加强基层医疗卫生工作已成为当前医疗卫生领域发展的共识与重点。《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出^[1]，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，强化基层医疗卫生服务。《关于推进健康乡村建设的指导意见》强调，以乡村两级为重点，补齐农村卫生健康服务短板^[2]。县域是城乡融合发展的重要切入点，经过几十年的发展，县乡村三级医疗卫生服务体系逐步完善，医疗卫生资源逐步增加，医疗服务能力持续提升^[3]，但乡村急诊急救服务短板问题仍然十分突出。以县乡村三级医疗卫生服务体系为基础，如何建立健全县乡村三级急诊医疗服务体系（emergency medical service system, EMSS）日益受到重视。当前与今后一段时期，在持续完善县级医院急诊急救五大中心与县级院前急救中心建设的基础上，构建覆盖县域的城乡融合、均衡发展和连续可及的EMSS，以全方位提升县域急诊急救能力，将成为重要的发展目标。在创新实践“五环急救链”的基础上^[4]，结合县域实际，进一步提出以“三纵三横”基本框架，推进县乡村三级EMSS一体化高质量发展，在县域层面探索中国式现代化EMSS的新形态和新范式。

1 县乡村三级EMSS的基本框架

《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》指出，健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系，推进县域内医疗卫生服务一体化^[5]。以人民群众的现实健康需求为根本导向，立足县、乡、村三级医疗卫生资源分布现状与发展趋势，在实践的基础上，提出以“三纵三横”为基本框架，全面构建并完善县乡村三级EMSS，全方位提升县域急诊急救与医疗应急能力。“三纵”表述为：一是县级医院、乡镇卫生院和村卫生室急诊医疗服务的一体化建设与管理；二是县乡村院前医疗急救的一体化建设与管理；三是县乡村应急医疗救治的一体化建设与管理。“三横”表述为：一是院前急救、院内急诊和重症监护治疗的一体化建设与管理；二是日常急诊急救与应急医疗救治的融合建设与管理；三是医疗救治专业力量与政府部门、社会急救及应急救援力量的协作与联动，见表 1。

2 县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的急诊医疗服务一体化建设与管理

县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的急诊医疗服务一体化建设与管理为“一纵”。通过梯度推进县级医院、乡镇卫生院与村卫生室的急诊医疗服务一体化建设，着力提升县乡村三级急诊急救资源分布的合理性与均衡性，需明晰3个功能定位：第一，县级医院和院前急救中心发挥县乡村三级EMSS的医疗救治中心作用，与紧密型医共体建设与运行结合起来，为县乡村三级EMSS建设提供全面技术支撑。第二，乡镇卫生院和院前急救分站是县乡村三级EMSS的枢纽，是县级优质急诊急救资源向乡镇延伸的重要载体，在县乡村三级急诊医疗服务一体化建设与管理中，发挥承上启下的作用，应重点强化其应急响应与中转协调能力。发展条件较好的乡镇中心卫生院，可进一步强化其急救单元的服务能力。第三，村卫生室是县乡村三级急诊医疗服务的基础，现阶段需积极推动建设乡村急诊急救“网底”，探索乡村两级急诊急救管理一体化，普及急危重症的早期识别与初始响应能力，实现村级急救服务的全面覆盖。

“一纵”的推进过程，也是县乡村急诊急救资源梯度下沉和延伸的过程，关键在于县乡村在层级上的纵向贯通，需推进四项基础工作：第一，分层部署急诊急救资源，构建县域三级网络。县级层面全面推进胸痛、卒中、创伤等急诊急救五大中心建设。乡镇层面稳步建设整合胸痛、卒中、创伤等救治功能的急救单元。村级层面探索设立相应功能的急救哨点。坚持“宜县则县、宜乡则乡、宜村则村”原则，通过强化县域三级机制联动与全域信息互通，构建以行政区划为基础、兼顾区域人口覆盖的分布式急诊服务网络。第二，建立县乡村三级急诊预检分诊分级标准。在县域急诊医疗服务一体化框架下，制定统一的分级标准，明确县级医院急诊科、乡镇急救单元和村级急救哨点的接诊范围与处置规范，实现患者科学分流和分级救治。第三，县乡村三级急诊医疗服务一体化的连接方式与运行机制。推进县域急诊医疗服务信息一体化建设，实现县、乡、村三级信息互联互通，以“信息流”协同“患者流”，支撑分级诊疗和联动响应，形成线上线下结合的一体化运行机制。第四，推进点、线、面结合的分层联网与网格化建设。在县级层面，建强医院急危重症医疗救治中心与院前急救中心（站），进一步建设覆盖县域的急诊急救网络。在乡镇层面，建强乡镇急救单元，与院前急救分站紧密结合，形成乡镇急救网格。在乡村层面，建强乡村急救哨点，织密急诊急救“网底”，形成乡村急救网格。加强各级网格间纵向与横向协同，构建无缝衔接的三级急诊医疗服务网格。对于地域广阔、县城偏远的县域，可支持发展基础较好、服务人口较多的乡镇中心卫生院成为县域急危重症医疗救治次中心。通过网格化布局与管理，逐步提高急诊急救服务均衡性和响应效率。

