1 病历资料

患者男性，68岁, 因“恶心呕吐、剑突下及后背部疼痛6 d，加重3 d。”于2024年8月17日收入院。患者既往有难治性类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）病史7余年，曾多次因关节疼痛发作于我院治疗。患者于6 d前饮酒后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，随即出现剑突下及后背部疼痛, 呈持续性钝痛，自行口服胃药后胃部疼痛好转，未进一步治疗。3 d前患者自觉后背部持续疼痛不缓解且较前加重，深呼吸后明显，偶有咳嗽咳痰，痰呈白黏痰，易咳出，遂就诊于本院急诊，进行相关辅助检查化验。血常规：白细胞计数14.80×10₉/L, 单核细胞计数1.26×10₉/L, 中性粒细胞计数11.99×10₉/L；超敏肌钙蛋白T 0.492 ng/mL；肌酸激酶252 U/L、肌酸激酶同工酶22.4 U/L。心电图：①窦性心律；②广泛导联ST段抬高伴PR段压低、部分导联TP段下移。心脏超声：①室间隔增厚；②二、三尖瓣反流(轻度)；③左室舒张功能减低(轻度)；④心包积液(少量)（见图 2）。

急诊医师结合患者疼痛症状、心肌标志损伤物升高及心电图广泛ST段抬高，误诊为急性心肌梗死，给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血等对症治疗后症状未见明显缓解, 遂行急诊冠脉造影术，见主支血管通畅未见狭窄，收入院治疗。查体：体温36.3℃，血压101/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率84次/min，双手掌指关节、近端指间关节肿胀伴压痛，余未见明显异常。患者入院第二天检验情况：血沉104 mm/h；超敏肌钙蛋白T 0.415 ng/mL；肌酸激酶93 U/L、肌酸激酶同工酶10 U/L；C-反应蛋白175.2 mg/L；白介素-6 221.27 pg/mL；类风湿全项：抗波形蛋白抗体MCV 287.48 U/mL抗环胍氨酸肽Ⅱ代抗体616.15 U/mL类风湿因子IgA＞200 RU/mL类风湿因子IgM 350 IU/mL。心脏磁共振显示：双房增大，右心室增大，心包厚度约为5.2 mm，考虑急性心包炎累及心肌（见图 2）。根据临床表现及上述检查诊断为“心包心肌炎合并心包缩窄”，进一步完善检查，排除结核、肿瘤、创伤性炎症等相关的缩窄性心包炎，结合患者RA病史，考虑心包心肌炎合并心包缩窄与RA相关。经积极的药物治疗（营养心肌、改善心功能），患者症状明显改善，于2024年8月25日出院。

2 讨论

心包炎的病因多种多样，大致分为感染性原因（病毒、细菌、真菌或寄生虫）和非感染性原因（自身免疫、肿瘤、代谢、创伤/医源性、药物相关和先天性畸形）^[1]。缩窄性心包炎是一种罕见的晚期并发症，其特征是慢性心包炎，导致心包的增厚和钙化。缩窄性心包炎是类风湿关节炎的心脏并发症，临床中较为少见，可见于血清阳性的活动性RA患者，也可发生于血清阴性的RA患者，男性患者为发病的高危人群^[2-3]，通常由免疫介导机制和慢性炎症组合引起。RA的诊断和类风湿心包炎之间的中位间隔时间为9年，但范围从2个月到30年不等。在RA中，无症状心包炎的患病率为30%~50%，而急性心包炎的发生率不到10%^[2]。2015年欧洲心脏病学会心包疾病诊断和管理指南^[4]指出，符合以下四项标准中的至少两项就可以诊断急性心包炎：①胸痛、②心包摩擦音、③心电图上新发或广泛ST段抬高或PR压低、④影像学上有心包积液（新发或恶化）的证据。本例患者既往RA病史，此次以剑突下及后背部疼痛为主诉，疼痛症状与吸气有关，心电图可见PR段压低及Spodick征，炎症指标（血沉、白细胞计数）升高，心脏核磁即胸部CT可见心包积液，心包心肌炎合并心包缩窄诊断明确。

本例病例的启示如下。首先，临床怀疑和相关的辅助检查（如超声心动图、心脏磁共振等）在疑似心包疾病的诊断中发挥关键作用。本例患者主要以剑突下及后背部疼痛为主诉，查体未查到心脏相关阳性体征，辅助检查中心肌标志损伤物升高、心电图广泛ST段抬高，再加上本例患者当时于急诊做的床旁心彩超，由于彩超医师的经验限制，并未观察到心包增厚及钙化，最后导致误诊为急性ST段抬高型心肌梗死。值得注意的是，部分心包炎患者会以右心衰竭为首发症状，如外周水肿、腹水、胸腔积液等，查体可见Kussmaul征和闻及心包敲击音，此时应加强怀疑心包炎。第二，本例患者临床症状、心电图及相关辅助检查与急性ST段抬高型心肌梗死相似，患者心电图除了ST段抬高外，部分导联还有PR段压低及Spodick征即TP段下斜，这是急性心包炎早期特征性心电图的改变。一项关于心包炎与急性ST段抬高型心肌梗死的研究显示，29%的心包炎患者存在Spodick征，而急性ST段抬高型心肌梗死患者中仅有5%^[5]。因此，PR段压低及Spodick征是鉴别两者的重要依据，应当引起重视。当然，Spodick征有时在诊断心包炎时存在一定的隐匿性。如在心率过快时，由于P波和T波的靠近使T-P段消失，因此TP段下移表现为阴性^[6]。第三，急性心包炎通常隐藏于胸痛患者中，本例患者心肌酶与肌钙蛋白均升高，考虑是由于急性心包炎累及心肌所致，这与心脏核磁的结果也一致。最后，对于缩窄性心包炎的治疗，药物治疗仅用于缓解症状，而心包切除术是唯一确定的治疗方法^[7]。本例患者无右心衰竭症状，相关检查提示处于急性心包炎的早期，患者手术意愿不强烈，因此未行心包切除术。

总之，尽管RA不是心包炎常见的原因，但对于RA患者，尤其是没有其他潜在易感因素的男性患者中，应警惕此类疾病的发生。此外，Spodick征通常被临床医生忽视，急诊科医师应在胸痛患者中快速区分心包炎，以减少不必要的冠脉介入。

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