颌面颈部间隙感染是耳鼻咽喉科的一种急危重症，其起病急，进展快，若治疗不当或不及时，感染易沿颌面颈部皮下、筋膜间隙及肌间隙广泛扩展，可导致颈深部间隙脓肿、纵隔脓肿、脓胸、脓毒败血症、呼吸道梗阻、感染性休克等严重并发症的发生^[1]。临床表现为咽痛、牙痛和颈痛，颈部皮下软组织肿胀或脓腔，伴随张口受限、呼吸困难和声音嘶哑等症状。脓毒性休克是在脓毒症基础上，由感染导致的循环、细胞和代谢功能异常，虽经充分的液体复苏但仍存在低血压，需要血管活性药物才能维持平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），是重症患者死亡的主要原因^[2]。2025年3月浙江大学医学院附属第二医院收治了1例颌面颈部多间隙感染合并颈深部脓肿伴脓毒性休克的患者，经团队快速有效的抢救，精心的治疗与护理，患者康复出院，现报告如下。

1 病历资料 1.1 一般资料

患者女，78岁，因“左脸颊肿胀伴咽痛6 d，发热1 d”送本院急诊就诊。主诉8 d前有化粪池接触史，6 d前出现咽痛，当地医院予抗生素、激素治疗后病情进一步加重。查体：体温38.6 ℃，血压79/43 mmHg，呼吸22次/min，心率104次/min，血糖14.8 mmol/L，左侧颜面部及下颌发红肿胀，皮温升高，张口受限。实验室检查：白细胞计数13.4×10⁹/L，血小板计数5×10⁹/L（危急值），C反应蛋白108.7 mg/L，降钙素原11.75 ng/mL，D-二聚体2 090 µg/L。头颈部CT检查（图 1）示：鼻咽、口咽部、下颌部软组织炎性病变首先考虑，两侧颈部多发肿大淋巴结，鼻咽左侧壁局部稍增厚，同侧咽隐窝及咽鼓管开口闭塞。初步诊断：（左侧)咽旁间隙感染、（左侧）颌下感染、颈部软组织感染（脓肿形成）、血小板减少、脓毒性休克。

1.2 治疗经过

入院后，立即予以保护性气管插管，机械通气辅助呼吸，去甲肾上腺素0.03 µg/(kg·min)维持血压，实时液体复苏；注射用美罗培南0.5 g每8 h一次抗感染治疗，输注血小板和血浆纠正血小板减少。入院第2天，患者血液动力学不稳定，血小板危急值，手术出血风险高，故在充分风险告知的情况下，超声引导下先行颈部脓肿穿刺切排，置管引流。入院第3天，患者血小板计数65×10⁹/L，继续输注血小板治疗，头颈部CT（图 2）示：左侧颌面部、颌下区、咽旁间隙及颈部软组织感染伴脓肿形成，局部病变增大。脓液二代测序（next generation sequencing, NGS）检测提示链球菌（26061），化脓拟杆菌（11504）, 普雷沃菌（17803）等感染，予加用利奈唑胺葡萄糖注射液0.6 g每天2次抗感染治疗。入院第4天，患者呕血50 mL，解棕色糊状便，气管痰液多，予内镜下留置鼻肠管，气管镜下吸痰。入院第5天，血小板上升至181×10⁹/L，急诊全麻下行口腔颌面部、咽旁间隙、颈深部脓肿切排引流术+皮瓣转移修复术，术中予PVP-Ⅰ、生理盐水反复清洗脓腔后在咽旁、颏下、颈鞘各置入引流管1根进行脓腔引流。入院第7天，痰培养提示鲍曼不动杆菌阳性，根据药敏结果改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g每12 h一次抗感染治疗。入院第8天，患者气管插管拔管困难，予局麻下行气管切开术。入院第9天，患者顺利脱机，血液动力学稳定，炎症指标下降，由EICU转回普通病房。入院第13天复查咽喉部增强CT（图 3）示：口腔颌面部、咽旁间隙、颈深部脓肿切排引流+皮瓣转移修复术后，脓腔较前缩小；入院第21天，患者体温正常，感染控制，顺利出院。

2 讨论

颌面颈部多间隙起病急，进展迅速，治疗过程复杂多变，咽旁间隙肿胀可加剧口咽部狭窄，出现紧急气道梗阻，由于感染扩散至双侧颌下间隙、颏下间隙、咬肌间隙和茎突旁间隙，表现为张口受限，会给气管插管带来一定的难度。在充分评估患者全身情况的基础上，需要根据气道梗阻的平面和程度制订气道管理的策略，做好气管切开的准备。该例患者颈部肿胀明显，感染范围较大，入院后，立即予保护性气管插管，呼吸机辅助通气。ICU内行机械通气治疗的危重患者多数气道廓清能力弱，咳嗽生理性反射差，上呼吸道吸入气体的加温加湿作用不佳，致气道纤毛功能失常无法有效清除痰液，大量黏稠液体在气道内聚集形成痰栓无法顺利排出，是诱发呼吸机相关肺炎的独立危险因素^[3]。该例患者痰液较多，气管导管内可见清亮痰液液体流出，予以调节呼吸机参数，气管镜经气管插管导管进入气道，主支气管及双侧分支均可见中等量清亮泡沫痰，右肺支气管壁可见散在出血点，予吸除痰液。操作过程严密观察患者呼吸、血压等变化，行支气管镜前给予10 L/min高流量氧气吸入，操作时动作迅速，尽量缩短操作时间，以免诱发严重缺氧和心律失常。

