2024, Vol. 33
创伤是全球范围内死亡的主要原因之一，创伤造成的死亡人数约占所有死亡人数的8%[1-3]。创伤死亡中失血导致的死亡占25%~36%[4-5]。出血是创伤中最常见的可预防性死因[6]，创伤严重出血常发生在5个部位：外部可见部位、胸腔内、腹腔内、腹膜后、骨盆和（或）长骨骨折[7]。战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）的基本管理计划中将大出血的救治放在最前列，遵循MARCH的顺序评估救治：必须控制危及生命的出血，院内或院前联合应用加压、包扎开放性伤口和或使用止血带[7]。
2015年美国进行了出血拯救运动（stop the bleed，STB）以加强接触者早期干预并减少创伤患者出血风险。STB的培训内容，主要为如何识别危及生命的出血、出血点判断、止血方法的选择[8]。2017年世界卫生组织（world health organization，WHO）、创伤外科东部协会（eastern association for the surgery of trauma，EAST)、美国急诊医师学会（American college of emergency physicians，ACEP)、野外医学会（wilderness medical society，WMS）、美国外科医师学会（American college of surgeons，ACS）、欧洲创伤和急诊外科学会（European society for trauma and emergency surgery，ESTES）和欧洲急诊医学会（European society for emergency medicine，EuSEM）等先后对创伤后出血的管理提出临床实践建议，以科学方法和遵循循证指南作为临床管理严重创伤患者出血的实践支柱，优化临床诊疗和护理，改善患者结局。
目前院内创伤活动性出血患者止血措施的选择，仍然是基于临床医师或护理经验，而非公开证据，尤其是急诊环境复杂下，患者通常合并严重损伤，干预措施优先顺序的科学性尚待研究，而且，现有的证据较为分散，质量参差不齐，暂无有确切针对性的最佳证据。故此次笔者分析目前关于创伤活动性出血的相关研究，运用循证医学的方法综合、评价及总结相关内容，形成最佳证据。旨在为临床科学决策活动性出血止血管理提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 循证团队构建循征团队所有成员均来自国家区域创伤医疗中心，包括区域创伤中心主任（2）、中国创伤培训核心导师（医学2，护理4）、创伤高级实践护士（2）、区域创伤中心急诊科护士（4）、急诊医学科（1）、神经外科（1）、五官科（1）、口腔科（1）、胸外科（1）、普外科（1）、骨科（1）、院前急救（1）等医学专业，他们都具备灾难急救和创伤管理方面的专业知识。
1.2 构建循证问题根据复旦大学循证护理中心提出“PIPOST”模型，对“急诊成人创伤活动性出血患者出血控制”临床问题进行循证转化。P（population）：急诊成人创伤性活动性出血患者。I(intervention): 11评估与监测，12止血措施，13止血设备的使用管理，I4止血措施并发症处理，I5止血药使用，I6培训管理。P(professional): 急诊科护士与医生。O（outcome）：止血措施的有效性与并发症。S（setting）：急诊单元。T（type of evidence）：临床实践、指南、系统评价、专家共识、基于原始研究的证据总结、高质量的原始研究。
1.3 检索策略 1.3.1 检索范围基于“6S”证据资源金字塔模型从上向下的原则，系统地检索国内外电子文献数据库、计算机决策支持系统、指南网站及相关协会网站。国内外电子文献数据库包括：万方数据知识服务平台、CNKI、维普、PubMed、BMJ Best Practice、UpToDate、Web of Science、Cochrane Library、JBI、EBSCO、Ovid。