儿童头部外伤是儿童急诊外科就诊的常见原因，尤其是1岁以内的低龄儿童，好奇心强、自我保护意识弱^[1]，尽管颅内损伤概率较小，但实际临床工作中进行的头颅CT并不少，这样的CT扫描几乎没有诊断益处，并且使儿童暴露于不必要的辐射，CT带来的电离辐射所致患癌风险与接受扫描次数、累积辐射剂量成正相关^[2-3]。但是CT的使用率逐年上升，美国2001—2010年急诊室处置儿童坠落伤情况，结果显示CT使用增加了两倍^[4]，CT检查使用率逐年上升^[5-6]。1岁内儿童头部外伤CT检查必要性的依据性文献很少，且本文拟通过分析过往行CT检查的患儿资料，来建立一项评分模型，用于评估是否存在完善头颅CT检查的必要性，进而降低CT使用率、减免不必要的CT辐射。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取浙江大学医学院附属儿童医院急诊外科2023年1~12月期间收治的1岁以下因部外伤就诊并行头颅CT检查的儿童建立研究模型。后续收集2024年1~11月期间收治的1岁以下儿童头部外伤病例的临床资料验证模型。

病例纳入标准：(1)受伤时间小于72 h；(2)格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）≥13分，就诊时意识清晰的轻症头部外伤；(3)无明显可触及的头部凹陷；(4)无开放性颅脑损伤。排除标准：(1)受伤时间大于72 h；(2)GCS评分 < 13分，意识不清晰；(3)可触及明显的头部颅骨凹陷；(4)车祸造成患儿挥鞭样损伤、锐器伤、开放性等特殊类型的颅脑损伤。

本研究已获浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会审批（伦理审批编号：2024-IRB-0165-P-01）。

1.2 统计学方法

通过相关性分析、方差分析、逻辑回归模型等分析方法来选取评分模型中的症状。建立逻辑回归模型、随机森林模型、支持向量机模型及KNN模型4种模型，通过比较4种模型的准确率和AUC数值来选取表现最好的模型作为评分模型建立的依据。构建模型来确定各项症状的评分数值以及总分对应的颅内损伤风险。后续收集的病例资料使用建立的评分模型进行评分，与实际的CT结果比较，获得准确率、误诊率和漏诊率。以P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 建立模型患儿的一般资料

研究共纳入2023年1~12月期间收治的符合纳排标准的970例患儿，月龄为0.3~11个月（平均月龄7.32个月），伤后各症状占比见表 1。

2.2 模型的选择

建立逻辑回归模型、随机森林模型、支持向量机模型及KNN模型四种模型，准确率和AUC数值结果比较后表明，支持向量机模型具有最高的准确率（89%）和最高的AUC（0.88）模型评价。由于Logistic回归模型提供了明确的回归系数β和OR值，这使得Logistic回归模型模型的预测结果具有很好的解释性。相比之下，向量机模型作为一个黑箱模型，其内部工作机制和预测结果较难解释，Logistic回归模型的准确率（85%）、模型评价AUC（0.86）与向量机模型相差较小，所以综合考虑后最终选择Logistic回归模型能够更好的推测疾病的关系。

2.3 评分模型建立

通过构建多因素Logistic回归模型，将主要考虑影响因素纳入到模型中，从而估计各个危险因素的回归系数β及其95%CI、OR值，见表 2。

将各个危险因素进行分类，并指定每组的参考值。本研究指标为分类变量，设置参考值见表 3，计算风险因素每一个分类所对应的分值，计算公式为Pointsij = D/B = (Wij-WiREF) × βi /B，最后将计算出来的数值四舍五入取整，即为该组对应的分值。

2.4 计算总分与风险预测概率的对应表

根据上述的结果，将每个危险因素的分值相加起来计算总分，理论上每个危险因素取最低值时，可以得到总分最低值为0+0+0+0+0=0，同理可得到总分最高值为1+14+2+1+1=19，因此总分的范围为：0~19分。

