气道支架置入可在短期快速缓解患者缺氧情况，为患者后续治疗创造良好的条件，与张志丽等^[20]的研究结果相类似。两组患者治疗前后PCO₂差异无统计学意义，可能与累及呼吸道RP独特的病理生理机制相关，RP对气道软骨环的破坏，导致患者呼气相气道正压支持气道开放，所以较少可能出现CO₂潴留情况^[21]。对比两组患者治疗前后mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分以评估患者呼吸困难改善情况，本研究发现两组治疗后mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分较治疗前均有明显下降，说明支气管镜介入治疗可以有效改善RP患者呼吸困难、活动耐量下降等症状，这与患者气道动力性狭窄的改善相关^[22]。值得注意的是气道支架组患者mMRC评分、辅助呼吸肌动用评分下降程度较非气道支架组更为明显，整体差值差异具有统计学意义，表明气道支架可更为有效的改善累及呼吸道RP患者气道动力性狭窄，并有效改善患者症状。

本研究显示非气道支架治疗组治疗后WBC较治疗前降低，这可能与非气道支架治疗对气道黏膜损伤较小，加之气道支架置入影响气道廓清能力，造成分泌物潴留，进而表现出气道支架组WBC治疗前后无差异，这与既往病例报道结果相类似^{[10, 23]}。两组患者治疗后CRP均较治疗前明显降低，这表明支气管镜介入治疗无论是否置入气道支架均可清除气道分泌物缓解气道黏膜水肿改善全身炎症反应，当然这种改善也可能与激素应用相关^[24-25]。两组患者气管镜介入治疗前后WBC、CRP组间变化无明显差异，表明在治疗后短期感染方面，气道支架置入较非气道支架置入治疗安全性相当。但是该类支气管镜介入治疗，尤其是气道支架置入治疗仍应当经验丰富的呼吸科介入医师指导下完成，因累及呼吸道RP患者气管软骨环受损，在支气管镜介入治疗过程中有更高的气道阻塞、气道破裂等风险。气道支架置入后应严密观察患者症状变化，定期行支气管镜检查及时处理分泌物潴留、肉芽肿形成、支架移位等并发症^[20]。

本研究同时收集两组患者术后28 d真菌及MDROS感染情况以评估患者感染风险，结果显示气道支架组术后28 d发生真菌感染的比例（72.7% vs. 27.3%）及发生MDROS感染的比例（60.0% vs. 40.0%）均高于非气道支架组。气道支架组术后感染风险增加可能与长期激素及免疫抑制剂的使用有关，加之气道支架置入后气道廓清能力下降，导致分泌物潴留和黏膜水肿，进一步增加了机会性感染的风险^{[10, 26]}。因此本研究认为气道支架置入虽然在短期可以有效改善患者OI及临床症状，但在置入支架28 d后应进行肺泡灌洗术完善病原学检查以明确真菌感染及MDROS感染情况以及细菌、真菌是否定植气道支架以便及时调整后续治疗方案。此外有研究表明支架置入后真菌及MDROS感染可能会导致肉芽组织增生进一步加重患者气道狭窄，提示应当在治疗过程中早期发现并及时处理这种不良事件^[27]。针对一般状况差难以耐受多次支气管镜介入治疗的患者，气道支架置入时间应控制在28 d以内，避免造成真菌及MDROS感染，在28 d内尽快控制原发病，及早取出气道支架，必要时可采用正压通气策略改善患者不适症状。

本研究初步确定了气道支架治疗累及呼吸道RP急性期的有效性、安全性以及在术后28 d的真菌及MDROS感染情况以便进一步评估感染风险。然而，这项研究仍然存在一些局限性。首先，没有进行前瞻性队列研究。作为一项回顾性队列研究，尽管对患者治疗前情况进行统计学分析差异无统计学意义，但是支气管镜介入治疗的选择不能随机化，这可能会影响结果的分析。其次，在本研究中收集的指标是有限的，仅关注短期患者症状变化以及感染相关风险，并未就支架整体并发症进行有效评估。最后，虽然RP是一种罕见的自身免疫病，但是本研究的样本量仍然不足。因此，希望在后续研究中开展多中心大样本的临床试验，以完善结论。

综上，支气管镜介入治疗急性发作的累及呼吸道RP时具有一定的有效性及安全性，为患者提供一种耐受性更好的选择。虽然置入气道支架可以更有效改善患者呼吸困难、活动耐量下降等临床症状，但是应当警惕长期置入气道支架的感染风险。因此建议尽早控制原发病并取出气道支架，且在置入支架28 d后进行感染情况的整体评估以免造成更加严重并发症的发生。在急性发作的累及呼吸道RP患者症状缓解后，针对其的进一步治疗应采取多学科会诊策略，为患者制定个性化治疗方案，结合支气管镜介入治疗以最大限度的避免治疗中不良事件的发生。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献  南富耀：论文撰写、统计学分析；罗懿、王智娜：数据收集及整理；李龙朝、洪沁妍：数据收集及解释；王洪武：研究设计、论文修改、获取经费支持