相关专业协会指南网站包括：WHO、世界急诊外科学会（World Society of Emergency Surgery，WSES)、意大利外科协会（Italian Society of Surgery，SIC）、专家创伤咨询网（Specialist Trauma Advisory Network，STAN)、EAST、ACEP、加拿大创伤协会（Trauma Association of Canada）、美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、WMS、ACS、联合创伤系统（Joint Trauma System，JTS)、西部创伤协会（Western Trauma Association，WTA)、英国骨科协会（British Orthopedic Association，BOA)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO)、美国神经外科医师协会（American Association of Neurological Surgeons, AANS)、ESTES、EuSEM、皇家急诊医学院(Royal College of Emergency Medicine，RCEM)、国家健康与护理卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、日本康复医学会（Japanese Association of Rehabilitation Medicine，JARM)、医脉通等网站，检索时限为各数据库建库至2023年12月，具体检索式根据各数据库要求略有调整。
1.3.2 检索词中文检索词：“（规范OR评估OR管理OR共识OR指南OR工具OR标准OR流程）AND（止血OR出血OR失血OR包扎OR制动OR止血带OR骨盆带OR氨甲环酸）AND（创伤OR损伤OR伤害OR灾难）”。
英文检索词：“(trauma OR injury OR（injury AND wound)）AND (hemorrhage OR bleeding)”。
1.3.3 检索时间建库至2023年12月31日。
1.4 文献纳入与排除标准纳入标准：（1）成年创伤活动性出血病例；（2）文献类型包括临床实践指南、专家共识、系统评价、证据总结、高质量原始研究；（3）中英文文献。
排除标准：（1）研究对象为儿童、婴幼儿和孕妇；（2）“无法压迫的躯干出血”（non-compressible torso hemorrhage，NCTH）（如主动脉破裂、肺损伤、实体器官损伤、轴向躯干血管出血）或只能依靠动脉结扎等外科手术才能控制的活动性出血患者；（3）伴随严重颅脑损伤的颌面部出血患者；（4）创伤性心脏骤停患者；（5）会议摘要、指南的更新、解读或节选等；⑹无法获取全文或信息不全文献，文献质量评价不通过。
1.5 文献筛选与质量评价两名研究员对数据库同时进行文献检索，两名研究员检索的文献范围偏差较大时，由第三名研究员参与数据检索，重新制定检索策略，再次进行检索。文献检索去重后，两名研究员先根据初筛文献标题、摘要进行初次筛选，然后通过阅读全文进行文献二次筛查，纳入文献出现分歧时，由第三名研究员决定最终结果。
指南采用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》（appraisal of guidelines for research and evaluation instrumentⅡ，AGREEⅡ）进行评价；系统评价采用AMSTAR量表（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AM‐STAR）进行评价；专家共识和专家意见采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）对专家意见和专业共识类文章的真实性评价工具进行评价。临床决策、证据总结的质量评价将追溯证据所依据的原始文献, 根据原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。纳入文献由4名接受过系统循证护理规范培训及具有5年以上急诊急救专科经验的研究人员独立进行质量评价并交叉核对，有争议或分歧意见由研究小组讨论后决定。
1.6 证据汇总与分级2名研究者对纳入文献逐篇阅读，根据主题进行资料提取和证据总结。英文文献的证据提取英文原文，由两名研究员翻译成中文后，将2份英文原稿和翻译稿同时交给创伤护理专家进行审校，以形成科学、规范的中文版推荐意见。召开专家会议对证据整合、校对，依据循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威证据优先的基本原则，采用2014年版JBI证据分级及证据推荐级别系统，根据证据的原始文献类型由高到底分为1~5级；同时根据证据的可行、适宜、有效和临床意义，确定其推荐级别，分为强推荐（A级）和弱推荐（B级）。
