2024, Vol. 33
2. 南京医科大学附属淮安第一医院感染性疾病科;
3. 南京医科大学第一附属医院急诊医学中心
院外心搏骤停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）是我国乃至全世界面临的重要公共卫生事件[1]。
OHCA患者预后较差且存在地区差异。欧洲27个国家OHCA患者出院存活率存活率波动在1.1%~30.8%[2]。纳入全世界141项研究的荟萃分析显示，OHCA患者的自主循环恢复率（return of spontaneous circulation，ROSC）为29.7%，出院存活率为8.8%，亚组分析显示亚洲OHCA出院存活率仅4.5%[3]。然而亚洲国家之间医疗救治能力等存在差异，因此本研究针对中日韩三国OHCA患者进行分析，了解中日韩三国OHCA预后差异，为制定救治政策提供依据。
1 资料与方法 1.1 检索策略联机检索“EMBASE”“Medline”“Web of science”“Cochrane central database”英文数据库及中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、万方数据库中文数据。检索策略：英文检索“Out-of-hospital cardiac arrest”“China”“Japan”“Korea”主题词和自由词及中文关键词“院外心搏骤停”或“院外心搏停止”。研究发表年限为2000年08月至2023年6月。
1.2 文献纳入和排除标准纳入标准：①院外心搏骤停患者；②至少报道一种预后指标[ROSC、入院时存活、出院时存活、1年生存率或获得良好神经功能预后(CPC评分1/2分)]。排除标准为仅报道摘要或病例报道、未报道观察指标的文献。
1.3 文献质量评价本研究安排2名评价员对最终纳入的研究进行质量评价，提取纳入研究的一般特征等资料以及预后观察指标，交叉核对结果。如遇到分歧，通过讨论或由第三方人员仲裁解决。
1.4 文献观察指标① 一般特征：研究国家、研究设计、样本量、纳入和排除标准等。②OHCA急救相关信息：紧急救援中心（emergency medical services，EMS）到达现场时间、心电类型、是否旁观者CPR或接受自动除颤（automated external defibrillator，AED）。③预后指标：ROSC、入院时存活率、出院时存活率、1年生存率或获得良好神经功能预后率。
1.5 统计学方法采用STATA 12软件统计，双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验分析统计纳入研究异质性，显著水平为α=0.1。若异质性较小（I2 < 50%），则采用固定效应模型；若各研究间异质性明显（I2 > 50%），则采用随机效应模型。采用Begg's漏斗图检验评估发表偏倚。
2 结果 2.1 检索结果按检索词检索出1 595篇研究，其中英文1 543篇、中文52篇，排除1 475篇重复文献和非临床研究，根据研究内容进一步检索，最终纳入11篇研究（见图 1）。
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| 图 1 文献筛选流程图 |
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纳入的11项研究中10项为观察性研究[4-14]，1篇为随机对照研究[14]；5项研究在中国实施[5-6, 9, 11, 14]，4项在日本[8, 10, 12-13]、1项在韩国[7]，另外Ong研究为包括中日韩国家的多中心研究[4]。见表 1。
| 研究 | 发表年份 | 类型 | 国家地区 | 纳入人群 | 排除标准 | 干预措施 |
| Wang JG[5] | 2023 | 回顾性研究 | 中国杭州 | 2015年1月至2021年12月杭州急救中心数据库中OHCA | CA＞30 min、有尸僵或尸斑、头面部毁损伤 | 无 |
| Ong MEH[4] | 2022 | 前瞻性观察研究 | 韩国、日本、中国等 | 2009年1月至2018年6月参研国家EMS登记OHCA | 未复苏、非EMS转运、创伤导致CA、EMS旁观的CA | 无 |
| Wang Y[6] | 2022 | 前瞻性观察研究 | 中国合肥 | 2019年1月至2020年12月接受EMS心肺复苏并转运至医疗机构的OHCA | ＜18岁、EMS到达前已恢复自主循环、拒绝心肺复苏、数据缺失、超过60 min才接受CPR | 是否建立高级气道 |
| Shao F[14] | 2020 | RCT | 中国北京 | 2013年1月至2016年6月北京急救医学中心OHCA | ＜17岁或＞75岁、存在尸僵、腐烂等不可逆心脏骤停体征、大出血导致的CA、疾病终末期 | 是否注射生附 |
| Kim SJ[7] | 2020 | 前瞻性观察研究 | 韩国 | 2014年至2018年韩国心脏骤停研究联盟OHCA | ＜19岁、未接受复苏指令、实验室数据丢失 | 无 |