脓毒症和脓毒性休克是重要的医疗健康问题，在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和恰当的治疗，可以改善预后，早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒性休克积极治疗的基本措施^[4]。脓毒性休克的3 h和6 h集束化治疗是国际上认可的脓毒性管理策略，通过标准化、及时的治疗措施，提高患者生存率。针对该患者，急救小组在超声定位下将穿刺针刺入左侧腋静脉，置入三腔深静脉导管，同时开通外周静脉通路2条，确保各类液体按治疗需求及补液原则及时输入，完成目标容量，以MAP≥65 mmHg，尿量 > 0.5 mL/(h·kg), 血乳酸 < 2.0 mmol/L为目标导向进行液体复苏。(1)脓毒症休克患者液体复苏，输液量前3 h内不少于30 mL/kg, 速度为0.25~0.50 mL/kg，予钠钾葡萄糖注射液500 mL扩容，5%葡萄糖注射液45 mL+重酒石酸去甲肾上腺素注射液4 mg以5 mL/h微量泵静脉输注，持续监测生命体征，每5 min监测血压和中心静脉压。(2)根据《中国重症超声专家共识》指出^[5]，下腔静脉直径 < 1.0 cm，提示容量不足；下腔静脉直径在1~2 cm，不能准确评估容量状态时，可通过下腔静脉变异度来评估。液体复苏前15 min，床旁彩超提示下腔静脉直径0.85 cm，提升容量不足，予加速补液，3 h后为2.0 cm，6 h内静脉输液量共2 100 mL，无容量超负荷表现。③评估患者意识、末梢循环和尿量，评估心脏功能，做好氨基端B型利钠原监测；关注肾功能，记录24 h出入量，监测尿素和肌酐。经过积极液体复苏，患者生命体征逐渐平稳，实验室指标趋于正常，组织灌注明显改善。

切开引流几乎适用于各种情况的颈深部脓肿，在保障呼吸道通畅及生命体征稳定的前提下尽早实施有效的脓肿切开引流是本病的主要治疗措施^[6]。从解剖特点上看，由于感染的组织间隙肿胀，或在脓肿的张力作用下，感染会向组织韧性薄弱的方向蔓延，而颈深颈膜浅层具有一定的韧性，加之颈前部侧方颈阔肌的保护，感染很少会向颈前皮肤破溃，而是顺着相对薄弱的筋膜向深部后方的临近间隙扩散^[7]。这种相邻间隙之间的自然沟通通道，为在颈部一个切口下充分引流各个受累间隙奠定了解剖学基础，从而避免在颈部间隙的体表做多个切口引流，增加手术损伤风险。经多学科会诊，于入院第5天行口腔颌面部、咽旁间隙、颈深部脓肿切排引流术+皮瓣转移修复术，从乳突尖至环甲膜斜行切口，向后上进行钝性分离至各感染间隙，直至脓腔，脓腔内为大量黑褐色分泌物流出，组织广泛糜烂坏死，予PVP-Ⅰ、生理盐水反复清洗后咽旁、颏下、颈鞘各置入引流管1根，保证充分引流。封闭引流可通过改善局部血流并因此促使炎性细胞迁移到伤口区域，促进肉芽形成，加速伤口愈合，在感染区形成封闭的负压可以消除死腔，从而及时清除渗出液和坏死组织^[8]。

据报道有13.0%~44.1%的重症患者可能发生血小板减少症，其中脓毒症相关的血小板减少症最为常见，约占50%^[9]。患者入院时血小板危急值5×10⁹/L，Caprnin评分11分，需要有效的平衡出血和血栓的风险管控。根据《脓毒症相关的血小板减少症中国专家共识》^[9]的建议，该患者在积极处理导致脓毒症的原发病同时，予以输注血浆和血小板治疗，同时隔日检测血常规和凝血功能，记录每小时尿量，关注检验系统生成的数据曲线变化图，以帮助判断病情变化与转归。同时，在预防出血的同时，做好血栓防范的管控。入院第1天，患者血小板极重度减少，给予基础预防；入院第3天，患者血小板计数65×10⁹/L，完善下肢超声排除禁忌后在基础预防的基础上予气压泵物理预防血栓；在血小板恢复正常后，予依诺肝素钠药物预防。

颌面颈部多腔隙感染合并颈深部脓肿伴脓毒性休克患者的救治需以多学科协作为基础，该例患者涉及急诊医学、重症监护、耳鼻咽喉科、口腔科、内分泌科、血液科、感染科、营养科等共同诊治，通过早期识别休克征象并精准干预，人工气道建立保持呼吸道通畅、积极控制血糖、颌面颈深部脓肿的切开及充分引流、积极纠正血小板减少症，肠内外营养支持改善低蛋白血症等治疗，患者康复出院。

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