2026, Vol. 35
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2. 复旦大学附属中山医院急诊科，上海 200032
2. Department of Emergency Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）作为急诊科的高危疾病，其早期识别面临双重挑战：一方面，其临床表现隐匿且异质性显著，未经治疗的PE患者漏诊致死率高达30%以上[1]；另一方面，作为确诊PE的“金标准”，过度依赖CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography, CTPA）造成近90%的疑似PE患者接受不必要的辐射与造影剂暴露，加剧医疗资源负担[2]。这一矛盾的本质在于如何协同保障诊断安全性与检查效率。
临床决策评分被视为破解矛盾的关键工具。现有主流评分（如WELLS评分[3]、YEARS评分[4]等）在大量的研究中被证明其具有一定的安全性和有效性，但在临床实践中仍面临两大局限：（1）标准异质性：各评分指标数量（WELLS评分7项vs. YEARS评分3项）及D-二聚体阈值（0.5 mg/L vs. 1.0 mg/L）差异导致决策一致性降低；（2）不同评分在适用人群、敏感度及特异度方面存在差异，误用可能引发漏诊或过度检查。为突破此瓶颈，4级肺栓塞临床概率评分（4-Level Pulmonary Embolism Prognostic Score, 4PEPS）[5]通过贝叶斯分析法整合既往指标，在欧美大型队列中展现出优于传统策略的影像学节约能力，但其在急诊场景中的验证证据仍严重匮乏。
基于以上背景，本研究通过单中心3 706例急诊疑似PE患者的大样本数据，旨在系统比较WELLS、YEARS及4PEPS评分的诊断效能差异（包括敏感度、特异度及阴性预测值等），量化评估各评分优化CTPA检查效能与安全性。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究为单中心回顾性队列研究，纳入复旦大学附属中山医院急诊科2019年1月1日至12月31日接诊的疑似PE患者。
纳入标准：(1)临床疑似PE：年龄≥18岁，急诊就诊时患者伴有不同程度的乏力、胸闷、气短、咳嗽、咳血和呼吸困难等临床症状表现。(2)数据完整性：完成CTPA检查或有≥6个月完整随访记录（电话/病历确认）；(3)具备基本临床资料（症状记录、D-二聚体值、至少一项评分结果）。排除标准：(1)经影像学或实验室检查已确诊为主动脉夹层、心肌梗死、肺炎等可完全解释症状的疾病；(2)数据缺失：关键变量（症状、评分、D-二聚体）缺失或失访。
研究方案经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（批号：B2021-759R），严格遵循《赫尔辛基宣言》及《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》。
1.2 数据采集与分组由两名研究者独立提取数据并计算评分：性别、年龄、临床症状（胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等）、生命体征（血氧饱和度、心率）、既往史（过去4周内有手术或制动史、恶性肿瘤活动期、慢性呼吸道疾病史等）、用药史（雌激素应用史）等。根据患者的一般资料及CTPA结果，将所有入组患者分为PE组及非PE组。
1.3 评分系统与诊断策略使用WELLS评分[3]（附表1）、YEARS评分[4]（附表2）和4PEPS评分[5]（附表3）对所有受试者进行评估，根据分值将其分为不同的风险组，并进一步评估下一步是否行CTPA检查。
1.4 临床决策评分系统诊断效能通过计算每种评分的敏感度、特异度、阴性预测值（negative predictive value, NPV）和阳性预测值（positive predictive value, PPV）来评估诊断效能。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线及曲线下面积（area under the ROC curve, AUC）分析各策略的准确性。采用Delong检验对不同临床决策规则之间的AUC进行比较。
1.5 临床决策评分系统优化CTPA检查的能力及安全性本研究以WELLS评分为参照标准，计算其他评分相较于WELLS评分的CTPA检查率（需行CTPA患者数/总研究人群×100%）减少百分比以量化CTPA检查的优化能力。安全性评估采用国际血栓与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH）推荐公式设定假阴性率安全阈值：1.82 + (0.00528×PE患病率)[6]。假阴性率被定义为漏诊病例（临床决策评分判定“无需CTPA”患者，其初诊的诊断为PE，或在随访期间被诊断为PE）占临床决策评分判定“无需CTPA”的所有患者总数的比例，若该值低于ISTH阈值则判定策略安全。对漏诊病例通过≥6个月电话及电子病历随访排除PE相关死亡或再发事件，同时记录其临床症状、高危因素（如恶性肿瘤、术后状态）及D-二聚体水平以分析漏诊特征。PE相关死亡指在确诊后6个月的随访期内，由PE直接导致的死亡。所有死亡事件均通过查阅死亡证明、电子病历及电话随访进行核实与判定。
