毒蕈又称毒蘑菇或毒菌，误采、误食毒蘑菇可引起急性中毒，急性毒蕈中毒是我国病死率最高的食源性疾病之一，临床分型中以急性肝损型危害最大，病死率高^[1-2]，尤其是摄入含有鹅膏毒肽的蘑菇，病死率高达50%~80%^[2-3]。

急性肝损型毒蕈中毒患者临床尽早开启血液净化治疗已形成共识。随着血液净化技术的发展，急性肝损型毒蕈中毒采取联合模式的疗效已被证实优于单一方案^[3-5]，其中血浆置换（plasma exchange, PE）联合连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）模式已成为主流方式^[6-11]，并显著提高患者的生存率。尽管血液净化治疗作为急性肝损型毒蕈中毒患者关键救治手段，但其费用相对昂贵，且血浆资源紧张，如何在保证疗效的前提下，优化医疗资源配置，避免因“过度治疗”导致资源浪费与经济负担，同时防止因“治疗不足”引发的病情反跳或进展，成为了临床上需要思考的问题。目前毒蕈中毒血液净化治疗主要依靠临床医生根据患者病情进行主观判断，缺乏客观、动态的评估指标。因此，发现可以准确、动态判断血液净化治疗的反应，并对预后具有预测价值的客观指标意义重大。

丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase, ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase, AST）作为临床常用的肝功能指标，可一定程度反映肝损伤水平，但其对预后预测的敏感度和特异度仍有局限^[12-13]；而有研究结论显示，ALT/AST可用于判断肝细胞坏死范围及线粒体损伤程度^[14]，目前在临床常常被用于鉴别诊断。因此，本研究拟通过回顾性队列研究，动态监测急性肝损型毒蕈中毒患者ALT/AST比值，分析评估其在血液净化治疗前、后的变化（ΔALT/AST）对急性肝损型毒蕈中毒患者预后的预测价值以及对血液净化治疗终止时机的判断价值。

采用回顾性队列研究，收集2011年8月至2024年8月入住大连医科大学附属第一医院EICU的急性肝损型毒蕈中毒患者（n = 213），其中男性116例，女性97例。纳入标准：年龄 > 18周岁；明确毒蕈食用史；符合《中国毒蕈中毒诊治临床专家共识2019年版》^[2]肝损害型毒蕈中毒诊断标准；除洗胃、导泻、催吐、吸附、对症支持治疗外未予其他特殊处理；均采用“PE+CRRT”的联合血液净化治疗方案”。排除标准：合并其他毒物中毒者；既往存在慢性肝病（如病毒性肝炎、肝硬化等）、肝功能不全或其他可能影响肝功能的基础疾病患者；合并恶性肿瘤患者；临床资料缺如者。按28 d生存状态分为存活组（n=160），其中男性89例，女性71例，年龄(55.23±10.98)岁；死亡组（n=53），其中男性27例，女性26例，年龄（58.25±13.60）岁。本研究已通过大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准（审批号：PJ-KS-KY-2025-316），并获患者或家属知情同意。

本研究纳入的患者均接受了包括洗胃、导泻以及维持生命体征稳定、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持、保肝治疗（如还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等）等对症支持治疗，同时纳入的患者均采用“PE+CRRT”模式的血液净化治疗，其中CRRT具体采用持续静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）模式。患者入院即刻由治疗组高级职称医师根据患者一般情况及检验结果判断决定启动血液净化治疗。终止血液净化治疗亦由治疗组高级职称医师根据患者病情转归及实验室监测指标判断决定。

记录患者性别、年龄、既往基础疾病、食入蘑菇后收治本院EICU时间、入院时急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）、入院时相关临床资料包括生命体征、血常规、肾功能、心肌标志物、保肝药物使用情况、血浆置换总量、血液净化治疗总时间、是否应用血管活性药物、机械通气、并发症等；记录患者入院时（T0）及停止血液净化治疗后（T1）反映肝功能水平的指标：ALT、AST、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、总胆红素（total bilirubin，T-Bil）、血氨（blood ammonia，Amon）、白蛋白（albumin，Alb）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）及纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）。T0节点选取为收住EICU 24 h内且开始血液净化治疗前最差的指标，TI节点选取停止血液净化治疗当日的指标。根据28 d生存状态将患者分为存活组（n=160）和死亡组（n=53），比较两组患者基本资料和ALT/AST比值水平，并计算ALT/AST比值在血液净化治疗前、后的动态变化值（ΔALT/AST=T1 ALT/AST − T0 ALT/AST）。