2 结果 2.1 纳入文献的一般特征共检索到8 581篇文献，其中PubMed 1 345篇、Web of science 2 881篇、EBSCO 936篇、Cochrane library 162篇、UpToDate 17篇；Ovid 1 632篇、BMJ 338篇、相关指南网35篇、CNKI 5篇、万方762篇、维普468篇。筛选流程见流程图 1。最终纳入23篇相关文献（表 1），其中指南9篇[9-17]、专家共识3篇[18, 19-20]、系统评价11篇[21-31]。
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| 图 1 文献筛选流程图 |
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| 作者 | 时间 | 文献主题 | 来源 | 文献性质 |
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| Lier H[10] | 2023 | 多发性创伤/严重损伤治疗中的止血和凝血管理 | Ovid | 指南 |
| 陈翔宇等[18] | 2023 | 中国创伤失血性休克专家共识 | CNKI | 专家共识 |
| Acharya P[22] | 2023 | 院前氨甲环酸使用的RCT的系统评价 | PUBMED | 系统评价 |
| BOASTs[11] | 2021 | 英国创伤中护理实践管理 | BMJ | 指南 |
| Strauss R[21] | 2021 | 民用和军用环境中的战术战斗伤亡护理原则 | PUBMED | 系统评价 |
| Charlton NP[23] | 2021 | 院外危急生命外部出血的控制 | PUBMED | 系统评价 |
| Levy MJ[19] | 2021 | 急诊室止血带使用更换 | PUBMED | 专家共识 |
| Sobrido M[24] | 2021 | 使用止血带治疗严重肢体出血的教学和评估方法 | PUBMED | 系统评价 |
| Bugaev N[12] | 2020 | 盆腔骨折相关出血的腹膜前填塞术 | 指南网 | 指南 |
| Latina R[25] | 2021 | 院前止血带对严重创伤和出血控制的有效性 | PUBMED | 系统评价 |
| Pottecher J[13] | 2021 | 严重肢体创伤患者的急性护理 | PUBMED | 指南 |
| 冒山林等[20] | 2020 | 止血带的急诊应用 | CNKI | 专家共识 |
| Welch M[26] | 2020 | 院前止血辅料的使用 | BMJ | 系统评价 |
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| Ageron FX[27] | 2020 | 氨甲环酸对急性出血患者基线死亡风险的影响 | PUBMED | 系统评价 |
| Eilertsen KA[28] | 2021 | 止血带使用 | PUBMED | 系统评价 |
| Smith S[29] | 2019 | 交界性止血带的有效性 | PUBMED | 系统评价 |
| ElMenyar A[30] | 2018 | 院前氨甲环酸的使用 | PUBMED | 系统评价 |
| Chiara O[31] | 2018 | 局部止血剂在创伤和急诊手术中的应用 | PUBMED | 系统评价 |
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| Kanani AN[17] | 2017 | 严重创伤的评估和初始管理 | BMJ | 指南 |
纳入指南9篇，A级推荐8篇，5篇[9-11, 14, 16] “各维度标准化百分比” ≥60%的维度数为6个；2篇[12, 17]≥60%的维度数是5个，30%~60%维度是1个；1篇[13]指南≥60%的维度数4个，30%~60%维度是2个。B级推荐1篇[15]，指南≥60%的维度数3个，30%~60%维度是3个。文献质量较高，均纳入。
2.2.2 专家共识的评价结果纳入专家共识3篇，其中1篇[19]除条目1“是是否明确标注了观点的文献来源？”、条目4“陈述的结论是否是基于分析的结果”为“否”外，其他条目评价评价均为“是”；两篇[18, 20]所有条目评价均为“是”，均纳入。
2.2.3 系统评价的评价结果纳入系统评价11篇，3篇[21-23, 25]除条目3“是否实施广泛全面的文献检索”评价为“否”，其余条目评价均为“是”；1篇[26]除条目10“是否评估了发表偏倚的可能性？”、条目11“是否说明相关利益冲突？”为否，其余条目评价均为“是”；1篇[27]除条目1“是否提供了前期设计方案？”、条目3“是否实施广泛全面的文献检索？”、条目5“是否提供了纳入和排除的研究文献清单？”评价为“否”，其余条目评价均为“是”；4篇[24, 28-31]所有条目评价均为是；整体文献质量较高，均纳入。
