免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）的临床应用给恶性肿瘤的治疗带来了新的选择，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的药物已广泛用于肝癌^[1]、肺癌^[2]、肾细胞癌^[3]等肿瘤的治疗，显著延长了患者的生存时间。然而，因其作用机制，ICIs在激活机体抗肿瘤治疗的同时，也可能引发免疫相关不良反应（immune-related adverse events, irAEs），包括但不限于皮肤^[4]、胃肠道^[5]、肺^[6]、心脏^[7]等多个脏器系统。毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome, CLS）是ICIs治疗中极为罕见的严重irAE，其核心病理生理改变为免疫介导的毛细血管内皮细胞损伤，导致血管通透性急性、弥漫性增高，血管内富含蛋白的液体大量外渗至组织间隙和体腔，临床表现为快速进展的全身性水肿、低蛋白血症、低血容量，多继发急性呼吸衰竭、循环衰竭^[8-9]。

目前国内关于ICIs所致CLS的临床报道极为罕见，且缺乏统一的诊疗规范，临床医生对其认知不足，易与脓毒症、心源性肺水肿等疾病混淆，导致误诊误治。本文回顾性分析1例替雷利珠单抗联合仑伐替尼治疗肝癌后诱发ICIs-CLS的诊疗过程，探讨其临床识别要点、诊断思路及救治策略，旨在增加临床医生对此CLS的认识。

1 病例资料 1.1 一般情况

患者男性，77岁，汉族，因“肝癌介入术后14年余，肝癌根治术后2个月余，黑便2 d”于2025-11-10入住德州市第二人民医院肿瘤科。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎、高血压病、脑梗死病史。

1.2 肿瘤诊疗史

患者2011年确诊原发性肝癌，先后行TACE、射频消融等治疗。2025年6月行”替雷利珠单抗200 mg/3周”联合”仑伐替尼8 mg/d”治疗（共6周期），末次用药时间为2025-10-29。

1.3 发病及诊治过程

患者入院时主诉周身乏力、纳差、黑便2 d，每日黑便1~2次。入院查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率91次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹可见手术瘢痕，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。

入院完善实验室检查，见表 1。大便潜血：潜血（++++）。心电图：大致正常心电图。入院后禁食、胃肠减压、奥美拉唑抑酸、头孢拉定抗感染、丁二磺酸腺苷蛋氨酸和复方甘草氨酸保肝及复方氨基酸营养支持等治疗。结合患者甲状腺功能检查结果，经药学部会诊考虑为替雷利珠单抗所致免疫相关甲状腺功能减退和，予左甲状腺素钠片25 μg/d口服对症治疗。治疗3 d后，患者黑便症状缓解，大便潜血转为（+），乏力较前改善。

2025-11-12患者诉腹胀，伴胸闷。查体：双肺呼吸音低，左下肺可闻及少量湿性啰音，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。腹部超声见：腹腔大量积液。行腹腔穿刺置管引流术，腹水常规、生化及脱落细胞学检查无特殊。2025-11-16，患者出现胸闷、气短加重，口唇、指甲发绀，血氧饱和度74%，给予鼻导管吸氧（5 L/min），行血气分析：pH 7.442，PaCO₂ 24.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO₂ 43 mmHg，乳酸2.91 mmol/L。胸部CT提示：双肺间质性改变，见图 1。患者病情进展快，经会诊后于2025-11-16转入重症医学科治疗。

入ICU后立即予心电监护，复查实验室指标及影像学检查，见表 1、图 1。结合患者的ICIs用药史、临床表现、辅助检查结果及病情演变过程，确诊为免疫检查点抑制剂相关性毛细血管渗漏综合征（ICIs-CLS），同时临床诊断免疫检查点抑制剂相关性甲状腺功能减退、免疫检查点抑制剂相关性肠炎。

针对患者严重的急性呼吸衰竭，予有创呼吸机辅助通气。通气模式采用压力控制通气模式，呼吸频率18次/min，PC 18 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa），PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 80%。甲泼尼龙120 mg静脉滴注。控制液体入量，呋塞米持续泵入实现液体负平衡。人血白蛋白注射液10 g/8h，同时监测CVP，维持CVP在8~12 cmH₂O。

入ICU第3天，患者氧合改善，拔除气管插管，甲泼尼龙减量至维持剂量。入ICU第4天患者氧合稳定，腹胀减轻，拔除腹腔引流管。转回肿瘤科继续治疗。

患者转回肿瘤科后，继续泼尼松片减量（每3天减量5 mg，直至10 mg/d维持）、保肝、抗病毒、营养支持等治疗，复查胸部CT较前好转（图 1），同时密切监测甲状腺功能、肝肾功能及肿瘤标志物。

