2025, Vol. 34
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是一种先进的技术，涉及体外血液氧合，可救治特定重度呼吸衰竭或心力衰竭患者[1]，可为心脏、肺或两者提供短期机械支持。ECMO在1970年代首次用于临床，我国于近几年才开始应用于重症的临床患者。虽然它挽救了许多生命，但其相对高昂的治疗费用及较多的并发症，使临床工作者较难的进行上机支持决策。近年来，为了克服这些限制，研究者们开发了整合器官功能评估系统的特定ECMO模型，其中最具代表性的是序贯器官衰竭SOFA（sequential organ failure assessment, SOFA）评分[2]和APACHE Ⅱ评分系统[3]，这些评分系统在计算时都有不同程度的临床复杂性，在临床应用中仍有改进的空间。
终末期肝病模型-排除国际标准化比率（model for end-stage liver disease-excluding international normalized ratio, MELD-XI）是用于评估肝肾功能的临床指标，最初应用于肝硬化患者的临床抗凝指导。MELD-XI评分由总胆红素和血清肌酐水平确定，是一个综合指标，不仅反映肝脏和肾脏的状态，还反映两个器官的相互作用[4]。研究表明，MELD-XI评分正越来越多的应用于心脏疾病的预后预测[5-6]。本研究主要通过回顾性分析VA-ECMO病例，评价MELD-XI在VA-ECMO支持过程中早期预测临床结果的作用。
1 资料与方法 1.1 研究对象本研究通过回顾性分析2015年1月至2023年12月使用ECMO患者的临床数据资料，患者的资料从本院信息化系统收集。本研究通过了阜外华中心血管病医院科研与新技术、新业务伦理委员会批准，批号：（2024）伦理第（24号）。
纳入标准：⑴使用V-A ECMO的临床患者，不包括V-A-V ECMO和V-V ECMO；⑵上机最初24 h内有可用的血肌酐和总胆红素化验值；⑶患者基本信息完整；⑷年龄大于18周岁。
排除标准：⑴家属因经济原因放弃治疗患者；⑵上机时间不足24 h；⑶临床信息不完整患者或未详细记录VA-ECMO一般资料的患者。
MELD-XI计算公式=11.76×log(血肌酐值)+5.112×log(总胆红素值)+9.44（血肌酐值和总胆红素值为24 h内初次抽血生化结果）。
1.2 临床资料收集患者的基本资料：年龄、性别；术前合并症：高血压病、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）、心脏介入手术史、心脏外科手术史、肝功能不全、肾功能不全、脑梗个人史、心梗个人史；VA-ECMO上机资料：上机地点、上机原因。
收集患者的临床资料：主动脉球囊反驳（intraaortic balloon pump, IABP）支持、持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）支持、是否成功撤机、上机后出现死亡、撤机后出现死亡、上机时长、重症监护室（intensive care unit, ICU）停留时间、住院时长；并发症：出血并发症、脑血栓并发症、肺栓塞并发症、下肢血栓并发症、血流感染、肺部感染、肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia, HIT）。
1.3 统计学方法采用X-tile软件，确定cut-off值，根据cut-off值进行分组。
单因素分析：采用SPSS 26.0进行统计学分析筛选出具有差异的变量，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用ANOVA分析进行比较；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]表示，采用Kruskal-Wallis H检验进行比较；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验。
多因素分析：将单因素分析P＜0.05的变量纳入二元Logistic多因素回归模型。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2015年5月至2023年4月，阜外华中心血管病医院使用ECMO患者共1 577例，根据纳入和排除标准，本研究纳入940份病例，通过X-tile软件计算，MELD-XI评分cut-off值为13.90，具体见图 1。
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| 图 1 基于MELD-XI评分存活率直方图 Fig 1 Histogram of survival rate based on MELD-XI score |
