2025, Vol. 34
急性上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是急诊科常见的急危重症。近80%的UGIB患者在急诊首诊[1]。老年人是急性上消化道出血的好发人群，63%的的UGIB事件发生在 > 60岁老年患者中[2]，30 d病死率可高达15%[3]。随着内镜技术的进步和治疗手段的不断更新，UGIB的总体病死率呈下降趋势，但老年患者往往合并基础疾病，与年轻患者相比，急性上消化的出血的老年患者的住院率、致死致残率反而持续升高[4]。因此，老年患者的UGIB更需要引起重视。UGIB大多数为急性非静脉曲张性出血（non-variceal upper gastrointestinal bleeding, NV-UGIB），因此, 此类患者的救治更需要引起急救医护人员的重视。
非静脉曲张性上消化道出血的初步管理包括血流动力学稳定与血容量复苏、纠正凝血障碍、大剂量静脉注射质子泵抑制剂以及内镜治疗。尽管针对UGIB的内科治疗手段很多，但各种药物的针对不同人群的疗效仍存在争议[5-6]。生长抑素是一种内源性肽，可减少内脏血流量和胃肠道蠕动，抑制胃酸分泌，并可能具有胃细胞保护作用。有研究表明，生长抑素作为辅助治疗手段，能够有效进行止血，并降低再出血率[7-8]。与雷尼替丁相比，在治疗急性非静脉曲张性上消化道出血时，生长抑素的止血效果更好[9]。但生长抑素在急性非静脉曲张性上消化道出血老年患者中的应用报道较少。本研究旨在探讨急诊就诊期间早期使用生长抑素对急性非静脉曲张性上消化道出血老年患者预后的影响。
1 资料与方法 1.1 研究设计及研究对象该研究为一项单中心、回顾性、观察性研究，从广东省人民医院急诊医疗系统中提取2021年1月1日至2023年12月31日在急诊科就诊的UGIB老年患者数据。纳入标准：(1)年龄60~75岁; (2)急性非静脉曲张性消化道出血经胃镜检查确诊; (3)起病48 h以内接受治疗; (4)急诊就诊后转住院治疗。排除标准：(1)有生长抑素使用禁忌; (2)既往有胃部手术病史; (3)恶性肿瘤病史; (4)合并严重感染; (5)合并严重脏器功能障碍; (6)合并血液系统疾病。所有患者均依据指南要求，采用质子泵抑制剂治疗。依据患者在急诊就诊时是否采用生长抑素治疗，将患者分为两组：生长抑素组和非生长抑素组。生长抑素的用药方式依据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）》[10]推荐用法，首剂250 μg静脉注射后，继以250 μg/h持续静脉输注，疗程2~5 d。
1.2 数据收集提取的指标包括性别、年龄、急诊分级、合并症、入急诊时的首次检验指标、生命体征、急诊停留时长、血制品输注情况，是否入住ICU，住院时长，以及是否院内死亡，以院内死亡为主要结局指标。
本研究经广东省人民医院伦理审查委员会批准（KY2024-407-01)，并遵循《赫尔辛基宣言》要求开展。
1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验; 非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M(Q1, Q3)]表示，采用Mann-Whitney U检验比较组间差别。采用Logistic回归分析影响因素，采用Cox回归模型评估死亡风险，以P < 0.05为差异有统计学意义。研究设计为优效性设计，故未报告统计效能。
2 结果 2.1 两组间临床特征比较该研究共纳入了患者273例，其中生长抑素组143例，非生长抑素组130例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者在急诊分级、总住院时长、院内病死率差异有统计学意义（P < 0.05)（表 1）。
| 项目 | 生长抑素组(n=143) | 非生长抑素组(n=130) | 统计值 | P值 |
| 性别(男, %) | 107 (74.83) | 100 (76.92) | 0.163 | 0.686 |
| 年龄(岁)a | 68.18±4.271 | 67.27±4.45 | 0.828 | 0.364 |
| 急诊分级(n, %) | ||||
| 1级 | 1 (0.70) | 8 (6.15) | 7.909 | 0.019 |
| 2级 | 101 (70.63) | 95 (73.08) | ||
| 3级 | 41 (28.67) | 27 (20.77) | ||
| Charles评分b | 1 (0, 1.75) | 1 (0, 2) | -1.593 | 0.111 |
| 出血原因(n, %) | ||||
| 胃溃疡 | 74 (51.74) | 70 (53.85) | 1.865 | 0.601 |
| 十二指肠溃疡 | 30 (20.98) | 22 (16.92) | ||
| 迪厄拉福氏溃疡 | 29 (20.28) | 24 (18.46) | ||
| 贲门黏膜撕裂综合征 | 10 (7) | 14 (10.77) | ||
| 收缩压(mmHg) b | 119 (94, 142) | 114 (94, 137) | -0.703 | 0.482 |
| 心率(次/min) b | 97 (81, 112) | 100 (85, 115) | -1.276 | 0.202 |
| 血红蛋白(g/L) b | 73 (63, 85) | 72 (59, 85) | -1.076 | 0.282 |
| 血小板(×109/L) a | 179.99±67.73 | 183.98±65.09 | 0.748 | 0.388 |
| PT(s) b | 11.9 (11.1, 13.00) | 11.8 (10.7, 12.6) | -1.444 | 0.149 |
| APTT(s) b | 31.1 (25.9, 37.8) | 32.75 (25.58, 39.35) | -0.799 | 0.424 |
