连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）指每天连续24 h或接近24 h实施长时间、连续性的肾脏替代治疗，是危重症患者救治中的重要支持治疗手段^[1]。CRRT理想治疗效果的实现需保证每日16 h以上的持续治疗^[2]。非计划下机事件会打断CRRT治疗连续性，无法实现理想治疗效果，同时加重患者经济负担，威胁患者生命安全^[3]。ICU重症患者CRRT非计划下机率高达10%~20%^[4]，因各种报警不能排除所致的非计划性下机发生率占全部非计划下机事件的67.5%^[5]。提高临床报警系统安全性，减少与临床报警系统有关的伤害已被美国定为2024年国家患者安全重要目标^[6]。ICU护士是CRRT机器警报管理的主要人员，但目前ICU护士对CRRT机器警报处置正确率仅为53.1%^[7]，是ICU护士工作中的薄弱项目。目前，CRRT机器警报主题研究多为CRRT机器警报的现状调查及警报处理经验总结，尚缺乏针对CRRT机器警报管理的临床实践证据。因此，本研究通过检索、评价、整合汇总CRRT机器警报管理的最佳证据，以期为制定CRRT机器警报管理方案提供参考，提高ICU护士CRRT机器警报处置正确率。

1 资料与方法 1.1 问题确立

根据PIPOST原则构建循证问题^[8]。P（population, P）：ICU内接受CRRT治疗的成年患者；I（intervention, I）：涵盖CRRT警报管理相关流程，包括警报分级、识别、处理、预防策略、参数设置、培训与记录等；P（professional, ?P）：ICU医护人员（医师及护士）；O（outcome, O）：非计划下机率、警报响应时间、警报处置正确率、警报相关不良事件发生率；S（setting, S）：重症监护室；T（type of evidence, T）：临床决策、临床实践指南、专家共识、行业标准、团体标准、系统评价、证据总结、随机对照试验。

1.2 检索策略 1.2.1 检索数据库

根据证据检索金字塔“6S”模型，自上而下进行检索^[8]。检索改善全球肾脏病预后组织网站（the Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）、国际指南协作网（Guidelines International Network, GIN）、苏格兰学院国际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN）、美国国立指南库网站（National Guideline Clearinghouse, NGC）、加拿大医学协会临床实践指南网（Canadian Medical Association Clinical Practice Guideline, CMACPG）、英国国家卫生与临床优化研究所网站（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）、医脉通临床指南网、加拿大安大略省注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO）、美国医疗仪器促进协会官网（The Association for the Advancement of Medical Instrumentation）、日本透析医学会（Hemodialysis Treatment）、医疗保健组织认证联合委员会（The Joint Commission）、国家卫生健康委员会网站、行业标准信息服务平台、团体标准管理平台、Up To Date、BMJ Best Practice、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、CINAHL Complete、Web of Science、MEDLINE、EMBASE、Ovid、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方知识数据平台、维普期刊。

1.2.2 检索词与检索策略

中文检索词及检索策略（以中国知网为例）为：（主题：“连续性肾脏替代治疗” + “CRRT” + “CKRT” + “血液净化” + “血液透析” + “连续性血液净化” + “CBP” + “肾脏替代治疗” + “RRT” + “KRT” + “缓慢连续超滤” + “SCUF” + “连续性静脉-静脉血液滤过” + “CVVH” + “连续性静脉-静脉血液透析滤过” + “CVVHDF” + “连续性静脉-静脉血液透析” + “CVVHD” + “连续性高通量透析” + “CHFD” + “连续性高容量血液滤过” + “HVDF” + “连续性血浆滤过吸附” + “CPFA”）AND（主题：“报警” + “警报” + “故障” + “声音” + “噪音” + “凝血” + “血栓” + “非计划下机” + “中断” + “滤器” + “阻塞” + “堵塞”）AND（主题：“指南” + “专家共识” + “证据总结” + “系统评价” + “Meta分析” + “随机对照试验” + “RCT” + “荟萃分析” + “最佳证据” + “循证护理实践”）。英文检索词及检索策略（以Pubmed为例）见表 1。检索时限为建库至2024年8月31日。

1.3 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①涉及CRRT机器警报管理的相关内容，如：CRRT机器警报处置原则、警报的预防、警报设置、警报识别与评估、警报处理、警报培训等；②文献类型：临床指南、专家共识、国际标准/行业标准/团体标准、临床决策、证据总结、系统评价、随机对照试验（RCT）。

