创伤是导致45岁以下中青年人群死亡的首要原因，也是人类非正常死亡的“第一杀手”^[1-2]。出血是导致创伤患者早期死亡的最主要原因，因出血所致死亡占创伤病死率的25%~40%，其中33%~56%发生在院前^[3-4]，而输血是挽救创伤患者生命最有效的手段。因此，在院前快速识别创伤致命性大出血，及时有效控制出血，快速实现输血，尽快恢复有效循环血量，以维持器官灌注，纠正失血性休克，不仅可以有效减少严重创伤后的并发症，还可大大降低创伤“可预防性死亡”的发生。目前，已有国家对严重创伤患者在院前救护车或直升机实现输血治疗，而国内至今尚未能够实现，院前输血治疗还面临诸多问题。为此，本文对严重创伤院前输血的现状、实施的关键环节和应用等进行讨论，以推动输血治疗在我国院前医疗急救工作中尽快开展。

1 院前输血的现状

美国于2009年开始在直升机紧急医学救援中输注血浆抢救严重创伤患者^[5]。截至2023年10月，美国已经有24个州的121个急救机构成功实施了院前输血，其中得克萨斯州（n=42）、北卡罗来纳州（n=13）和弗吉尼亚州（n=9）的实施率最高^[6]。美国马里兰州贝塞斯达允许低效价O型全血（low titer group O whole blood，LTOWB）作为标准产品用于创伤救治，其紧急医疗服务系统（emergency medical service，EMS）将O型全血纳入救护车常规配备^[7]，并作为综合性院前损伤控制复苏策略的一部分。

英国、法国、澳大利亚、新西兰、加拿大、以色列和丹麦等国家在院前急救中开展院前输血（prehospital blood product transfusion，PHBT）^[8-9]，在这些国家，院前输血治疗不仅提供包装红细胞（packed red blood cells，pRBC）、冻干血浆等血液制品，而且还提供复苏效果更好的LTOWB。目前，在实施PHBT的美国EMS中，大多数使用LTOWB（73%），而在没有配置LTOWB的区域，则单独或同时使用pRBC和冻干血浆（lyophilized plasma，LP）^[10]。Bichot等^[11]对法国378个高级生命支持救护车单元进行了一项全国性调查，结果显示，82%的受访者进行了院前输血，所使用的血液制品包括pRBC（100%，其中95%是O型RhD阴性RBC）、新鲜冷冻血浆（27%）、冻干血浆（7%）和血小板（1%）。澳大利亚和新西兰奥特亚罗瓦州约有三分之二的院前服务团队携带血液制品，在参与调查的45个救护车组中，62%的受访者经常携带院前血液制品，其中78.6%仅携带pRBC，14.3%携带pRBC和血浆，只有1个救护车组（3.6%）携带全血，还有2个救护车组（7.1%）携带纤维蛋白原浓缩物^[12]。

多项研究表明^[13-15]，对于严重创伤患者来说，如果能够在院前急救阶段给予输血治疗不仅可以显著降低的病死率，而且能够有效改善患者的各项生理指标，为后续院内治疗将会打下良好的基础。Brown等^[16-17]研究发现，严重创伤院前输注红细胞的患者24 h或30 d的病死率显著低于未输血组。Kim等^[18]研究发现，与仅接受院前RBC治疗的患者相比，同时输注血浆和RBC的患者24 h病死率显著降低，总体病死率也较低。院前输血治疗对改善患者生命体征也有明显的益处^[19]，如降低心率和休克指数，升高收缩压、舒张压或平均动脉压，减少低血压（即收缩压 < 90 mmHg）和血流动力学不稳定等情况的发生。

在我国，目前还未能实现在院前急救工作中常规为严重创伤患者及时实施输血治疗，只有少许个案院前应用或应急演习的相关报道^[20-21]。2022年，国家科技部设立《伤员出血现场快速识别与止血关键技术研究》重点研发计划专项，重点研究解决灾害事故伤员出血严重程度的早期快速识别与现场处置^[22]；2024年，为推动我国严重创伤紧急救治血液保障和输血策略的改进，中华医学会临床输血学分会等发布了《严重创伤患者紧急救治血液保障模式与输血策略中国专家共识（2024）》，推荐建立院前急救血液保障机制，将院前输血作为严重创伤院前救治的重要组成部分^[23]，建议院前急救输血采用通用型血液保障模式，院前转运平台可携带LTOWB，或者O型悬浮红细胞+解冻后AB型/A型新鲜冰冻血浆。采供血机构尽可能为具有相应资质的医疗机构定期供应适量的LTOWB。这些研究和专家共识为推进我国严重创伤患者院前实现输血治疗将会起到积极的促进作用。