1.6 统计学方法本研究采用SPSS统计学软件（版本25.0；IBM Corp, Armonk, NY, USA）进行数据处理与分析。对所有纳入的连续变量进行正态性检验（Shapiro-Wilk检验）。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料则以中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数（%）描述，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验（当理论频数 < 5时）。所有统计分析均为双侧检验，以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 研究人群与基线特征本研究共筛查4 729例急诊疑似PE患者，排除气胸（8例）、急性冠脉综合征（964例）及主动脉夹层（51例）后，最终纳入3 706例分析对象。其中确诊PE患者296例（8.0%），非PE患者3 410例（92.0%）。确诊PE组患者年龄为68（61, 77）岁，高于非PE组的65（60, 72）岁（P < 0.01），性别分布差异无统计学意义（男性占比41.6% vs. 47.4%，P=0.055）。临床表现方面，PE组呼吸困难（60.8% vs. 10.7%）、咯血（9.5% vs. 0.3%）及晕厥（8.4% vs. 1.8%）、近期手术/制动史（16.2% vs. 0.2%）、恶性肿瘤活动期（25.3% vs. 4.6%）及既往PE或DVT病史（9.5% vs.0.6%）比例均高于非PE组（均P < 0.01）。且PE组D-二聚体达4.28（2.04, 10.68）mg/L，高于非PE组的0.26（0.16, 0.48）mg/L（P < 0.01）。WELLS、YEARS及4PEPS评分的不同风险分级与PE患病率的整体分布差异均具有统计学意义（均P < 0.01）。见表 1。
| 指标 | 研究人群（n=3 706） | PE组（n=296） | 非PE组（n=3 410） | Ζ/χ2值 | P值 |
| 人口学特征 | |||||
| 年龄（岁）a | 65（60, 72） | 68（61, 77） | 65（60, 72） | -3.796 | < 0.001 |
| 男性b | 1 738（46.9） | 123（41.6） | 1 615（47.4） | 3.687 | 0.055 |
| 临床症状b | |||||
| 胸痛 | 3 392（91.5） | 103（34.8） | 3 289（96.5） | 1 335.036 | < 0.001 |
| 呼吸困难 | 546（14.7） | 180（60.8） | 366（10.7） | 543.701 | < 0.001 |
| 咯血 | 37（1.0） | 28（9.5） | 9（0.3） | 233.000 | < 0.001 |
| 晕厥 | 88（2.4） | 25（8.4） | 63（1.8） | 51.154 | < 0.001 |
| 既往史 | |||||
| 过去4周内有手术或制动史b | 55（1.5） | 48（16.2） | 7（0.2） | 477.541 | < 0.001 |
| 既往PE、DVT病史b | 47（1.3） | 28（9.5） | 19（0.6） | 172.383 | < 0.001 |
| 恶性肿瘤活动期b | 233（6.3） | 75（25.3） | 158（4.6） | 198.160 | < 0.001 |
| 实验室检查 | |||||
| 首次D-二聚体值（mg/L）a | 0.28（0.17, 0.60） | 4.28（2.04, 10.68） | 0.26（0.16, 0.48） | -27.066 | < 0.001 |
| 评分系统b | |||||
| WELLS评分 | 1 877.270 | < 0.001 | |||
| 低风险 | 3 505（94.6） | 118（39.9） | 3 387（99.3） | ||
| 高风险 | 201（5.4） | 178（60.1） | 23（0.7） | ||
| YEARS评分 | 2 773.430 | < 0.001 | |||
| 低风险 | 3 326（89.7） | 2（0.7） | 3324（97.5） | ||