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研究发现在患者特征和合并症方面：高血压病、高脂血症、心脏介入手术史、COPD、肝功能不全、肾功能不全、糖尿病、脑梗个人史、心梗个人史、心脏外科手术史、上机地点、上机原因，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表 1。
| 项目 | MELD-XI评分≤13.9 (376例) | MELD-XI评分＞13.9 (564例) | Z/χ2值 | P值 |
| 术前年龄a | 50 (36, 65) | 48 (33, 66) | -1.422 | 0.155 |
| 高血压病b | ||||
| 无 | 274 (72.9) | 392 (69.5) | 1.240 | 0.266 |
| 有 | 102 (27.1) | 172 (30.5) | ||
| 高脂血症b | ||||
| 无 | 228 (60.6) | 343 (60.8) | 0.003 | 0.957 |
| 有 | 148 (39.4) | 221 (39.2) | ||
| 心脏介入手术史b | ||||
| 无 | 330 (87.8) | 478 (84.8) | 1.698 | 0.193 |
| 有 | 46 (12.2) | 86 (15.2) | ||
| 慢性阻塞性肺疾病b | ||||
| 无 | 349 (92.8) | 516 (91.5) | 0.543 | 0.461 |
| 有 | 27 (7.2) | 48 (8.5) | ||
| 肝功能不全b | ||||
| 无 | 373 (99.2) | 559 (99.1) | 0.021 | 0.885 |
| 有 | 3 (0.8) | 5 (0.9) | ||
| 肾功能不全b | ||||
| 无 | 332 (88.3) | 484 (85.8) | 1.214 | 0.271 |
| 有 | 44 (11.7) | 80 (14.2) | ||
| 糖尿病b | ||||
| 无 | 304 (80.9) | 443 (78.5) | 0.735 | 0.391 |
| 有 | 72 (19.1) | 121 (21.5) | ||
| 脑梗个人史b | ||||
| 无 | 366 (97.3) | 527 (93.4) | 7.227 | 0.007 |
| 有 | 10 (2.7) | 37 (6.6) | ||
| 心梗个人史b | ||||
| 无 | 308 (81.9) | 424 (75.2) | 5.943 | 0.015 |
| 有 | 68 (18.1) | 140 (24.8) | ||
| 心脏外科手术史b | ||||
| 无 | 296 (78.7) | 424 (75.2) | 1.582 | 0.208 |
| 有 | 80 (21.3) | 140 (24.8) | ||
| 上机地点b | ||||
| 院内 | 254 (67.6) | 389 (69) | 0.457 | 0.796 |
| 他院 | 107 (28.5) | 150 (26.6) | ||
| 户外 | 15 (4) | 25 (4.4) | ||
| 上机原因b | ||||
| 心源性休克 | 250 (66.5) | 361 (64) | 1.288 | 0.257 |
| 心脏外科术后 | 73 (19.4) | 113 (20) | ||
| 心脏骤停 | 34 (9) | 59 (10.5) | ||
| 感染性休克 | 19 (5.1) | 31 (5.5) | ||
| 注：a为(x±s)，b为例(%) | ||||
在患者预后方面，IABP使用、出血并发症、血流感染、肺部感染、HIT差异无统计学意义（P＞0.05）。成功撤机率、机器运转时死亡、撤机后死亡、脑血栓并发症、下肢血栓并发症、CRRT使用、上机时长、住院时长、ICU停留时间差异具有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 多因素二元Logistic回归将预后指标：是否成功撤机、使用机器时死亡、撤机后死亡、脑血栓并发症、下肢血栓并发症、CRRT使用、上机时间、住院时长、ICU停留时间纳入多因素二元Logistic回归模型，见表 3。
| 项目 | MELD-XI评分≤13.9（376例） | MELD-XI评分 ＞ 13.9（564例） | Z/χ2值 | P值 |
| IABP使用a | ||||