2 院前输血面临的问题 2.1 院前输血的政策障碍

在政策层面，目前我国采供血机构主要依据《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》等法律法规来运行，而用血单位医疗机构主要依据《医疗机构临床用血管理办法》实现血液的采购、管理和临床输注。这些法律法规都没有对院前输血的各个程序作出明确规定，比如血液如何放行给急救中心，适用于院前急救使用的血液产品的质量标准、储存、运输和管理流程、程序，以及未使用血液如何回收等。中国的急救系统针对院前输血也没有明确的法律规定，其中包括院前血液的采购、储存、运输、执业人员输血资格、院前输血启动标准和流程等。如果要成功地实现院前急救常规输血，就需要对上述问题进行认真梳理并加以解决。

2.2 院前急救-医院-采供血机构三方协调机制尚未建立

院前急救输血的成功实施离不开院前急救系统、采供血机构和医疗机构的密切配合，建立三方协调机制是实现院前输血的首要步骤和重要基础。西方发达国家的院前输血计划大多是由EMS系统来牵头实施的，创伤中心和血液服务机构密切合作，他们的一些做法值得借鉴。美国院前输血项目一般都需要EMS系统、血液供应商和医院的共同参与^{[10, 24]}，其中血液供应商负责采集、制造和向医院或其他地点分发血液制品。医院输血部门确保其血库内的血液制品在监管指导下进行管理和输血，其中包括所需的组织相容性检测，并积极参与输血不良反应的处理。血液供应商和EMS机构有直接的供应商/客户合同，血液制品出售给EMS机构，EMS机构支付所有使用和未使用的血液制品的费用。或者EMS在商定的时间范围内保存血液制品，通常在5~21 d之间，如果确认血液制品始终处于适当的冷链储存中，EMS机构可以将其退还给血液供应商，并做相关处理。血液供应商随后将其作为短期产品出售给医院，这被称为“轮换模式”。或者LTOWB被退还给血液供应商，并酌情分离成不同成分的血液制品，这种机制确保了院前输血的顺利实施。

2.3 院前输血的需求不高

目前我国院前急救针对严重创伤患者仍以止血、包扎、固定、搬运并转送到最近有能力的医院创伤中心进行治疗为主，对于明显处于失血性休克的创伤患者，也只能给予快速补液，尚不能实现院前输血，更不能给予全血或悬浮红细胞。院前急救诊疗常规和急救医生临床思维习惯认为，输血治疗是医院的诊疗范畴，不属于院前急救。因此，院前输血在我国院前急救工作中的需求尚低，也尚未积极推进开展院前输血工作。

3 实现院前输血的策略与路径 3.1 建立院前输血的启动标准

院前输血决策机制的建立主要依赖于创伤患者出血严重程度来决定是否需要实施输血。常见创伤出血严重程度的评分方法，包括休克指数（shock index，SI）、血液消耗评分（ABC）、创伤相关重度出血（TASH）、创伤出血审查（BATT）等。SI是第一个在院前使用的创伤失血性休克的评分系统，经研究证实，SI与病死率、大容量输血复苏的需求和止血干预措施有关^[25]。Nunez等^[26]于2009年开发了血液消耗评估（assessment of blood consumption, ABC）评分系统，通过它可以在初步检查中快速获得损伤的穿透机制、到达时收缩压、创伤重点超声评估（focused assessment with sonography in trauma，FAST）。但是，这些输血分数中的大多数是作为大容量输血方案的先决条件得出的，这些方案可能并不适用于需要院前输血的患者。鉴于没有适宜的输血需求评分工具供EMS人员用于院前输血的启动，Wang等^[27]推导并验证了一个简单实用的院前输血需求评分系统，他们将年龄、穿透伤、心率、收缩压和格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）作为早期输血需求的风险预测因素，得出早期输血需求评分。评分 > 5表示早期输血需求的风险，敏感性为83%，特异性为80%。在验证研究中得到了82%的敏感性和80%的特异性，两者AUC差异无统计学意义（推导AUC=0.87，验证AUC=0.86，P > 0.05）。

现有研究所报道的院前输血启动因素差异还较大，涉及生命体征、组织灌注不良的临床症状、生化检查结果和FAST等，其中低血压（最常见的定义是收缩压≤90 mmHg）、心动过速（最常用的定义是心率≥120/min）、循环性能不佳的临床症状（如毛细血管再充盈时间延长或精神状态变化）和损伤类型（是否为穿透伤）是常见的院前输血启动的参考指标。美国血液和生物治疗促进协会（Trauma, Hemostasis and Oxygenation Research (THOR)-AABB (formerly known as the American Association of Blood Banks) Working Party, THOR-AABB）工作组推荐院前输血的启动标准为^[28]：（1）血流动力学不稳定：心率 > 120次/min，收缩压≤90 mmHg，平均动脉压 < 60 mmHg；（2）穿透性和（或）钝性创伤伴严重损伤；（3）FAST阳性（如果在院前环境中可用）；（4）乳酸 > 4 mmol/L（如果在院前环境中可用）；（5）呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2） < 25 mmHg；（6）SI≥1。