3 县乡村院前医疗急救服务的一体化建设与管理

县乡村院前医疗急救服务的一体化建设与管理为“二纵”。为切实增强乡村院前急救的时效性与可及性，必须有效缩短急救反应时间和服务半径。当前，应加快推进县域院前急救资源的扩容与下沉，逐步推动服务覆盖从城区延伸至乡镇。通过新建和优化乡镇急救分站，实现县域乡镇全覆盖，并系统整合县级急救中心（站）、乡镇急救分站以及村级急救哨点，构建起三级联动、高效协同的县乡村院前急救网络。需重点推进以下基础工作：一是统筹县域急救资源，优化县乡两级院前急救站点布局。依据区域人口规模、地理面积及急救呼叫频次等需求因素，科学制定乡镇急救分站的救护车配置标准，并建立动态调整机制，逐步提升救护车等资源的人口与地理覆盖密度，构建快速反应的院前急救网络，有效缩短城乡急救反应时间。二是推行县乡院前医疗急救一体化管理。当前，非城区急救反应时间仍较长，改善潜力巨大。应进一步加强县乡一体化建设，推动急救资源向乡村倾斜，健全跨乡镇高效协调机制，全面提升农村院前急救响应效率。三是推动乡镇急救分站与村级急救哨点的有效衔接与协同救治。村级急救哨点可依托村卫生室设置，作为其急救功能区，并与院前急救体系紧密对接，形成急救网络的末梢节点，这个作用在山区、海岛以及偏远地区更为重要。构建“县级急救中心—乡镇急救分站—村级急救哨点”三级联动模式，是推进县乡村院前医疗急救一体化建设与管理的新范式，已在浙江省嘉善县探索实践并形成可复制经验^[6]。

4 县乡村应急医疗救治的一体化建设与管理

县乡村应急医疗救治的一体化建设与管理为“三纵”。从“平急结合、常急兼备”原则，县乡村三级EMSS与应急医疗救治体系协同建设与管理十分重要，是系统提升基层应急救治能力的关键路径。突发事件医疗应急挑战日趋严峻，突发事件医疗应急体系和能力建设也日益受到重视^[7]，然而，基层应对突发事件的医疗应急能力仍显薄弱，体系化、协同化水平有待提升。《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步提升基层应急管理能力的意见》指出，提升基层应急处置能力^[8]。作为基层应急处置能力的重要组成部分，基层医疗救治应急能力亟需系统加强。为有效应对重大突发事件导致的医疗需求激增，必须改变当前县乡村应急联动松散、协调性不足的现状，加快建设统一指挥、高效协同、更有韧性的三级EMSS。重大突发事件易超出所在县域的医疗应对负荷。一方面，积极探索县乡村医疗救治应急体系向上延伸，构建省-市-县-乡-村的医疗救治应急联动机制，提升整体响应与资源统筹能力。另一方面，要拓展医疗应急资源范畴，除传统医疗资源外，积极引入并有效整合非传统、新兴医疗资源，强化数智赋能，依托人工智能（artificial intelligence, AI）、第五代移动通信技术（5th generation mobile communication technology, 5G）与大数据等关键技术，增强其在应急状态下的快速反应与使用效能。广泛应用远程医疗与移动医疗技术，实现医疗救治资源的即时扩展、智能调度与高效部署。探索布局乡村急救移动哨点、医疗无人机、自动体外除颤仪（automated external defibrillator, AED）以及移动CT车等可移动的医疗应急资源和平台，提升偏远地区应急覆盖与响应速度。

5 院前急救、院内急诊和重症监护治疗的一体化建设与管理

院前急救、院内急诊和重症监护治疗的一体化建设与管理为“一横”。急诊“三环理论”的核心在于院前急救、院内急诊与重症监护治疗的一体化融合^[9]，以提升EMSS救治的时效性与整体性。在县乡村三级EMSS框架下，院前急救、院内急诊与重症监护治疗三个环节紧密衔接、有机协同，并贯穿于县、乡、村各级，形成连续的救治链条。为此，需推进两方面基础工作：一是加强院前急救与院内急诊的高效衔接和救治协同。不仅需要信息互通与机制协同，还需要救治理念相通、救治技术前移以及实施院前院内联合质量控制。院前急救与院内急诊联合质控的创新模式在浙江省嘉善县实践，有力保障了急危重症患者的全程救治质量，推动了院前急救与院内急诊的协同发展。通过一体化信息平台，救护车可在转运急危重症患者途中向医院实时传输关键生命数据并预警，触发院内救治团队、设备及空间的“预启动”机制，这使院内救治团队能提前进行患者评估与处置准备，实现急危重症患者的“零等待”接收。同时，优化院前院内交互式衔接流程，落实标准化交接，全面提升整体救治效率。另一方面，可探索设立院前院内仪器置换点，互通共享心肺复苏仪等生命支持类仪器设备。二是强化院内急诊与重症监护治疗以及各专科救治的高效衔接与协同，建立救治时间轴质控标准。推进多学科协作团队模式的高效运行，健全院内快速反应机制，逐步实现急诊检查检验“少等待”，以问题导向优化急救流程，持续提升救治效率。全面提升急危重症的综合救治水平，持续完善一体化急危重症救治体系。在上述三个救治环节一体化的基础上，在条件较好的地区，分阶段推进急救措施前移，可开展院前体外心肺复苏（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）等生命支持技术探索，将高级生命支持关口前置，以延伸急救服务能力。