随访至2025-12-06，患者一般情况良好，实验室检查未见明显异常（见表 1）。经多学科会诊，评估患者肝癌无复发迹象，考虑到ICIs-CLS的发病风险，暂停替雷利珠单抗治疗，继续口服仑伐替尼治疗，定期复查。

2 讨论

ICIs-CLS是一种罕见但致死率极高的特异性irAE，由于其发病率低、临床表现复杂，极易延误诊治^[10]。本病例为老年肝癌患者，接受替雷利珠单抗治疗后诱发CLS，经早期识别、综合治疗后成功康复，为此类疾病的诊疗提供了宝贵的临床经验。

结合本病例及文献报道^[11]，ICIs-CLS的临床识别应聚焦于“用药史、核心三联征、排他性诊断”，同时需关注早期预警指标，实现早发现、早干预。患者表现为快速体重增加（一周内增加10 kg）、全身性重度水肿（四肢、胸腹腔积液）、急性低白蛋白血症（短时间内下降 > 10 g/L）。实验室检查未见肝功能、凝血功能及胆酶等明显异常。本例患者NT-proBNP仅618 pg/mL，超声心动图未见心功能异常，可排除心源性肺水肿；PCT 0.25 ng/mL、无感染灶，可排除脓毒症相关CLS^[10]。本病例符合渗漏综合征表现，结合用药后10 d，排除其他可能诱因，考虑ICIs-CLS。需强调的是，ICIs-CLS常合并多系统irAEs，本例患者虽无甲状腺超声结果，但亚临床甲减诊断明确，同时患者初始首发症状为纳差伴黑便，需考虑患者合并免疫检查点抑制剂相关性甲状腺功能减退、肠炎，此特点有助于与其他原因CLS鉴别，和之前的报道类似^[11-12]。

本病例救治成功的关键在于早期识别、精准治疗。糖皮质激素是抑制免疫降低细胞因子水平，同时具有修复血管内皮损伤的作用，对于药物相关的CLS，糖皮质激素治疗是一种可能有效的治疗措施^[13]。本病例采用甲强龙120 mg/d冲击治疗，患者病情快速缓解，证实了糖皮质激素的有效性，这与之前的病例报道结果一致^[14]。目前临床争议点在于，对于糖皮质激素治疗无效的患者，是否应联合其他免疫抑制剂^[15]，同时笔者观察到一些病例采用免疫球蛋白治疗，也获得了较好的预后^{[9, 16]}。有文献报道，茶碱类药物和β₂受体激动剂可降低内皮细胞通透性，对CLS急性期和预防复发可能有效，在糖皮质激素疗效不佳时可作为备选方案^[17]。CLS的容量管理需在有效循环血量与组织水肿中寻找平衡^{[10, 18]}。本病例采用限制入量+强力利尿+白蛋白^{[17, 19]}补充的三联策略，取得了良好效果。容量管理应个体化，以CVP、尿量、血压为监测指标，优先使用胶体液复苏，严格限制晶体液使用^[20]。

ICIs-CLS的预后与诊断时机、治疗和患者基础状况密切相关。目前研究认为抗肿瘤药物引起的CLS病死率在24%~27%^[18]。本病例患者为老年患者，合并多种基础疾病，但因诊断及时、治疗精准，最终康复出院，提示基础疾病并非决定预后的唯一因素，早期干预是关键。

而对于原发疾病再次应用ICIs治疗的问题，是临床医生与患者共同关注的核心问题。目前尚缺少有效的药物预防ICIs-CLS的发生^[18]，对于发生重度irAEs的患者，重启ICIs治疗需极其审慎，应进行个体化评估，权衡抗肿瘤获益与irAEs复发风险。结合本病例，患者为肝癌术后，目前肿瘤病情稳定，因发生重度ICIs-CLS，暂停免疫治疗。未来若肿瘤出现进展，需经多学科会诊讨论，共同评估患者CLS复发风险低，可考虑重启ICIs治疗，同时提前予糖皮质激素预防，密切监测病情变化。目前，关于ICIs-CLS患者重启免疫治疗的安全性，缺乏大样本临床研究，需进一步积累临床证据。本病例为单一个案报道，存在明显的局限性，结论外推需谨慎，部分治疗决策（如白蛋白用量、PEEP选择和激素用量等）缺乏统一标准，需更多研究验证。

综上所述，对于ICIs-CLS救治，早期识别核心三联征（用药史+急性重度水肿+低白蛋白血症）、及时启动糖皮质激素冲击、实施精细化容量管理和呼吸支持，是救治成功的关键。对接受ICIs治疗的肿瘤患者，临床医生应提高对这类罕见危重irAEs的警惕。

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