| Goto Y[8] | 2019 | 回顾性研究 | 日本 | 2013年1月至2016年12月≥18岁的OHCA（消防和灾难管理局） | 非内科原因导致、EMS见证、预后不明的OHCA | 无 |
| Fan KL[9] | 2017 | 回顾性研究 | 中国香港 | 2012年8月至2013年7月EMS登记的OHCA | 外伤导致的OHCA、EMS送至停尸房、没有使用地面救护车的患者 | 无 |
| Ono Y[10] | 2015 | 前瞻性随机研究 | 日本札幌 | 2012年6月至2013年1月日本札幌市EMS的OHCA | 数据丢失、EMS到达前恢复自主循环 | 喉罩vs.喉管（开放气道） |
| Shao F[11] | 2014 | 回顾性研究 | 中国北京 | 2012年1月至12月心源性OHCA | 未接受CPR患者 | 无 |
| Sasaki M[12] | 2011 | 前瞻性观察研究 | 日本大阪 | 2004年至2008年接受AED的OHCA | 无 | 无 |
| Akahane M [13] | 2011 | 回顾性研究 | 日本 | 2005年1月至2007年12月20岁到80岁的OHCA（消防和灾难管理局） | NA | 无 |
| 注：OHCA院外心搏骤停；CA心搏骤停；EMS紧急医疗服务 | ||||||
共纳入866 302例OHCA患者，其中中国43 311例、日本799 457例和韩国23 534例。纳入研究的EMS反应时间长短不一，最长为Fan等的研究（26 min[23-32]）[9]，最短为Ong研究（6 ±2）min[4]。心搏停止是OHCA最常见的首次心律表现（16.1%~86.7%），其次是无脉性电活动（3.7%~27.4%）和室速/室颤（5.5%~16.1%）。Goto等研究旁观者CPR比例最高（52.6%）[8]，Wang等研究中国合肥旁观者CPR比例最低（0.6%）[6]。见表 2。
| 研究 | 国家或城市 | EMS反应时间(min) | 是否有旁观者(n, %) | CA患者首次心律(n, %) | 院前急救(n, %)) | ||||||||
| 无 | 有 | EMS | VT/VF | 心搏停止 | 无脉电活动 | 未知 | 旁观者 CPR |
旁观者 AED |
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| Wang JG[5] | 杭州(n=9 585) | 12.9±8.8 | NA | 528(5.5) | 6 229(65.0) | 359(3.7) | 2 400(24.0) | 2 914(30.4) | NA | ||||
| Ong MEH[4] | 韩国首尔(n=17 284) | 6±2 | 6 893(39.9) | 6 755(39.1) | 1070(6.2) | 2 526(14.6) | 9 875(57.1) | 2 569(14.9) | 1 395(8.1) | 7 253(42.0) | 397(2.3) | ||
| 中国台湾台北台南(n=12 505) | 6±3 | 6 661(53.3) | 4 420(35.3) | 570(4.6) | 1 258(10.1) | 6 736(53.9) | 2 592(20.7) | 1 815(14.5) | 3 885(31.1) | NA | |||
| 日本(n=135 966) | 6±3 | 79 025(58.1) | 47 147(34.7) | 9794(7.2) | 9 550(7.0) | 18 830(13.8) | 2 6330(19.4) | 22 578(16.6) | 55 978(41.2) | 1 271(0.9) | |||
| 韩国大邱(n=5 419) | 6±3 | 1 960(36.2) | 2 040(37.6) | 405(7.5) | 736(13.6) | 2 908(53.7) | 590(10.9) | 291(5.4) | 1 693(31.2) | 143(2.6) | |||
| 中国桃园(n=10 057) | 7.5±3.4 | 5 941(59.1) | 2 965(29.5) | 521(5.2) | 456(4.5) | 1 616(16.1) | 494(4.9) | 5 033(50.0) | 2 118(21.1) | NA | |||
| 杭州(n=1 583) | 12±12.9 | 308(19.5) | 1 236(78.1) | 30(1.9) | 94(5.9) | 696(44.0) | 123(7.8) | 267(16.9) | 215(13.6) | 55(3.5) | |||
| Wang Y[6] | 合肥(n=1 533) | 11.1±5.5 | 826(53.9) | 707(46.1) | 90(5.9) | 1 329(86.7) | 114(7.4) | NA | 9(0.6) | NA | |||