6 日常急诊急救与应急医疗救治的深度融合

日常急诊急救与应急医疗救治的融合建设与管理为“二横”，旨在提升医疗急救体系应对突发公共事件的能力与韧性。《中华人民共和国突发事件应对法》强调^[10]，应当加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治物资、设施设备和人员，提高医疗卫生机构应对各类突发事件的救治能力。县乡村三级EMSS不仅承担日常急诊急救任务，还必须在突发公共事件导致医疗需求激增时高效响应。为此，必须着力提升该体系的应急效能与韧性，确保其具备处置各类突发事件的医疗应急能力。可逐步将县级医院的快速反应小组（rapid response team, RRT）机制、急救复苏机制与大规模伤亡事件紧急医疗应对机制延伸拓展至乡镇与乡村层级，建立健全覆盖县域的应急响应体系，实现从日常急救到应急响应的无缝转换与高效协同。乡村医疗应急资源相对匮乏，为实现快速响应，就地施救，亟需建立以第一响应人网络、智能装备以及数字平台为重要支撑的基层应急救护体系。通过县乡村三级EMSS中日常急诊急救与应急医疗救治的融合建设与管理，使有限的医疗急救与应急资源利用最大化，进一步提高县乡村三级EMSS的整体韧性与应对能力。

7 医疗专业救治力量与政府、社会力量的协作与联动

医疗专业救治力量与政府部门、社会急救及应急救援力量的协作联动为“三横”，以有效整合全社会医疗救治资源，提高应急能力。《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》指出^[11]，形成连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系成为重要的工作目标之一。县乡村三级EMSS的韧性建设中，着力推动医疗专业救治力量与政府部门、社会急救及应急救援力量的协作机制建设，以形成急诊急救与应急救援的快速联动与协同，探索县乡村三级EMSS韧性协同体。促进医社融合，深化医警联动，拓展医校合作，进一步强化专业医疗急救与社会急救的有效衔接。在加强县、乡、村三级专业急救队伍能力建设的同时，也需重视非专业急救队伍的培育，实现专业与非专业力量的功能互补。此外，应有序扩大社会急救志愿者规模，有条件的地区探索构建“第一反应者”快速反应圈，推动急救资源进一步向呼救端前移，最大限度提升现场响应的时效性与覆盖能力。在乡村EMSS原有“123”框架基础上^[12]，通过结合“N”即社会急救网络，可进一步拓展形成“123N”协作框架。在县域的社会急救网络建设中，积极探索社会急救网络与基层网格体系的融合，以经过急救培训的乡村、社区工作者和网格员为重要力量，延伸社会急救的触角，实现基层应急响应的广泛覆盖。将网格员纳入急救志愿者队伍的实践探索已在浙江省嘉善县逐步展开。为提升社会整体急救能力，系统推进急救教学培训进入乡村、社区、学校、企业、政府及事业单位，全面提高公众急救技能普及率。同时，可建立基于急救APP的智能响应网络，整合乡村与社区急救哨点医护人员和志愿者资源，构建“第一反应者”信息数据库。当院前急救指挥中心接到呼救后，同步启动“三通道响应”机制：一是按常规流程派出救护车，二是通过语音或视频远程指导现场目击者实施急救，三是通过急救APP智能匹配并向最近响应者推送任务，实现在专业力量到达前由“第一反应者”初步施救，以提升急救响应效率。这一模式强化了院前急救与社会急救的深度融合，使县乡村三级EMSS的基层网底更坚实，社会延展面更广。

8 小结

在以基层为重点的医疗卫生服务能力建设政策支持下，随着县乡村三级医疗服务网络持续完善，当前扎实推进县乡村三级EMSS一体化高质量发展，具有重要现实意义和紧迫性。县乡村三级EMSS建设应以政府为主导、医疗机构为主体实施，积极引导社会力量广泛参与。通过在县域层面深入实践“五环急救链”，推动优质急诊急救资源向基层下沉，并依托“三纵三横”基本架构，探索形成县乡村协同的高质量发展路径，不仅有助于补齐乡村急诊急救服务短板，也将切实促进急诊急救服务的城乡融合与均衡发展。

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