采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析。经正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四位分数）[M(Q₁, Q₃)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ²检验；采用多因素Logistic回归法分析28 d死亡的危险因素；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），探讨ΔALT/AST对行血液净化治疗的急性肝损型毒蕈中毒患者的预测价值，并根据约登指数计算最佳预测值。以P < 0.05为差异有统计学意义。

入组的213例急性肝损型毒蕈中毒患者中，存活组与死亡组相比较，患者的年龄、性别、既往基础疾病差异均无统计学意义（P > 0.05），见表 1。

死亡组患者的APACHE Ⅱ评分高于存活组，差异有统计学意义（P < 0.05，表 1）；存活组与死亡组患者食入蘑菇后收治本院EICU时间，T0时的生命体征、血常规、肾功能、心肌标志物，治疗手段包括血浆置换总量、保肝药物使用、血管活性药物使用、机械通气治疗以及血液净化治疗总时间等比较差异均无统计学意义（均P > 0.05，表 1）。

死亡组患者入院时（T0）的ALT、AST、ALP、T-BIL、PT、Amon均显著高于存活组；ALB、Fib低于存活组（均P < 0.05，表 1）；而两组患者T0时的ALT/AST差异无统计学意义（P > 0.05，表 1）。死亡组患者停止血液净化治疗后（T1）的ALT、AST、ALP、T-BIL、PT、Amon均显著高于存活组，ALB、Fib低于存活组；且死亡组患者T1ALT/AST、ΔALT/AST均显著低于存活组，差异有统计学意义（均P < 0.05，表 1）。

单因素分析显示，存活组与死亡组APACHE Ⅱ评分、T1 ALT/AST、ΔALT/AST及T0（ALP、T-BIL、Amon、ALB、PT、Fib）与T1相关生化指标差异有统计学意义（均P < 0.05）；而两组间入院时T0 ALT/AST差异无统计学意义（P > 0.05）。进一步行多因素Logistic回归分析，以28 d死亡作为因变量，以APACHE Ⅱ评分、T0（ALP、T-BIL、Amon、PT、Fib）与T1（ALT、AST、ALP、γ-GT、T-BIL、Amon、ALB、PT、Fib、）及T1 ALT/AST、ΔALT/AST为协变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，ΔALT/AST是急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡的独立保护性因素，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 2。

ROC曲线分析显示，ΔALT/AST预测行血液净化治疗的急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡的ROC曲线下面积（area under the ROC curve, AUC）为0.966，95%可信区间（95% confidence interval, 95%CI）为0.925~1.000（P < 0.001），进一步通过约登指数计算出，当ΔALT/AST最佳临界值为0.65时，ΔALT/AST预测急性肝损型毒蕈中毒28 d死亡的敏感度为96.3%，特异度为94.3%。见图 1。

图 1 ΔALT/AST预测急性肝损型毒蕈中毒患者预后的ROC曲线 Fig 1 ROC curve of ΔALT/AST for predicting the prognosis of patients with acute liver injury caused by mushroom poisoning

图选项

急性肝损型毒蕈中毒是临床急危重症之一，病情进展迅速，病死率高。尽早开展血液净化治疗已形成共识，但目前尚缺乏客观指标评估血液净化治疗停止的时机，临床多由医师按各自的经验把握，具有较强的主观性。通过本研究我们发现，ΔALT/AST对急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡具有良好的预测价值。ΔALT/AST对终止急性肝损型毒蕈中毒血液净化治疗的时机有指导意义，当ΔALT/AST≥0.65时，提示可终止血液净化治疗；当ΔALT/AST < 0.65时，提示可考虑适当延长或强化血液净化治疗。

血液净化治疗不仅可以促进毒物清除，还可以保护脏器功能^[9]，国内外已有较多的临床观察研究均证实了血液净化治疗可明显降低毒蕈中毒患者病死率，显著改善预后^[15-17]。其中PE联合CRRT模式在急性肝损型毒蕈中毒的救治中占据了核心地位。因此本研究选取的急性肝损型毒蕈中毒患者均为行“PE+CRRT”的联合血液净化治疗模式。

