经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty, PVP）是通过经椎弓根入路将生物材料（通常是聚甲基丙烯酸甲酯，也称为骨水泥）经皮注射到塌陷的椎骨中，可用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折^[1]。骨水泥渗漏(cement leakage, CL)是PVP的常见并发症之一，表现为手术时或术后骨水泥外渗至非目标区域的现象。根据此前报道，PVP导致CL的发生率为56.0%~87.5%，心内栓塞的发生率为3.9%^[1-2]。大部分发生CL的患者无临床症状，因此其发生率可能被严重低估。本文将结合相关研究分析1例PVP术后骨水泥渗漏继发右心腔栓塞的案例。

1 病例资料

患者，女，71岁，因“检查发现右室异物2 d”入院。患者1个月余前因骨质疏松伴腰2椎体病理性骨折，行经皮椎体成形术。近日拟再次行骨科手术，术前检查发现右心腔内强回声。为进一步手术治疗入院。查体：心率118次/min，血压141/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前区无隆起，心界向两侧扩大，心律齐，瓣膜听诊区未闻及明显杂音，余正常。辅助检查：心电图检查示：正常心电图。经胸超声心动图检查示：右房室腔内可见一长条状高回声，可见段长约75 mm×5 mm（图 1A~B），不活动，三尖瓣形态、回声及开放活动未见明显异常，右房侧可见少许反流束（图 1C），测三尖瓣口收缩期最大反流速度为2.59 m/s，估测无肺动脉高压（图 1D）。超声诊断：右心腔异常回声，结合临床考虑骨水泥；三尖瓣轻度反流。CT平扫检查示：两肺见条片状致密影，沿血管分支分布（图 2A~B）。心脏形态及大小未见明显异常，右心见条状致密影（图 2C）；主动脉钙化；椎体术后改变（图 2D），提示：主动脉钙化。两肺致密影，疑似骨水泥肺栓塞，椎体术后。结合病史，初步诊断：心脏异物、心功能Ⅱ级、腰椎椎体成形术后、骨质疏松。

检查无手术禁忌证后，患者于急诊行右心腔异物清除术，全麻成功后，经食管超声心动图检查示：右心腔内见长条形强回声，跨三尖瓣，自右房延伸至右室心尖部。切开右房，见一白色异物，质地硬，右房侧头端稍锐利，未划破右房壁，另一端与右室粘连，难以拔除。行心脏停跳，停跳后探查发现，异物另一端与三尖瓣瓣下乳头肌粘连，剥离后完整取出，为白色7.5~8.0 cm长棍状物体，直径约4 mm（图 3）。反复探查右心腔无异物残留，肺动脉无异物，心脏表面无破口，行心脏复跳。病理检查示：血栓内见脂肪、胶原化的纤维组织及灰褐色无定形物质（图 4）。术后诊断：心脏异物（考虑骨水泥）。术后患者恢复良好，术后2周患者病情稳定，予以出院。

2 讨论

PVP是临床中治疗胸腰椎压缩性骨折常用的手术方法，将骨水泥注射到塌陷的椎骨中，帮助患者缓解疼痛、稳定椎体并恢复活动能力。PVP容易发生CL，骨水泥可以向椎间盘、硬膜外或椎间孔、脊柱旁和椎旁静脉渗漏，给患者带来潜在风险^[3]。虽然存在各种CL分类方案，但尚未制定通用标准，通常采用基于位置的解剖学分类，分为B型（经椎基底静脉）、S型（经椎间静脉）和C型（经椎骨皮质缺损），椎间盘渗漏被指定为C型的特定亚型^[4]。与无椎间盘渗漏相比，存在渗漏的患者术后相邻椎体骨折的发生率高5.9倍^[5]，且直接与邻近椎骨终板接触是其独立危险因素^[6]。当骨水泥渗漏到椎管或椎间孔，可导致脊髓或神经根受压^[7-8]；渗漏到椎旁静脉，沿血管迁移肺动脉，可导致血管栓塞、肺栓塞等^[9]；若在心腔内聚合，可形成心脏异物，导致心脏穿孔^[10-11]。尽管以上并发症可无临床症状，但严重时可导致截瘫，甚至死亡^{[7, 12]}。

PVP术后骨水泥渗漏的原因主要为：骨水泥聚合不足、穿刺针越靠近椎体皮质骨折部位及椎体内骨水泥过度填充^[12]。此外，患者年龄、骨折严重程度、手术方法等因素也与椎旁骨水泥渗漏密切相关^[13]。根据骨水泥的聚合状态，导致心内栓塞有两种机制。首先，在游离的骨水泥栓子聚合后，栓子进入腹膜后，然后到达心脏。其次，注射时聚合不足的骨水泥直接进入腹膜后静脉系统，到达心脏后完成聚合^[14]。心内栓塞最常见的症状是胸痛和呼吸困难，可能在手术后数天、数月甚至数年出现。大多数骨水泥位于右心房和右心室，同时累及三尖瓣导致三尖瓣反流。在本案例中，患者影像上显示L2椎体旁静脉骨水泥渗漏，随体循环回心形成异物，入肺循环引起肺小动脉多发栓塞。骨水泥一端与三尖瓣瓣下乳头肌粘连，可推断骨水泥是在到达心脏后完成聚合。因而，聚合的骨水泥在心脏中活动度较小，未随心脏跳动引发心脏穿孔。在发生CL后无明显不适症状，由于需再次骨科手术行超声心动图检查才发现其的存在。

预防CL的发生是确保PVP手术安全和成功的关键。Li等^[15]的研究结果发现，高黏度骨水泥的PVP发生骨水泥渗漏率更低，与低黏度骨水泥相比，高黏度骨水泥的填充均匀性增加，并可以以更快的速度达到最大黏度，在更长的时间内保持这种较高的黏度。注射相似体积的骨水泥，接受高黏度骨水泥PVP的患者发生较少的CL。当发生CL后，参考现有文献，没有治疗指南。治疗方法取决于患者临床表现、栓子定位以及PVP和临床表现之间的时间间隔^[14]。本例后经超声心动图、CT、术中探查和病理检查，结合病史诊断为骨水泥渗漏。该患者心腔内骨水泥聚合后形成坚硬的线状物体，有刺穿房室壁造成心脏穿孔的风险，应及时将其取出。因此，对于行PVP手术患者，应术前充分评估椎体损伤情况，术中严密监测并适量骨水泥注射，术后及时复查确认骨水泥位置。对于已渗出的骨水泥，应定期随访，并完善CT和超声心动图等影像学检查，尽早发现并处理渗漏，避免心脏或其他器官的骨水泥形成导致临床不良事件发生。

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