文献排除标准：①非中英文文献；②重复发表文献、指南解读、指南翻译或已更新的旧版文献；③质量评分低于工具推荐阈值（如AMSTAR评分 < 8/11的系统评价；JBI专家共识工具评分 < 70%）；④无法获取全文。

1.4 文献质量评价标准

指南评价采用AGREE Ⅱ量表进行评价^[9]。专家共识及RCT类文献通过JBI循证卫生保健中心针对以上文献类型的评价工具进行评价^[10]。证据总结类文献使用CASE工具进行评价^[11]。系统评价类文献采用AMSTAR工具进行质量评价^[12]。文献质量评价过程由2名接受过系统循证护理学培训的组员根据上文所述评价工具背对背独立完成，当意见分歧时由第3名组员加入商讨后决定是否纳入。

1.5 证据整合与分级

循证小组中2名成员对纳入文献的相关证据提取与汇总，第3名成员对上述证据进行核查。证据整合遵循以下原则：当证据内容一致时，采用简明、清晰的语言对相同的证据内容进行概括；当证据内容互补时，根据内容逻辑关系将证据进行整合；当证据内容不一致时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的文献优先的原则。根据JBI证据预分级系统（2014版）对纳入的证据进行分级，证据级别由高至低判定为1~5级^[13]。

1.6 证据论证与评价

邀请15名ICU领域专家（中级职称以上，CRRT临床经验≥10年，人员类型包括护士、医生及血液净化临床工程技师）采用FAME框架^[13]对证据进行适用性评价：①可行性（Feasibility）：证据是否符合现有资源配置；②适用性（Applicability）：是否适配科室工作流程；③有效性（Effectiveness）：是否具备改善临床结局的实证支持；④临床意义（Meaningfulness）：是否解决临床痛点。最终保留专家支持率≥80%的证据条目。

2 结果 2.1 文献检索结果

本研究初步检索到文献5?122篇，去除重复文献并根据纳入与排除标准对文献题目、摘要及全文进行两轮筛查后，最终纳入文献18篇。其中，指南1篇^[14]，专家共识10篇^[15-24]，行业标准1篇^[25]，团体标准1篇^[26]，证据总结1篇^[27]，系统评价3篇^[28-30]，随机对照试验1篇^[31]。文献检索流程与结果见图 1。纳入文献基本特征见表 2。

2.2 纳入文献质量评价结果

本研究纳入临床实践指南1篇^[14]，推荐等级为A级，指南评价结果详情见表 3。本研究纳入专家共识10篇^[15-24]，所有条目均评为“是”，质量较高。本研究纳入证据总结1篇^[27]，所有条目均评为“是”，质量较高。本研究共纳入系统评价3篇^[28-30]，三项研究除条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”评价为“否”外，其余条目均评为“是”，质量较高。本研究纳入随机对照试验类文献1篇^[31]，除条目5“是否对干预者实施了盲法”评为“不适用”外，其余条目均评为“是”。

2.3 证据描述、汇总与分级

本研究中初步提取证据60条，经院内专家FAME评价后，剔除不适用证据15条。对余下证据进一步分类、整合，最终获得证据24条，包括警报管理流程、警报类型与处理、持续质量改进、警报教育培训四方面内容。证据列表及证据等级见表 4。

3 讨论 3.1 构建科学的警报管理流程是实施科学警报管理的必要前提

证据1根据紧急程度和潜在风险进行警报分级，临床应用中，强化护士对警报分级与患者治疗安全关系的认知，提高警报响应速度，降低非计划下机率至关重要^[18]。对于低危报警，尤其是短时间内可自行矫正问题，建议设置合理校准机制，避免频繁警报噪音造成警报疲劳，降低护士反应能力与处理效率。证据2主要源于专家共识质量偏低，但组内专家意见一致性较高。由于高危警报将触发血泵停运，使非计划下机率显著上升，或导致患者血液大量损失及栓塞风险，因此护士需立即查明警报原因并根据警报原因实施有效处理，若警报无法解除，应根据管路凝血情况及时停止治疗以减少血液损失，保证患者安全。证据3质量较高，可直接应用于临床。一方面，定期监测压力参数有助于发现管路功能状态异常趋势，若及时干预可避免相关警报发生，配套管路及滤器使用时间可有效延长^[32]。当CRRT机器凝血程度进展，滤器吸附效果会显著下降，且血栓栓塞风险显著增高^[23]，滤器发生Ⅲ级凝血时，护士须立即结束治疗。