ALT和AST是临床最常用的肝损伤标志物，具有简便、经济的特点，其中ALT主要位于肝细胞胞浆中，而AST则广泛分布于肝细胞线粒体及心肌、骨骼肌等组织中。急性肝损伤时，细胞膜通透性增加，肝细胞胞浆中的ALT大量释放，ALT升高的幅度大于或等于AST，ALT/AST升高，ALT/AST通常≥1。因此，ALT/AST比值可间接反映肝细胞坏死部位与程度。当急性毒蕈中毒导致肝损伤时，肝细胞出现暴发性实质性坏死，线粒体严重受损，不仅可以导致胞浆内的ALT大量释放，更关键的是破坏线粒体结构使大量AST也一并进入血液循环，导致ALT、AST水平均急剧上升，甚至AST的升高幅度远远超过ALT，表现为ALT/AST显著 < 1^[18-20]。本研究的结果亦证实了急性肝损型毒蕈中毒患者在血液净化治疗前，ALT、AST均显著增高，而且死亡组患者的ALT、AST水平均显著高于存活组；同时，死亡组患者的APACHE Ⅱ评分高于存活组，该结果与死亡组患者病情更重、预后更差的临床特征一致。进一步分析发现，在入院时（T0），死亡组与存活组患者的ALT/AST差异无统计学意义，而在血液净化治疗后（T1）死亡组患者的ALT/AST显著低于存活组。这一结果考虑与急性毒蕈中毒所致肝细胞损伤在经过血液净化治疗后，存活组患者肝细胞受损有所修复有关。血液净化治疗不仅能高效清除体内的代谢毒素，还能有效清除炎性介质，从而减轻肝脏局部及全身的炎性瀑布与氧化应激反应，改善肝脏微循环，为受损肝细胞的修复创造了有利的内环境^[21-23]。在经过有效的血液净化治疗后，毒素被充分清除，逆转肝细胞坏死，从而导致存活组患者ALT/AST出现回升；反之，毒素未被充分清除，持续破坏线粒体，AST不断释放入血，持续的高水平AST反映了肝细胞进行性坏死，从而导致死亡组患者ALT/AST持续处于低水平^[24]。因此，虽然ALT、AST是反映肝细胞坏死的核心指标，但受个体差异影响较大，而ΔALT/AST则能够排除基线干扰，能够动态反映肝损伤的演变过程以及对血液净化治疗的反应，显示肝细胞功能的演变趋势和潜在的肝脏修复能力。本研究通过多因素Logistic回归分析发现，ΔALT/AST是行血液净化治疗的急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡的独立保护性因素，进一步通过ROC曲线分析显示，ΔALT/AST对行血液净化治疗的急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡具有良好的预测价值（AUC=0.966）；当ΔALT/AST最佳临界值为0.65时，ΔALT/AST预测急性肝损型毒蕈中毒患者28 d死亡的敏感度为96.3%，特异度为94.3%，提示ΔALT/AST≥0.65时，可考虑停止血液净化治疗；而当ΔALT/AST＜0.65时，可能需要继续进行血液净化治疗或强化血液净化治疗方案（如增加CRRT时间、次数等），同时ΔALT/AST可以帮助临床早期识别高危患者，为临床医生制定治疗方案提供客观依据。

综上所述，本研究可得出结论：ΔALT/AST对急性肝损伤型毒蕈中毒患者28 d死亡具有良好的预测价值，可以协助评估血液净化治疗疗效，并通过最佳临界值间接指导血液净化方案，从而避免临床过度医疗或治疗不足，影响患者预后。本研究也存在一定的局限性：首先本研究为单中心回顾性研究，样本量偏少，且局限于北方地区，未对摄入的毒蕈进行毒素类型分析，同时对入组患者的保肝药物治疗、血液净化治疗的启动与终止时机均由临床医师根据患者综合情况判断等混杂因素的控制有限，研究结果可能存在一定的偏倚。未来还需要开展多中心、前瞻性研究，扩充样本量，并结合毒素检测技术，进一步验证数据结论。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  徐瑞苑：资料收集整理、统计分析、论文撰写；吕雷、王凡凡：统计分析；郑心月、张晗、张木子：资料收集整理；康健：研究指导、论文修改