2.3 证据描述及汇总研究对急诊成人活动性出血患者止血措施相关证据汇总，最终形成了活动性出血评估、干预措施、监测与护理、氨甲环酸（tranexamic, TXA）用药管理和培训6个维度的44条证据，见表 2。
| 项目 | 证据内容 | 证据等级 | 推荐强度 |
| 评估 | (1) 不能因追求准确的血压测量而推迟完成初级评估，确认颈动脉或股动脉搏动且没有发现明显的致命失血性创伤，可暂定认为循环完好无损。 | Level 4 | A |
| (2) 医生应结合患者生理学、解剖损伤机制、损伤机制和患者对初始复苏的反应对创伤性出血的程度进行临床评估。 | Level 1 | C | |
| (3) 急诊应使用休克指数和（或）脉压差来评估低血容量性休克的程度。 | Level 1 | C | |
| (4) 血栓弹力图（thromboelastography，TEG）检测可以更快、更准确地评估创伤患者的凝血功能，有助于指导凝血因子的持续治疗，以减少不必要的输血；但不能因为监测凝血指标耽误出血控制。 | Level 1 | C | |
| 措施 | (5) 对有明显出血源的患者以及出现失血性休克和疑似出血源的患者立即进行出血控制操作。 | Level 2 | B |
| (6) 对于出血来源不明但不需要立即控制出血的患者，应立即进行进一步检查以确定出血点。 | Level 1 | C | |
| (7) 首选直接压迫来控制外部出血，开放性伤口进行局部压迫，以限制危及生命的出血。 | Level 1 | B | |
| (8) 四肢活动性出血应按照以下分步方案进行治疗：①手动按压；②加压绷带，如果可能的话，与止血带结合使用；③止血带。 | Level 1 | A | |
| (9) 长时间的直接压迫止血并不切实际，院内可以使用局部用药、外部压迫夹和血管内闭塞装置止血。必要时可以对直视下的血管出血使用钳闭止血。 | Level 1 | B | |
| (10) 存在躯干和四肢活动性出血的穿透伤患者，应使用加压包扎。同样的方式应用于钝挫伤后躯干和四肢的急性出血。 | Level 1 | B | |
| (11) 严重肢体损伤、肢体离断或四肢无法控制的出血，需要使用止血带；开放性肢体损伤导致的危及生命的出血应优先使用止血带辅助止血直至手术。 | Level 1 | B | |
| (12) 止血材料：①控制四肢损伤的止血带：旋压/绞棒式止血带、卡带式止血带、充气式止血带等；②交界处区域（颈部、腋窝和腹股沟）可使用交界处止血带，战备夹具、SAM交界止血带、交界处紧急治疗工具等；③止血敷料，止血纱布或Celox/Celox快速纱布、XSTAT装置（将吸收性海绵注射到深部伤口，可用于填塞出血）等。 | Level 2 | B | |
| (13) 如果止血带无效或不适用，局部止血剂联合压迫止血可有效控制出血。 | Level 1 | B | |
| (14) 简易止血带可能不如商业制式止血带有效，并且会增加静脉淤滞和反常出血的风险。在治疗危及生命的肢体出血方面，制式止血带优于直接手动加压或止血敷料。 | Level 1 | A | |
| (15) 止血敷料与单独使用标准敷料直接手动加压相比，可缩短止血时间。手动加压的止血效果优于使用加压敷料或加压装置。 | Level 1 | A | |
| (16) 医院内应使用充气式止血带，或尽快更换为充气式止血带。 | Level 2 | B | |
| (17) 血流动力学不稳定的骨盆损伤患者应使用骨盆带或布巾固定骨盆。所有疑似严重盆腔创伤的患者都尽快进行盆腔外加压固定。 | Level 1 | A/B | |
| (18) 创伤患者查体中应注意评估患者疼痛的特征、仔细触诊时有压痛和可见的外伤可作为骨盆骨折的间接指征。 | Level 2 | B | |
| (19) 骨盆带固定的重点：将患者的双下肢内旋捆缚，以缩小骨盆腔容积。将骨盆带正确放置在股骨大转子水平，必要时骨盆带固定前补偿腿长差异。包扎骨盆是为了骨盆稳定，过度复位可能加重患者即存损伤，注意骨盆固定不可捆缚过紧。 | Level 2 | A | |
| (20) 对伴有血流动力学不稳定的重度骨盆骨折患者进行骨盆早期外固定术，以限制盆腔血肿的扩张。外固定可以通过Ganz夹或前盆腔外固定器进行。 | Level 1 | A | |
| (21) 院内，严重骨盆损伤存在活动性出血时尽快进行出血控制程序。出血控制程序可以由训练有素的创伤团队进行血管造影栓塞术或盆腔腹膜前填塞术。 | Level 1 | A | |