| 高风险 | 380（10.3） | 294（99.3） | 86（2.5） | ||
| 4PEPS评分 | 1 178.199 | < 0.001 | |||
| 极低风险 | 1 051（28.4） | 0 | 1 051（30.8） | ||
| 低风险 | 2 379（64.2） | 69（23.3） | 2 310（67.7） | ||
| 中等风险 | 254（6.8） | 206（69.6） | 48（1.4） | ||
| 高风险 | 22（0.6） | 21（7.1） | 1（0.03） | ||
| 注：PE为肺栓塞，DVT为深静脉血栓形成；WELLS评分低风险为0~4分，高风险为 > 4分；YEARS评分低风险为0分，高风险为≥1分；4PEPS评分极低风险为 < 0分，低风险为0~5分，中等风险为6~12分，高风险为 > 12分；a为M（Q1，Q3），b为例数（%） | |||||
如表 2及图 1所示，WELLs评分敏感度99.7%（95%CI: 98.1%~100.0%）、特异度75.9%（95%CI: 74.4%~77.3%）、NPV为100.0%（95%CI: 99.8%~100.0%）、假阴性率0.03%（1例）、AUC值0.878。YEARS评分敏感度99%（95%CI: 97.1%~99.8%）、特异度90.9%（95%CI: 89.9%~91.9%）、NPV为99.9%（95%CI: 99.7%~100.0%）、假阴性率0.09%（3例）、AUC值0.950、CTPA检查率降低14.0%。4PEPS评分敏感度97.6%（95%CI: 95.2%~99.0%）、特异度92.6%（95%CI: 91.7%~93.5%）、NPV为99.8%（95%CI: 99.5%~99.9%）、假阴性率0.20%（7例）、AUC值0.951、CTPA检查率降低15.6%。
| 指标 | 敏感度（%, 95%CI） | 特异度（%, 95%CI） | NPV（%, 95%CI） | PPV（%, 95%CI） | 假阴性率（%） | AUC值 | 减少CTPA检查率 |
| WELLS评分 | 99.7（98.1~100.0） | 75.9（74.4~77.3） | 100.0（99.8~100.0） | 26.4（23.8~29.1） | 0.03 | 0.878 | / |
| YEARS评分 | 99.0（97.1~99.8） | 90.9（89.9~91.9） | 99.9（99.7~100.0） | 48.7（44.6~52.7） | 0.09 | 0.950 | 14.0 |
| 4PEPS评分 | 97.6（95.2~99.0） | 92.6（91.7~93.5） | 99.8（99.5~99.9） | 53.4（49.1~57.7） | 0.20 | 0.951 | 15.6 |
|
| 图 1 不同评分系统的ROC曲线 Fig 1 ROC curves of different clinical decision rules |
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|
Delong检验显示，YEARS评分与4PEPS评分的AUC均高于WELLS评分（均P < 0.001），而YEARS评分与4PEPS评分之间的AUC差异无统计学意义（P=0.721）（表 3）。
| 比较组 | Ζ值 | P值 |
| YEARS评分vs. WELLS评分 | -18.541 | < 0.001 |
| 4PEPS评分vs. WELLS评分 | -14.148 | < 0.001 |
| 4PEPS评分vs. YEARS评分 | -0.375 | 0.721 |
本研究队列中PE的最终患病率为8%，因此通过公式可得该队列能接受的假阴性率上限为1.86%。WELLS、YEARS及4PEPS评分的假阴性率分别为0.03%、0.09%及0.20%，均低于预设的安全性上限。漏诊病例分析（表 4）显示，4PEPS漏诊患者中有2例为恶性肿瘤患者，且D-二聚体水平较高（中位数0.86 mg/L）。YEARS漏诊病例为老年恶性肿瘤患者及术后近期制动患者，D-二聚体水平接近阈值。WELLS漏诊病例为1例年轻恶性肿瘤患者，首次D-二聚体水平低于阈值。所有漏诊患者经过6个月的随访均未发生PE相关死亡事件。
| 指标 | WELLS评分 (n=1) |
YEARS评分 (n=3) |
4PEPS评分 (n=7) |
| 人口学特征 | |||
| 年龄中位数（岁） | 30 | 63 | 58 |
| 男性（例） | 0 | 2 | 3 |
| 临床症状（例） | |||
| 胸痛 | 0 | 1 | 3 |
| 呼吸困难 | 1 | 3 | 6 |
| 咯血 | 0 | 1 | 0 |
| 既往史 | |||
| 过去4周内有手术或制动史（例） | 0 | 1 | 1 |
| 恶性肿瘤活动期（例） | 1 | 1 | 2 |