| 急诊停留时长(d)b | 1.34 (0.82, 2.45) | 1.20 (0.56, 2.2) | -1.083 | 0.279 |
| 血制品输注比例(n, %) | 74 (51.75) | 62 (47.69) | 0.448 | 0.503 |
| 红细胞(U) b | 2 (0, 4) | 0 (0, 4) | -0.874 | 0.382 |
| 血浆(mL) b | 0 (0, 0) | 0 (0, 200) | -1.629 | 0.103 |
| ICU入住率(n, %) | 40 (27.97) | 37 (28.46) | 0.008 | 0.928 |
| ICU入住时长(d) b | 0 (0, 4) | 0 (0, 5.25) | -1.349 | 0.177 |
| 总住院时长(d) b | 9 (7, 12) | 11 (8, 15) | -2.581 | 0.010 |
| 院内死亡(n, %) b | 1 (0.70) | 19 (14.62) | 19.423 | < 0.001 |
| 注：a为（x±s），b为M(Q1, Q3); PT为凝血酶原时间，APTT为活化部分凝血酶时间; 1 mmHg=0.133 kPa | ||||
对差异指标进行单因素Logistic回归分析发现，急诊分诊等级、是否输注血制品、是否使用生长抑素及Charles评分为患者院内死亡的危险因素（表 2）。进一步进行多元Logistic回归分析发现，是否输注血制品、是否使用生长抑素、Charles评分仍然为院内死亡的危险因素（表 3）。
| 参数 | OR | 95%CI | P值 | |
| 下限 | 上限 | |||
| 年龄 | 1.085 | 0.973 | 1.209 | 0.142 |
| 急诊停留时长 | 1 | 1 | 1 | 0.208 |
| 分诊等级 | 0.123 | 0.038 | 0.400 | < 0.001 |
| 是否输注血制品 | 10.297 | 2.34 | 45.305 | 0.002 |
| 是否使用生长抑素 | 0.041 | 0.005 | 0.312 | 0.002 |
| Charles评分 | 1.977 | 1.425 | 2.743 | < 0.001 |
| 参数 | OR | 95%CI | P值 | |
| 下限 | 上限 | |||
| 分诊等级 | 0.350 | 0.095 | 1.283 | 0.133 |
| 是否输注血制品 | 9.494 | 2.036 | 44.278 | 0.004 |
| 是否使用生长抑素 | 0.049 | 0.006 | 0.384 | 0.004 |
| Charles评分 | 1.527 | 1.037 | 2.251 | 0.032 |
Cox回归分析模型结果表明，在对是否输注血制品和Charles评分进行校正后，生长抑素组患者的死亡风险显著低于非生长抑素治疗组（图 1）。
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| 注：已校正是否输注血制品和Charles评分 图 1 COX回归分析模型 |
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急性非静脉曲张性上消化道出血是威胁生命的急危重症，老年人作为特殊的群体，有着高龄，合并症多，长期用药等临床特征，疾病状况更为复杂，致死致残率高，因此，为老年患者找寻适宜的治疗方案尤为重要。
该研究探讨了生长抑素的使用对老年患者预后的影响，研究发现，在急诊就诊期间，常规治疗基础上，接受生长抑素治疗的患者，其院内病死率是显著下降的，并且在对是否输注红细胞，Charles评分等相关影响因素进行校正后，生长抑素治疗的患者其院内死亡风险也是显著低于对照组的，表明急诊早期应用生长抑素对急性非静脉曲张性上消化道出血的老年患者的生存预后有改善作用。与此同时，该研究发现，早期生长抑素治疗虽然没有降低患者ICU入住率和ICU入住时长，但是显著缩短了患者的总住院时长，提示早期应用生长抑素或能优化医疗资源配置，减轻患者的医疗支出负担，具有一定的社会经济效应。
生长抑素在人体具有较为广泛的分布，存在于组织细胞内外分泌腺内，对于胰腺内分泌功能具有明显抑制作用，而且可使得促胰液素的生成受到明显抑制，预防胰液大量渗入到各个组织器官，并且在机体代谢中发挥重要作用。生长抑素可有效改善微循环，抑制炎症反应[11]。既往研究发现，凝血功能异常是消化道出血的危险因素之一，加用生长抑素的药物治疗方案，能够有效止血，可显著降低急诊胃镜的治疗比例[12]。本研究发现，需要输注红细胞或血浆是患者院内死亡的危险因素，提示凝血功能的改变会影响患者的生存预后。此外，使用生长抑素还能够显著降低老年患者的炎症反应和胃肠激素水平[13]。因此，本研究中患者预后的改善可能与生长抑素的抗炎和改善凝血的特性相关。
该研究存在一些局限性。首先，作为一项回顾性研究，可能存在信息收集的不完整性和潜在的选择偏倚; 其次，该研究的研究对象为老年患者，限制了研究结果在其他年龄段患者的普适性; 最后，在死亡风险的评估上，虽然控制了血制品输注和Charles评分的影响，但还不能排除胃镜操作以及后续治疗的影响。
综上所述，急诊就诊的急性非静脉曲张性上消化道出血老年患者起病早期使用生长抑素治疗或能够缩短患者的住院时长，降低患者院内死亡风险，改善患者的生存预后，但该研究结果需大样本量的随机对照研究进一步验证。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 刘宝娟：数据处理、论文撰写; 郑汝琼：数据收集及整理; 宋菲儿：数据收集及统计学分析; 柳学：研究设计及论文修改
| [1] | Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG clinical guideline: upper gastrointestinal and ulcer bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2021, 116(5): 899-917. DOI:10.14309/ajg.0000000000001245 |