| Shao F[14] | 北京(n=1 201) | 15 (11-18) | 483(40.2) | 696(58.0) | 22(1.8) | 88(7.3) | 909(75.7) | 206(17.2) | NA | 202(16.8) | NA | ||
| Kim SJ[7] | 韩国(n=831) | NA | 280(33.7) | 434(52.2) | 0 | 134(16.1) | 469(56.4) | 228(27.4) | NA | 434(52.2) | NA | ||
| Goto Y[8] | 日本(n=386 535) | 9.2±3.9 | 237 534(61.5) | 149 001(38.5) | NA | 30 407(7.9) | NA | 203 227(52.6) | NA | ||||
| Fan KL[9] | 中国香港(n=5 154) | 9(8-11) | 3 120(60.5) | 2 034(39.5) | NA | 449(8.7) | 4 181(81.1) | 512(9.9) | 12(0.2) | 1 481(28.7) | 70(1.4) | ||
| Ono Y[10] | 日本札幌(n=313) | 8.4±2.7 | 188(60.1) | 115(36.7) | 0 | 25(8.0) | 288(92.0) | NA | 116(37.1) | 33(10.5) | |||
| Shao F[11] | 北京(n=1 693) | 16(13-31) | 447(26.4) | 1 094(64.6) | 152(9.0) | 131(7.7) | 1 054(62.3) | 508(30.0) | NA | 93(5.5) | NA | ||
| Sasaki M[12] | 日本大阪(n=53) | 9.2±3.6 | 14(26.4) | 39(73.6) | NA | ||||||||
| Akahane M[13] | 日本(n=276 590) | 7.3±4.3 | NA | 11 1061(40.2) | NA | 22 289(8.1) | NA | 96449(34.9) | NA | ||||
| 注：OHCA院外心搏骤停；CA心搏骤停；EMS紧急医疗服务；VT/VF室颤/室速；CPR心肺复苏；AED自动除颤仪；NA未报道 | |||||||||||||
中日韩OHCA总ROSC率为0.23%（0.16%~0.30%）；按照国家亚组分析显示，韩国ROSC率最高为0.43%（0.36%~0.49%），其次是中国0.18（0.08~0.29）、日本0.10%（0.08~0.13）（见图 2）。中日韩OHCA患者EMS急救ROSC率为0.05%（0.02%~0.08%）；按照国家亚组分析显示，日本EMS的ROSC率最高为0.10%（0.10%~0.10%），其次是韩国0.05%（0.05%~0.05%）、中国0.04%（0.02%~0.07%）（见图 3）。
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| 图 2 中日韩三国心搏骤停患者自主循环恢复率森林图 |
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| 图 3 中日韩三国心搏骤停患者EMS救治的自主循环恢复率森林图 |
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中日韩OHCA患者至医院急诊的ROSC率为0.2%（0.19%~0.35%）；按照国家亚组分析显示，韩国为0.32%（0.26%~0.38%），中国为0.25%（0.14%~0.36%）（见图 4）。
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| 图 4 中日韩三国心搏骤停患者医院急诊救治的自主循环恢复率森林图 |
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中日韩OHCA患者住院存活率为0.14%（0.10%~0.19%）；按照国家亚组分析显示，日本住院存活率最高为0.24%（0.19%~0.29%），其次是韩国0.21%（0.13%~0.28%）、中国0.11%（0.06%~0.16%）（见图 5）。
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| 图 5 中日韩三国心搏骤停患者住院时存活率森林图 |
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中日韩OHCA患者出院存活率为0.05%（0.03%~0.06%）；按照国家亚组分析结果显示，韩国出院存活率最高为0.07%（0.03%~0.11%），其次是日本0.06%（0.06%~0.06%）、中国0.04%（0.02%~0.06%）（见图 6）。