| 实验室检查 | |||
| 首次D-二聚体值中位数（mg/L） | 0.27 | 0.27 | 0.86 |
| PE相关死亡（例） | 0 | 0 | 0 |
| 注：PE为肺栓塞；PE相关死亡指在确诊后6个月的随访期内，由PE直接导致的死亡。所有死亡事件均通过查阅死亡证明、电子病历及电话随访进行核实与判定 | |||
PE的早期识别与影像学检查策略的优化，是急诊医学领域面临的重要挑战之一。本研究基于单中心的回顾性数据，系统的比较了YEARS、4PEPS及WELLS评分在急诊疑似PE患者中的诊断效能与优化CTPA检查效能，以期为临床实践提供帮助。
在诊断效能方面，本研究发现YEARS评分展现出良好的排除能力，其NPV（99.9%）和敏感度（99.0%）均高于其他评分，且其假阴性率低于ISTH推荐的安全阈值，该结果与多项前瞻性多中心研究结果一致[4, 7]。其核心优势在于通过整合临床概率并采用较高的D-二聚体阈值，有效平衡了诊断安全性与检查效率。值得注意的是，本研究中被YEARS评分漏诊的3例患者均为高龄、近期制动或合并恶性肿瘤，其D-二聚体水平（中位数0.27 mg/L）均未达到该评分设定的诊断阈值。这一现象提示，在此类特定人群中，微血栓形成或局部高凝状态可能未充分激活系统性纤溶反应，D-二聚体水平相对较低，从而增加了漏诊的风险[8]。
在优化CTPA检查效能方面，4PEPS评分显示出最好的CTPA节约潜力（15.6%），略优于YEARS评分（14.0%），且其特异度（92.6%）显著高于WELLS评分（75.9%）。这表明4PEPS在识别真正低危、无需CTPA检查的患者方面具有优势[5]。4PEPS评分极低风险组中无PE患者进一步验证了这一优势，与Stals等[9]的回顾性研究结果相符。其高效性可能源于其融合了简化版PE排除标准（PERC评分）理念[10]以识别极低危患者、采用年龄调整的D-二聚体阈值[11]以提升特异度，并构建了细致的四层风险分层体系。然而，需关注的是，在本研究4PEPS漏诊的7例患者中，2例（28.6%）为活动性恶性肿瘤患者，且其D-二聚体中位数（0.86 mg/L）低于该评分用于低危患者的诊断阈值（1.0 mg/L）。这一结果提示，4PEPS对低危患者的D-二聚体阈值设定可能存在不足，对于恶性肿瘤等隐匿高凝状态人群，该阈值可能导致漏诊风险增加，未来研究需探索基于更精准风险分层的阈值优化策略。
WELLS评分在本队列中表现出良好的敏感度（99.7%），但其较低的特异度（75.9%）及PPV（26.4%）是其明显的局限，这意味着将有较多的非PE患者需接受不必要的CTPA检查。近期前瞻性真实世界研究表明，将WELLS评分中传统的固定D-二聚体阈值（0.5 mg/L）调整为年龄校正阈值[年龄（岁）×0.01 mg/L]，可在维持高安全性的前提下显著减少约20%的CTPA检查[12]。本研究中发现一例WELLS评分低风险的年轻（32岁）恶性肿瘤患者，其首次D-二聚体水平仅为0.27 mg/L，最终确诊PE。再次强调了恶性肿瘤患者PE风险的复杂性，即使评分低风险且D-二聚体阴性，仍需保持高度警惕。
本研究所有漏诊患者在随访期间均未发生PE相关死亡，这可能与栓塞面积相对较小或后续及时的抗凝治疗干预有关。然而，必须警惕的是，各项评分漏诊的病例均集中于恶性肿瘤、近期手术/制动等具有固有高再发栓塞风险的人群。对这些特殊人群的漏诊可能导致治疗时机的延误。因此，本研究结果提示：对于临床评估存在活动性恶性肿瘤、近期重大手术/制动、高龄（> 80岁）等高危因素的患者，即使临床决策规则评估为低风险且D-二聚体未达相应诊断阈值，也应将其视为潜在高风险群体，并采取更为审慎的监测策略，例如，可在24~48 h内重复D-二聚体检测以观察其动态变化，并结合床旁心脏超声评估右心室功能，从而最大限度降低延迟诊断带来的风险。
本研究利用了一个大样本的急诊疑似PE队列（n=3 706），系统性比较了YEARS、4PEPS及WELLS评分的诊断效能及CTPA优化效能。首次证实了4PEPS评分在中国急诊疑似PE人群的诊断效能及优化CTPA价值，并据此提出了有针对性的建议。当然本研究也存在一定的局限性：首先这是一个单中心回顾性研究，其次纳入的病例均为急诊患者，因此研究结论是否可推广至其他中心以及门诊患者，尚待进一步开展多中心研究探讨。
综上所述，本研究提示，在急诊疑似PE患者中，YEARS评分是确保诊断安全性的最可靠工具，可有效排除PE；而4PEPS评分在减少不必要CTPA检查方面能力最优。对于合并恶性肿瘤活动期、近期制动或高龄等高危因素的患者，即使评估为低风险，仍需谨慎对待。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 蔡灿光：论文撰写；蔡灿光、陈东旭、俞尧、廖凤卿、周燕南：数据收集及整理、统计学分析；顾国嵘、姚晨玲：研究设计、论文修改
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