然后根据多因素logistic回归模型的方程，来计算每一分值对应的风险预测概率值，计算公式如下：

本文将该模型命名为HTIC（Head trauma in children）评分模型，具体分值对应的风险预测情况见表 4。

2.5 模型的验证

后续收集2024年1~11月期间734例急诊外科收治的1岁以下儿童头部外伤病例的临床资料，根据HTIC模型对各个病例进行评分，评分结果对比CT结果，准确率为94.55%，误诊率为0.54%，漏诊率为4.90%，见表 5。结果证明HTIC模型在临床中准确率较高，具有一定的应用价值，可以相应的减少临床CT使用，减少CT所附带的辐射伤害。

3 讨论

1岁以下婴儿在出生后第1年内尝试提高自己的运动技能，如学习翻身、坐起、站立及行走等活动，另外监护人在日常生活中需要怀抱、换尿布及日常出行等，这些因素都存在造成头部外伤的可能性。本文病例中多以高处坠落伤为主，从床上、婴儿车甚至抱人者怀中坠落，与2021年《儿童颅脑创伤诊治中国专家共识》中的报道的受伤类型分布一致^[7]。另外一些第一胎监护人由于缺乏经验，上述因素造成头部外伤的可能性会增加，第一胎监护人在患儿受伤后明显的比有经验的监护人更加焦虑，这种焦虑也会影响临床医师，进而使得头颅CT检查概率的上升。

文献报道中对于头部外伤后是否行头颅CT检查仍存在争论，Dayan等^[8]对仅表现为呕吐的轻型颅脑损伤患儿常规行头颅CT检查不被推荐，常规观察即可。但Huisman等^[9]认为对于存在呕吐的患儿，尽管头颅CT没有发现异常，但并不代表没有脑组织损伤，建议进一步行MRI检查鉴别。Ohbuchi等^[10]在文献中提及，所有病例中需要住院治疗或进一步外科手术干预的比例为3%，所以受伤后需要进行头颅CT检查评估颅内损伤情况的病例极少。目前文献中比较明确的CT检查依据为CATCH2、CHALICE及PECARN原则^[11-17]，包括2 h内GCS分数低于15分、疑似开放性或凹陷性颅骨骨折、头痛加重、持续性烦躁、颅底骨折征象、巨大头皮血肿、反复呕吐和危险的机制。但是由于1岁以下患儿的特殊性，CATCH2、CHALICE及PECARN原则评估颅脑损伤的细则在1岁以下儿童中临床医师很难精准运用^[11-17]，比如头痛加重原则完全不适用于1岁以下儿童，受伤后的剧烈哭闹与烦躁、正常溢奶或吐奶与受伤后的呕吐有时候难以区分。

目前CT成像对识别颅脑损伤具有高度敏感度，所以CT检查目前仍然是评估头部创伤患者的金标准诊断工具^[18]，故而部分临床医生倾向于使用头颅CT检查明确颅脑损伤的严重程度，并有部分医师以此降低后续可能发生医疗事故的影响。由于婴儿更高的细胞复制率及更长的预期寿命，相比成人更容易遭受辐射致癌效应，辐射暴露年龄越小诱发癌症的风险越高。鉴于头部外伤患儿CT成像的潜在危害，急诊科医生必须优化其判断CT检查必要性的方法，因为只有少数人有不良结局的风险^[19-20]，但是大部分接受了不必要的CT检查辐射。所以本文旨在探讨1岁内儿童非交通事故性头部外伤后根据症状来决定头颅CT检查的必要性以减少实际临床工作中不必要的CT检查。

本研究建立的评分模型来看，肿胀、头皮血肿、抽搐病史、昏迷病史及嗜睡病史5项评分总和≥3分时，颅内损伤风险达到63.39%，建议完善头颅CT检查评估颅内损伤情况。但本文建立的HTIC模型存在一定的局限性，首先模型的建立是基于回顾性研究，其次评分项目及评分数值不是十分完美，存在一定的改进空间；但是应用该模型对临床有一定的指导意义，经验证准确率较高，可以一定程度的降低轻症头部外伤患儿的CT检查使用率，减少不必要的辐射伤害。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  盛寅瑜：负责模型设计、数据收集、论文撰写；池一杰、秦超锦：分工整理相关数据、统计学分析、论文大纲构思；陈海琼：论文修改