| 否 | 301 (80.1) | 432 (76.6) | 1.570 | 0.210 |
| 是 | 75 (19.9) | 132 (23.4) | ||
| 成功撤机a | ||||
| 否 | 201 (53.5) | 403 (71.5) | 31.812 | ＜ 0.001 |
| 是 | 175 (46.5) | 161 (28.5) | ||
| 机器运转时死亡a | ||||
| 否 | 312 (83) | 343 (60.8) | 52.453 | ＜ 0.001 |
| 是 | 64 (17) | 221 (39.2) | ||
| 撤机后死亡a | ||||
| 否 | 312 (83) | 437 (77.5) | 4.210 | 0.040 |
| 是 | 64 (17) | 127 (22.5) | ||
| 出血并发症a | ||||
| 无 | 241 (64.1) | 241 (64.1) | 0.131 | 0.717 |
| 有 | 135 (35.9) | 196 (34.8) | ||
| 脑血栓并发症a | ||||
| 无 | 362 (96.3) | 525 (93.1) | 4.319 | 0.038 |
| 有 | 14 (3.7) | 39 (6.9) | ||
| 肺栓塞并发症a | ||||
| 无 | 370 (98.4) | 555 (98.1) | 0.335 | 0.562 |
| 有 | 6 (1.6) | 9 (1.9) | ||
| 下肢血栓并发症a | ||||
| 无 | 347 (92.3) | 485 (86) | 8.789 | 0.003 |
| 有 | 29 (7.7) | 79 (14) | ||
| 血流感染a | ||||
| 无 | 346 (92) | 509 (90.2) | 0.862 | 0.353 |
| 有 | 30 (8) | 55 (9.8) | ||
| 肺部感染a | ||||
| 无 | 337 (89.6) | 518 (91.8) | 1.347 | 0.246 |
| 有 | 39 (10.4) | 46 (8.2) | ||
| CRRT使用a | ||||
| 无 | 307 (81.6) | 396 (70.2) | 15.648 | ＜ 0.001 |
| 有 | 69 (18.4) | 168 (29.8) | ||
| HIT a | ||||
| 无 | 362 (96.3) | 534 (94.7) | 1.288 | 0.257 |
| 有 | 14 (3.7) | 30 (5.3) | ||
| 上机时长（h）b | 127(97, 157) | 208 (149, 261) | -17.786 | ＜ 0.001 |
| ICU停留时间（d）b | 15(12, 18) | 26 (18, 33) | -18.790 | ＜ 0.001 |
| 住院时长（d）b | 32(23, 42) | 53 (39, 67) | -17.503 | ＜ 0.001 |
| 注：a为例(%)，b为M(Q, Q3)；HIT为肝素诱导的血小板减少症 | ||||
| 指标 | OR | 95%CI | P值 |
| 是否成功撤机 | 2.078 | （1.158~3.731） | 0.014 |
| 使用机器时死亡 | 0.271 | （0.144~0.512） | ＜ 0.001 |
| 撤机后死亡 | 0.927 | （0.461~1.863） | 0.832 |
| 脑血栓并发症 | 0.474 | （0.088~2.538） | 0.383 |
| 下肢血栓并发症 | 0.379 | （0.138~1.038） | 0.059 |
| CRRT使用 | 3.277 | （1.659~6.474） | 0.001 |
| 住院时长(d) | 1.138 | （1.107~1.171） | ＜ 0.001 |
| 上机时长(h) | 1.035 | （1.027~1.043） | ＜ 0.001 |
| ICU停留时间(d) | 1.365 | （1.278~1.458） | ＜ 0.001 |
多因素二元Logistic结果显示：是否成功撤机、运转机器时死亡、CRRT使用、住院时长、上机时长、ICU停留时间是V-A ECMO支持患者预后的独立影响因素。
2.3 Kaplan-Meier曲线生存分析以VA-ECMO患者住院时间为观察终点，比较低风险组和高风险组的住院病死率，Kaplan-Meier曲线生存分析显示低风险组住院病死率显著低于高风险组（Log-rank test，HR=2.167，95%CI: 1.508~3.114，P＜0.001），见图 2。
