硝酸磷肥是以硝酸分解磷矿石后加工制得一定氮磷比例的常用农业肥料^[1]。硝酸磷肥本身并不具有毒性，因此生产及生活过程中因硝酸磷肥导致的中毒极为罕见，在以往文献中均无报道。但在特殊的环境下，硝酸磷肥中的硝酸铵和硝酸钙受热分解后可产生氮氧化物（NO_X），如未做防护则可造成中毒。本地区先后收治两例硝酸磷肥高温分解造成的急性氮氧化物中毒患者，现报道如下。

1 病例资料

患者一，男性，59岁，电焊工人，既往体健。因“头晕、乏力1 h”于2023年9月4日收住本院急诊科。患者1 h前工作时出现头晕、乏力，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无呼吸困难等，休息后未好转，故于我院就诊。入院查体：P 78次/min，R 22次/min，BP 123/75 mmHg（mmHg=0.133 kPa），SPO₂ 73 %，神清，口唇、甲床紫绀，四肢末端苍白，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。立即于面罩吸氧、心电监护。血气分析（吸入氧浓度60%）提示：pH 7.385，氧分压213.7 mmHg，二氧化碳分压36.4 mmHg，剩余碱-3.3 mmol/L，实际碳酸氢盐21.3 mmol/L，高铁血红蛋白（MetHb）57.4%，乳酸3.9 mmol/L。胸部CT示两下肺纤维灶，两下胸膜增厚，气管旁小憩室。诊断：高铁血红蛋白血症。予吸氧、补液、亚甲蓝注射液（1 mg/kg，缓慢静滴，共150 mg）对症治疗。追问患者病史未服用药物及食用腌制食品，起病4 h前开始从事切割钢罐工作，钢罐中储存有硝酸磷肥。补充诊断：气体中毒。经治疗后复查血气分析（吸入氧浓度33%）：pH 7.397，氧分压183.8 mmHg，二氧化碳分压37.9 mmHg，剩余碱-0.8 mmol/L，实际碳酸氢盐23.6 mmol/L，高铁血红蛋白0.1%，乳酸2.0 mmol/L。患者头晕、乏力缓解，口唇、甲床无紫绀，病情好转离院。出院后1个月、6个月随访均无异常。

患者二，男性，50岁，电焊工人。既往体健。因“头晕、乏力、恶心4.5 h”于2023年9月15日收住当地医院急诊重症监护病房（EICU）。患者4.5 h前工作时出现头晕、全身乏力、恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无呼吸困难，无咯血等，立即于当地医院就诊。当时患者口唇、甲床紫绀，测氧饱和度60%~70%，且呈持续下降趋势。动脉血气分析（吸入氧浓度60%）：二氧化碳分压45.6 mmHg，氧分压203.0 mmHg，MetHb：65.2%。胸部CT示右肺上叶小结节，建议年度随诊复查；左肺上叶舌段少许炎症，建议复查；右肺中叶少许纤维灶。肺动脉CTA示未见明显栓塞征象，无右心室扩张征象，无肺动脉扩张征象。追问病史无特殊情况，患者工作为切割含硝酸磷肥的钢罐，故当地医院诊断窒息性气体中毒、高铁血红蛋白血症，予无创机械通气、亚甲蓝注射液（2 mg/kg，缓慢静滴，共240 mg）、补液等治疗。

经治疗后患者头晕、乏力、恶心缓解，口唇、甲床无紫绀。动脉血气分析（未吸氧）pH：7.45，二氧化碳分压42.4 mmHg，氧分压73.4 mmHg，乳酸：1.0 mmol/L，MetHb 1.0%。病情好转，予以出院。出院后1个月、6个月随访均无异常。

本地区中毒学会病例讨论时发现两例患者虽为不同时间就诊于不同医院，但病史、症状体征、实验室结果极为相似，电话回访两例患者后发现，两例患者先后于同一化肥工厂从事相同的切割工作，且两人均只佩戴电焊面罩，未做其他个人安全防护，工作现场也未设置毒物监测设施。

2 讨论

两例患者切割的罐体中原本储存硝酸磷肥，硝酸磷肥中含有硝酸钙、硝酸铵等，常温下较为稳定，但金属切割时产生的光和高温可使硝酸钙、硝酸铵分解，产生大量NO_X，主要包括一氧化氮（NO）、二氧化氮（NO₂），光和高温也可使空气中氮和氧（O₂）结合生成NO_X气体，吸入后可导致NO_X中毒^[2]。因此，两例患者中毒的本质应是短期内吸收较大量NO_X气体引起的急性氮氧化物中毒^[3]。常见的临床症状为胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难，重症者可出现急性呼吸窘迫综合征、窒息，也可出现高铁血红蛋白血症^[4]。