| (22) 重度开放性盆腔创伤的主要目标是控制出血和会阴污染。 | Level 1 | A | |
| (23) 从入院到出血控制程序之间的时间应控制早60 min。 | Level 1 | B | |
| 监测与护理 | (24) 严重创伤患者监测全套生命体征、尿量。 | Level 3 | A |
| (25) 在创伤的初始阶段，无颅脑损伤的患者应根据限制性复苏策略，目标收缩压为80~90mmHg（平均动脉压为50~60 mmHg），直到大出血停止。 | Level 1 | B | |
| (26) 重度TBI（GCS≤8）患者的出血患者，应维持平均动脉压≥80 mmHg。 | Level 1 | C | |
| (27) 创伤患者需要监测凝血功能。 | Level 1 | B | |
| (28) 需反复检查实验室标志物Hb和（或）Hct判断是否存在出血倾向，因为正常范围内的初始值可能掩盖早期出血。 | Level 1 | B | |
| (29) 如果存在持续性出血，需要检测凝血功能、血小板计数和血清电解质，以确定是否需要输注血液制品和补充电解质。 | Level 1 | B | |
| (30) 血乳酸作为一项敏感指标，可以估计和监测出血和组织灌注不足的程度。 | Level 1 | B | |
| (31) 使用止血带时应放置衬垫保护皮肤。 | Level 5 | B | |
| (32) 院内应缩短止血带使用时间，最长使用时间不应超过2 h；应关注特殊环境（低温、高原等）止血带使用时间。 | Level 1 | A | |
| (33) 上臂出血，止血带应绑扎于中上臂三分之一处；下肢出血，止血带应绑扎于大腿的近腹股沟处。 | Level 3 | A | |
| (34) 止血带压力标准以恰好能彻底止血为标准。上肢压力设置高于收缩压70 mmHg，下肢压力设置高于收缩100 mmHg。 | Level 1 | B | |
| (35) 气压止血带严禁脱离气泵和压力检测使用，禁止使用卵圆钳、弯钳等夹住充气带防止漏气的操作。 | Level 5 | A | |
| (36) 双侧肢体止血带松解时，应缓慢松开一侧止血带，压力下降至一半时暂停1~2 min，然后再完全松开，监测基本生命体征心率、3~5min监测血压等。平稳后，再松开另一侧肢体止血带。 | Level 2 | A | |
| (37) 预计无法对松开止血带造成的出血进行有效止血、使用止血带时间已经超过6 h、患者休克、肢体离断患者禁止松开止血带。 | Level 3 | B | |
| 氨甲环酸使用注意事项 | (38) 有出血或有严重出血风险的创伤患者应尽快给予TXA；受伤后3 h内以1 g的负荷剂量输注1g，持续10 min，然后在8 h内静脉输注1 g。 | Level 1 | A |
| (39) 无论是现场或院内使用TXA，区域医疗机构和EMS机构应共同制定TXA使用方案，以确保符合条件的患者在现场接受适当的推注剂量和在医院接受适当的输注剂量。 | Level 2 | C | |
| (40) 院前交接可能会导致注射计量缺失或重复，为避免重复推注TXA，院前急救人员应和交接医疗机构提供清晰的交接单，备注转运中TXA使用时间、计量。接受院前创伤患者的医院应该持续进行TXA输注并实施出血控制程序。 | Level 1 | B | |
| (41) TXA的使用不应该等待TEG评估的结果。 | Level 1 | B | |
| (42) 创伤发生超过3h后，避免使用氨甲环酸，或TEG显示纤维蛋白溶解亢进（即30 min时溶解百分比＞3%）。 | Level 1 | B | |
| 教育 | (43) 骨盆固定使用不当的发生率可达到40%~50%，因此需要正确指导骨盆带固定的医护人员。 | Level 3 | C |
| (44) 不同培训方式对培训人员在提高知识、态度和实践技能方面是有效。 | Level 3 | B |