3.2 正确识别CRRT机器警报类型并及时有效干预是预防非计划下机的关键

证据4~16是CRRT机器警报分类处理的相关措施，证据主要来源于专家共识与行业标准，可直接应用于临床实践。CRRT机器警报多与患者血流量改变、透析用中心静脉导管、外循环管路、滤器、血泵速度等多方面因素有关^[32]。根据警报发生原理，将CRRT机器警报分为流量警报、压力警报、漏血警报、空气警报、机器故障警报五个类型，专家指出，CRRT机器产生任何警报时，护士都应对患者、中心静脉导管、体外循环管路和滤器三个方面彻底检查并确保本次检查的结果能够充分解释机器报警，再实施有效干预^[33]。当各类警报无法有效处理或系统故障时，应第一时间结束治疗，任何警报的处理都应以保证患者安全与治疗效果为前提。

3.3 质量管理体系的构建与系统培训是CRRT治疗安全与疗效的重要保证

证据17核查表单的应用可提升各层级护士护理操作质量与效率^[34]。证据18、19具有较强的临床指导意义，有研究指出高质量CRRT质量控制体系能提高护理人员最佳实践的依从性 ^[35-36]，但现阶段国内外CRRT质量控制效果仍有待提高，建立科学的CRRT质量控制体系非常必要^[37]。近年来，国内逐步开展CRRT质量管理工具设计与应用研究，但科学系统的质控体系建设研究鲜有涉足^[38]。这提示医护人员可结合临床实际建立适合医院需求的CRRT管理质控体系，可结合信息技术手段设计智能化质控管理工具，建立重症医生、重症护士、质量管理办、临床医学工程人员、工程师等多学科团队，开展系统的人员培训，制定标准化操作流程，进行数据管理及质量改进等，构建系统化质量管理体系。

证据20机器维护可设置相应仪器管理部门，并建立仪器维护流程。可建立仪器故障处理以及仪器定期预防性维护流程，临床人员与仪器管理部门、工程师应建立良好的沟通渠道，便于及时处理日常仪器故障；仪器管理部门管理各临床部门仪器的定期维护，保证仪器治疗的精准性。

证据21~24总结了CRRT机器警报管理的培训要求与培训方案。护士作为重要成员，能否迅速对警报进行正确识别及处理，是CRRT治疗质量与安全的保证，提升ICU各层级护士专业能力，设计进阶式培训方案十分必要^[32]。系统的CRRT机器警报管理实践要求护士掌握CRRT原理、机器工作原理、机器操作、故障排除及警报管理等多方面内容^[31]。类似的培训策略现已用于多项机器警报管理项目且效果显著，可为建立以护士为主导、包括医疗、管理者及设备工程师在内CRRT机器警报管理多学科团队提供参考^[28-30]。在培训形式上，多元化的培训、考核形式有助于取得更好的教育培训效果^[39]。高仿真模拟训练培训可显著缩短警报响应时间（RR=1.52, 95%），这提示管理者应在条件允许时加入高仿真模拟训练以提高培训质量与效率^[31]。由于各单位存在资源配置差异，但可指导管理者根据实际情况设计个体化培训方案及质量控制体系。值得注意的是，不同机器警报的原理是相通的，但报警代码和名称可能不同，因此运用新仪器前必须进行设备操作方法的培训。

3.4 证据应用与局限性

CRRT治疗过程混杂变量多，难以实施严格的随机对照试验，目前高质量RCT文献较少。本研究总结的24条证据，专家意见一致性较高，但应用中需结合临床实际，例如，证据20（机器维护周期）建议“12~18个月检测”，但部分研究指出高使用频率科室需缩短至6个月^[14]。证据21虽有RCT支持^[31]，但模拟训练成本较高，需结合医院实际条件选择，建议借助虚拟现实技术等数字化媒介开发经济高效的培训模式，以降低教育成本。

综上所述，本文从警报管理流程、警报类型及处理、持续质量改进、警报教育培训四个方面进行最佳证据总结，为临床护理工作者在危重症患者行CRRT时机器警报管理工作提供循证依据。未来，研究者将对上述证据进行应用并分析促进因素及障碍因素以促进证据优化。

利益冲突??所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明??鲁海飞：研究设计、文献筛选与证据提取、质量评价、证据综合、文章撰写；王丽竹：论文审阅与修改；李茜：论文审阅与修改；尚丹丹：文献筛选与证据提取、质量评价、证据综合；张薇：文献筛选与证据提取；郭晶晶：文献筛选与证据提取；卢福长：文献筛选与证据提取；邱中泉：文献筛选与证据提取；祁学峰：文献筛选与证据提取