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| 图 2 低风险组与高风险组住院生存曲线 Fig 2 In-hospital survival curves for low-risk and high-risk groups |
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以VA-ECMO患者上机时间为观察终点，比较低风险组和高风险组的撤机成功率，Kaplan-Meier曲线生存分析显示低风险组撤机成功率显著高于高风险组（Log-rank test，HR=5.353，95%CI: 4.023~7.121，P＜0.001），见图 3。
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| 图 3 低风险组与高风险组撤机成功率曲线图 Fig 3 Graph of the success rate of withdrawal in the low-risk group versus the high-risk group |
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VA-ECMO是一种支持性治疗，但要使患者获得良好的预后，须选择风险较低的患者，既往已经开发很多模型用来评估患者接受ECMO治疗后是否能够获得有意义的恢复[7-8]，但临床决策较为复杂。本研究结果表明MELD-XI评分可以预测VA-ECMO支持患者的预后。
既往研究表明在ECMO启动后48 h内计算时，MELD评分能够高精度地预测其生存率[9]。以前的研究以血肌酐水平或肾小球滤过率，被广泛用作预测危重患者病死率的指标，其中包括接受VA-ECMO的患者[10]。同样，肝功能障碍也被证明可以预测VA-ECMO患者的预后[11]。由于MELD评分实验室标志物都包含在临床常规中，因此该分数易于计算且经常可用。
本研究发现，MELD-XI评分＞13.9组与MELD-XI评分＜13.9比较有较高的运转机器病死率和CRRT使用率，较长的住院时间、上机时间、ICU停留时间；Kaplan-Meier曲线分析显示MELD-XI评分＞13.9组的住院死亡风险是MELD-XI评分≤13.9的2.167倍，同时MELD-XI评分≤13.9组的撤机成功率是MELD-XI评分＞13.9组的5.353倍。
MELD-XI评分是几种改良的MELD评分之一，最初用于评估接受口服抗凝剂的终末期肝病患者的疾病严重程度，以合理的考虑肝移植[12]。先前的研究已经证实，肝肾损害是心源性休克的常见病症，并且病死率与MELD-XI评分高度正相关[13-14]。心脏功能失代偿引起肝肾灌注不足，导致肾小球滤过率降低，此外右心压力升高，进一步加重体循环充血，进一步加重肝缺血和缺氧，这是目前心脏功能受损导致肝肾损害机制的常见解释。
MELD-XI评分在心脏疾病中的预测有较多的研究，包括预测缩窄性心包炎心包切除术后病死率[15]、慢性心力衰竭患者病死率[16]、心脏移植早期病死率[17]等。既往研究[6, 18]提示MELD-XI评分最佳截断值为10~15，本研究的通过X-tile软件计算含有时间依赖变量的MELD-XI评分最佳截断值为13.9。MELD-XI评分标准实验室检查获得的参数（总胆红素和血肌酐），计算简单、快速、客观且可重复。此外，获得MELD-XI分数的速度使其能够在时间紧急情况下使用。与超声检查相比，该分数客观且易于测量，不依赖于个人经验或技能。
本研究的优点和创新性包括，①MELD-XI评分由来已久，但在对VA-ECMO预测作用方面国内探讨较少，为临床大夫提供思路；②通过查阅相关参考文献，本研究提供的VA-ECMO病例数是相对较多的；③既往对于最佳截断值最常采用ROC曲线分析，本研究采用X-tile软件在含有时间的最佳截断值上有较好的优势。
本研究仍存在一些不足之处：①本研究是单中心回顾性研究，仍需外部数据进一步验证；②实验室评估的时间和频率没有标准化；③病例跨越时间较长，在此期间临床技术人员的技术及认知可能发生变化，后期需要进行前瞻性研究；④本研究纳入的为24 h MELD-XI，后期可纳入动态指标，进行观察。
综上所述，MELD-XI评分可以预测VA-ECMO支持患者的预后，帮助临床大夫进行复杂的临床决策。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献 李建朝实施研究数据整理和论文撰写、提供基金支持；钱晓亮、孟凡伟、任培军进行数据收集和统计学分析；程兆云进行研究指导
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