肢体损伤是急诊科就诊常见的原因，有相当比例的严重肢体创伤患者会导致失血性休克[32]。严重肢体创伤具有特定的严重程度标准[33]，出现病死率高，导致明确的功能障碍和住院时间延长。虽然严重肢体损伤的患者，转入高级创伤中心可降低其病死率，但院前的出血控制更为关键，尤其是很多严重下肢损伤伴交界区损伤，存在难以压迫的止血。因此如何有效的控制出血是临床持续关注和研究的问题。出血部位、出血的程度可能会有很大差异，这取决于出血是来自静脉、骨骼、动脉还是混合来源。故实际止血措施的选择，应根据出血的类型、伤口的大小、肢体的可及性及损伤、救治可用时间（如多个出血性病变并存、多个受害者、特定的外源性风险：恐怖主义、灾害环境等）和受害者在治疗时的状态（稳定、在失血性休克中、在心脏骤停中）。在存在活动性肢体出血和直接按压无法有效止血、截肢、伤口内存在异物、缺乏桡/足背动脉搏动或同时需要进行多项操作时，应使用止血带，这是最快且能独立操作的方法[34]。但止血带的规范化使用也是目前临床存在的问题，研究报道止血带使用的有效性为69%~97%。急诊的护士与医生还需要对已使用止血带的患者评估其有效性、适用性和在肢体上的位置，包括院前阶段使用情况，尽可能短的应用时间和尽可能小的缺血面积，预防止血带相关的继发性损伤。
3.2 躯体交界性部位或不可压迫性躯干出血的出血控制院前和院内急救工作中，重要脏器和血管损伤导致的严重的创伤性休克是最棘手的救治难题之一。躯干、大血管及重要脏器损伤导致大出血，以及躯体交界部位的出血，直接压迫或使用压迫装置使用效果受限；无法压迫的躯干出血无法直接压迫止血，即便是物资、人员充足的创伤中心也难以保证救治成功率。故在证据总结中排除了此类人群。但由于躯体交界部位或无法压迫性躯干出血过多会导致休克、永久性损伤，短时间危急生命。针对院前的颈部、肩部/腋窝、腹股沟等交界性伤口，应选择纱布和（或）含止血剂的敷料进行包扎止血，或使用交界性止血带（仅限腋窝/腹股沟）、体外近端腹主动脉压迫术（proximal external aortic compression, PEAC）进行出血控制；对于危及生命的大出血患者，有条件的急救团队可以通过REBOA技术有效控制活动性出血，为患者转送争取时间，提高生存率。目前在院内急救中，REBOA已经广泛应用于腹腔脏器破裂出血、不稳定骨盆骨折等危重患者急救中。指南也推荐腹股沟区/盆腔穿透性损伤造成的接合部位损伤且出血无法控制均建议采用REBOA来改善患者结局[35]。
3.3 关注老年失血性休克的前兆65岁以上人群是中国近年来快速增长的群体，而高龄是公认的创伤后不良后果的独立危险因素，相比于年轻人的失血，老年人的病死率明显更高，尽管创伤只是老年人的第七大死因。老年人遭受的可能是低能量损伤，但老年创伤患者由于受药物影响，出血更难以控制[36]。老年患者中任何类型的骨盆骨折都与并发症发生率(包括大出血)和病死率显著增加相关[37]。创伤老年患者的血容量在丢失20%以前，早期未必有低血压的表现。应警惕细微的失血性休克征象（可能正在使用造成此类征象不明显的心血管药物)。只要出现一次低血压，就会明显增加患者发生严重损伤的概率。给老年创伤患者带来特殊风险的药物，包括抗凝药、抗血小板药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和糖皮质激素。研究证明既往抗凝治疗是老年患者死亡的独立影响因子。老年创伤患者的“正常”生命征可能与较年轻者有很大差异，因此可能更难发现早期休克。老年患者通常存在基线高血压，创伤后处于“正常”范围内的血压实际上表明血压相对较低，这可能导致医护人员做出错误的乐观性判断。生命体征的变化趋势可能比单独的测量值更有价值。应重复测量生命体征，同时根据患者的基线和既往水平来解读所有测量值。同样，患者心率的变化应考虑是否受到β受体阻滞剂或其他药物的影响。考虑到老年人生命体征反映的血流动力学状态并不可靠，应关注可能提示灌注不足或早期休克的征象，如：精神状态的细微改变、轻度呼吸过速、毛细血管再灌注延迟和尿量减少。同时，由于老年患者服用抗凝药，针对老年人的止血不能只靠物理或机械措施。对于使用华法林的老年创伤患者，若其出现任何精神状态下降或神经功能障碍，或者INR超出治疗范围且存在任意类型的头部创伤，CT检查证明有创伤后颅内出血的老年患者应在入院2 h内将INR向正常范围纠正。一些老年创伤患者可能在使用华法林之外的其他抗凝药。这些药物所致出血的处理也应特别关注。
本文总结了急诊成人创伤活动性出血患者的评估、止血措施选择、监测、氨甲环酸用药管理和培训的证据等级总结。结合临床实际情况、资源、患者状况及基线情况，考虑证据的可行性、适宜性，旨在为临床医护工作提供评估、止血措施选择、止血药使用时机、止血措施适应证与注意事项等指导，以便在面对此类紧急情况时，能够做出基于最佳可用证据的决策，可以为活动性出血患者提供最优化的治疗方案，从而提高生存率和改善治疗结果。
利益冲突 所有成员均声明无利益冲突
作者贡献声明 王飒：论文撰写；闫丹萍武作家张玉坤：文献检索与筛选；闫丹萍陈昊天陈俐娜俞佳萍：文献质量评价；王飒闫丹萍陈俐娜尚丹丹证据汇总与等级评价；王钰炜：研究设计、论文修改
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