| [2] | Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit[J]. Gut, 2011, 60(10): 1327-1335. DOI:10.1136/gut.2010.228437 |
| [3] | Lau JYW, Yu YY, Tang RSY, et al. Timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding[J]. N Engl J Med, 2020, 382(14): 1299-1308. DOI:10.1056/nejmoa1912484 |
| [4] | Li YJ, Lu Q, Song MY, et al. Novel risk score for acute upper gastrointestinal bleeding in elderly patients: a single-centre retrospective study[J]. BMJ Open, 2023, 13(6): e072602. DOI:10.1136/bmjopen-2023-072602 |
| [5] | Stanley AJ, Laine L. Management of acute upper gastrointestinal bleeding[J]. BMJ, 2019, 364: l536. DOI:10.1136/bmj.l536 |
| [6] | Lanas A, Dumonceau JM, Hunt RH, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Nat Rev Dis Primers, 2018, 4: 18020. DOI:10.1038/nrdp.2018.20 |
| [7] | Duan Y, Chen J, Cui H, et al. The effect of pantoprazole and somatostatin combined with thrombin in the treatment of non-esophagogastric varicosity upper gastrointestinal bleeding[J]. Am J Transl Res, 2021, 13(5): 5484-5490. |
| [8] | Goltstein LCMJ, Grooteman KV, Rocco A, et al. Effectiveness and predictors of response to somatostatin analogues in patients with gastrointestinal angiodysplasias: a systematic review and individual patient data meta-analysis[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2021, 6(11): 922-932. DOI:10.1016/S2468-1253(21)00262-4 |
| [9] | Okan A, Simsek I, Akpinar H, et al. Somatostatin and ranitidine in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a prospective, randomized, double-blind, controlled study[J]. Hepatogastroenterology, 2000, 47(35): 1325-1327. |
| [10] | 中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 全军急救医学专业委员会, 等. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]. 中国急救医学, 2021, 41(1): 1-10. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2021.01.001 |
| [11] | Shamsi BH, Chatoo M, Xu XK, et al. Versatile functions of somatostatin and somatostatin receptors in the gastrointestinal system[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2021, 12: 652363. DOI:10.3389/fendo.2021.652363 |
| [12] | Shalimar, Vaishnav M, Elhence A, et al. Outcome of conservative therapy in coronavirus disease-2019 patients presenting with gastrointestinal bleeding[J]. J Clin Exp Hepatol, 2021, 11(3): 327-333. DOI:10.1016/j.jceh.2020.09.007 |
| [13] | 杨宏, 周敏, 任宏飞, 等. 不同时期应用生长抑素预防老年患者ERCP术后消化道出血的效果及对血清胃肠激素指标的影响[J]. 老年医学与保健, 2022, 28(3) 632-635, 641. DOI:10.3969/j.issn.1008-8296.2022.03.037 |