NO_X气体中毒后有一定的潜伏期，两例患者均是工作一段时间后出现中毒症状，主要是由于NO_X在水中溶解度小，上呼吸道不易吸收，进入下呼吸道后，缓慢溶解于肺泡表面的液体形成硝酸和亚硝酸，故中毒症状相对滞后。

吸入NO_X气体造成中毒的主要机理是其在肺内形成硝酸、亚硝酸后，直接对肺产生剧烈的刺激和腐蚀作用，使肺泡和毛细血管的通透性增加，造成肺水肿；同时NO_X气体也可直接破坏肺泡Ⅱ型细胞, 使肺泡表面活性物质减少，导致肺功能严重下降^[5]；硝酸、亚硝酸在人体内可以转变生成硝酸盐、亚硝酸盐，前者可扩张血管，致血压下降，后者可使血红蛋白（hemoglobin, Hb）氧化形成MetHb，造成高铁血红蛋白症导致缺氧^[6]，此外，NO_X中的NO有高度脂溶性，极易通过扩散方式迅速透过细胞膜与Hb结合，先转变成亚硝酰基血红蛋白，再转变成MetHb^[7]。总之，NO_X通过直接刺激和间接损伤，导致肺泡受损、肺血管通透性增加，引发顽固性的低氧血症、急性肺水肿等，重症者可出现呼吸及循环衰竭而死亡。

通常情况下，NO_X气体中毒发病多以呼吸系统症状为首要表现。然而，此次两例患者均以头晕、乏力、紫绀为首发症状，入院后氧饱和度均 < 75%，高铁血红蛋白均 > 50%，肺部CT均正常，表现为重度高铁血红蛋白血症，却无明显咳嗽、胸闷、气急、呼吸困难等呼吸系统症状。这极有可能与导致本次中毒的NO_X气体成分比例相关。NO_X气体主要为NO、NO₂构成。NO能通过扩散方式迅速与Hb结合生成MetHb。并且在O₂及超氧阴离子存在的情况下NO能迅速转变成亚硝酸盐，进而与Hb结合，进一步促成MetHb的生成。MetHb会使血红蛋白分子呈棕褐色，当患者血液中MetHb浓度超过1.5 g/dL时，皮肤和黏膜就会呈现特征性的蓝灰色紫绀症状。同时MetHb中的铁属于三价铁（Fe³⁺），无法与氧气结合，从而引发功能性贫血，而且还会导致剩余Hb的氧亲和力增强（即氧解离曲线左移），最终导致组织性缺氧，引发头晕、乏力等症状^[8]。反观NO₂，是一种带刺激性气味的褐色气体，在体内遇水后主要生成硝酸和NO，并不会直接生成MetHb。两例患者未戴防护设备近距离切割钢罐，且未看到褐色烟气及闻到刺激性气味。由此推测，本次中毒事件中患者吸入的NO_X可能以NO为主。所以，两例患者均以高铁血红蛋白血症造成的头晕、乏力、紫绀为主要症状，而呼吸系统症状较轻。

在接诊第二例患者时，还发现患者手部皮肤呈黄色（如图 1），这是蛋白质黄色反应的表现^[9]。黄色反应是指含有芳香族氨基酸的蛋白质遇到硝酸后变成黄色的化学反应，人体的皮肤、毛发、指甲都易发生黄色反应。NO_X直接作用于该例患者皮肤同样出现了黄色反应，这可能与NO_X溶于皮肤汗液或水分，形成硝酸后作用于皮肤组织有关。由此可见，该例患者手部皮肤呈黄色反应是接触NO_X气体的佐证。

因条件限制未能对导致两例患者中毒的气体进行成分分析，故还可能存在新生成的化学物经过皮肤、呼吸道吸收导致中毒，但结合两例患者的病史、症状体征及实验室结果可以确定硝酸磷肥高温分解产生氮氧化物是导致本次急性中毒的机制之一。

综上所述，在生产生活中原本许多物质并无毒性，但经过不恰当处理则可能造成中毒，希望通过本文能提高相关从业者、管理者的安全生产意识，加强个人防护措施，同时为医务工作者提供相关疾病的诊疗思路。

利益冲突  所有作者均声明无利益冲突