综上所述，我国院前输血的启动标准建议为：（1）严重创伤ISS评分≥16分，SI ≥1；（2）血流动力学不稳定：心率 > 120次/min，收缩压≤90 mmHg，平均动脉压 < 60 mmHg；（3）腹部FAST阳性；（4）距离医院较远，短时间内不能送达到具有严重创伤救治和输血能力的医院。

3.2 院前输血血液制品的选择

受院前急救工作环境和条件的限制，不能在院前完成血型鉴定和交叉配血试验，院前输血应选择通用型血液进行输血。《严重创伤患者紧急救治血液保障模式与输血策略中国专家共识（2024）》推荐在院前应用低效价O型全血，或者O型悬浮红细胞+解冻后AB型/A型新鲜冰冻血浆、pRBC、血浆和血小板。以1∶1∶1的比例输血复苏是医院救治失血性休克的金标准^[24]，但是，由于受物流、3种血液成分有效期不同、冷链运输和血小板储存要求、产品可用性和相关成本等原因，在院前环境中使用1∶1∶1的输血策略是不切实际的，也是不可持续的。对于严重创伤患者，有条件应优先选择冷藏的LTOWB，全血的使用不仅可以减少24 h内持续输血的需求，同时还可减少成分输血的需求和简化输血环节。因此，2017年AABB批准了LTOWB作为紧急放行血液产品，使EMS机构能够有条件实施院前输血计划，由此开始院前输血产品向LTOWB过渡，并于2018年开始在德克萨斯州南部大规模使用^[29]。目前在国外的院前急救输血项目中使用的血液制品包括pRBC、LTOWB、新鲜冰冻血浆、冻干血浆、血小板等。院前输血可用的血液制品的储存和运输条件具体见表 1。

在我国院前输血建议首选低效价O型全血，其次为O型悬浮红细胞（pRBC），也可选择解冻后AB型/A型新鲜冰冻血浆、冻干血浆等。

3.3 血液制品储存与运输的实现路径

制定适宜的血液制品储存、运输和部署程序对于院前血液计划的安全和可持续运行至关重要。为了确保院前血液制品的安全，AABB制定了针对院前输血实践的标准^[27-28]，该标准规定，血液在运输过程中必须保持在1~10℃，在储存时必须保持1~6℃。AABB还在其标准中对各种血液制品的最大储存时间（即保质期）、院前环境中使用的血液制品储存地点以及血液制品运送到现场的过程作出了详细规定。

美国所有实施院前输血计划的EMS机构都按照AABB的规定进行血液制品的储存和运输。马里兰州首个院前地面LTOWB计划选择了一种经过验证的便携式冷藏系统，专为院外血液储存和运输而设计（Credo，Peli Biothermal；Maple Grove，MN）^[31]，可以将血液保持在所需的1~6℃之间超过24 h。该冷藏系统内的温度监测技术可以提供连续、实时、基于移动应用程序的监测和移动设备警报，这些警报通过云服务实时传输到EMS值班主管、EMS运营领导和EMS医疗总监组的智能手机上，以便立即识别和解决任何温度控制问题。

院前输血的实现路径，首先是需要院前急救机构、血液中心和医院签订合作协议，制定院前输血制度，规范院前输血流程。院前输血所用的血液制品特别是LTOWB应由血液中心采集、检测和制备后，发放给急救中心血液储存点或者医院血库，具有输血能力的救护车从急救中心血液储存点或医院血库取血，血液制品保存在带有温度控制的冷藏箱内，24 h更换一次。血液制品在急救系统内存放到第14天，如果未被使用且储存温度未超出规定范围则可以退还给血液中心，由血液中心制备成悬浮红细胞再发放给医院，或者直接退还给医院血库。具体路径与流程见图 1（以LTOWB为例）。

4 展望

院前输血的顺利实施离不开当地卫生行政管理部门的支持，院前急救机构首先应建立和完善院前输血的规章制度，做好院前输血安全管理。作为院前输血的实际执行者，EMS系统应与医疗机构创伤中心和采供血机构密切合作，制定适合本地实际的合作协议，以保证血液的供应、避免浪费，并确保患者治疗的连续性和协调性。EMS系统在开展院前输血时应对院前血液的临床需求进行认真评估，选择适合院前使用的血液制品，并制定严格的储存和冷链运输操作规程，保证血液制品的安全。应对院前输血指征进行认真的研究，选择可在院前环境中易于获得的指标，通过一种简单实用的院前输血评分系统来评估患者的输血需求，这是院前输血决策机制建立的基础。通过调查发现，国内应急、卫生系统的许多人都已经关注到了院前输血的重要性和实施的紧迫性，相信通过急救中心、采供血机构和医疗机构的共同努力，在卫生行政部门的支持下，不久的将来，院前急救输血一定能在中国得到顺利实施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  王勇：提出研究思路；张进军：设计研究方案；贾延军、张伟东：收集、分析、整理文献、撰写论文；张进军、王勇：修改和审定论文