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| 图 6 中日韩三国心搏骤停患者出院存活率森林图 |
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中日韩OHCA患者良好神经功能预后率为0.02%（0.02%~0.03%）；按照国家亚组分析结果显示，韩国良好神经功能预后率为0.03%（0.02%~0.04%）、日本为0.03%（0.02%~0.03%）、中国0.02%（0.01%~0.02%）（见图 7）。
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| 图 7 中日韩三国心搏骤停患者良好神经功能预后率森林图 |
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中日韩OHCA患者1年生存率为0.03%（0.02%~0.04%）；按照国家亚组分析结果显示，日本1年生存率为0.05%（0.05%~0.05%）、中国0.02%（0.01%~0.02%）（见图 8）。
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| 图 8 中日韩三国心搏骤停患者1年生存率森林图 |
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由于受到旁观者CPR、EMS反应时间和AED普及等因素影响，国家间OHCA患者预后存在较大差异。本研究提示中日韩三国OHCA患者ROSC率韩国最高；现场EMS急救ROSC率明显低于医院急诊ROSC率；中国OHCA患者预后指标低于韩国和日本。
中日韩OHCA患者ROSC率等预后指标方面存在差异。本研究显示韩国ROSC率最高，中国OHCA患者存活率及良好神经功能预后率均低于韩国和日本。此结果差异可能与各个国家间的OHCA患者首次记录的心律失常类型、是否有旁观者CPR以及接受AED等因素有关[15-16]。研究显示初始可除颤心律或者接受旁观者CPR的OHCA患者生存率显著提高[16-17]。纳入本荟萃分析的韩国心脏骤停研究联盟研究显示OHCA初始可除颤心律占16.1%[7]，而中日OHCA初始可除颤心律比例均较低（5%~8%）；另外研究显示韩国旁观者CPR率为52%[7]，而中国北京和香港分别为16.8%和28.7%[9, 14]。因此可除颤心律以及接受旁观者CPR比例高可能是韩国OHCA患者预后指标较高的主要原因。
OHCA患者EMS现场急救ROSC率明显低于医院急诊复苏ROSC率。团队形式实施CPR是心肺复苏的基本原则。OHCA患者送至急诊时，医院有条件组织多学科医疗专业团队，提供高质量CPR、高级生命支持及体外膜肺氧合（ECPR）等措施，提高复苏成功率[18-19]。然而中低收入国家EMS人员缺乏专业培训，救护车更多仅用于患者转运[20]。一项针对亚洲国家EMS调查显示韩国和日本的急救医疗技术人员服务仍处于中等服务水平[21]。因此需要通过基础投资、政策支持、建立快速沟通网络等措施构建和完善EMS[22]，提高OHCA患者复苏成功率。
OHCA患者预后生存率较低。OHCA生存结局很大程度取决于“生存链”院前干预和执行情况，并可能受到EMS等多种因素影响[23-25]。研究证实EMS的高质量心肺复苏、团队培训、结构化复苏演练等均可改善OHCA患者预后，因此需不断优化EMS救治和提高复苏质量[26-27]。同时EMS调度员指导[28]、团队为基础的教学方案[29]、视频教学[30]等方式可提高旁观者CPR质量，以及无人机运送AED[31]可提高OHCA复苏成功率。另外包括目标温度管理、血流动力学维持和机械通气、并发症防治等高级生命支持均是救治的关键措施[32]。因此需从“生存链”的各个环节提高救治水平，改善预后。
OHCA的病因亦是影响预后的重要因素。大多数OHCA主要为冠状动脉病变相关的心源性病因[33]。对怀疑心脏病因及出现ST段抬高时紧急冠脉造影有助于降低病死率，而非ST段抬高患者并不能从紧急冠脉造影中获益[34-35]。在非心源性病因中，蛛网膜下腔出血（SAH）导致的OHCA可能被很多临床医师忽视。早期研究并未将SAH列为OHCA常见的非心源性病因[36]。而一项为期4年的OHCA患者观察性研究显示，SAH比例高达16.2%，且SAH导致的OHCA患者ROSC成功率更低[37]，提示SAH引起的OHCA概率比既往认为的要高（3.5%）[38]。因此OHCA患者病情允许时颅脑CT检查，有助于尽早识别可能病因，为评估病情提供更多依据。
本研究存在一定局限性：①纳入分析的部分研究为中日韩国家个别城市数据，因此并不能全面反映3个国家OHCA患者整体预后，但能在一定程度上反映中日韩OHCA患者的救治水平；②纳入患者和研究类型存在差异，比如Sasaki等[12]仅纳入接受AED的OHCA患者和Shao等[14]为随机对照研究，可能对纳入的OHCA患者有所限制，导致荟萃研究结果产生偏倚。
综上所述，中日韩OHCA患者ROSC率存在差异且预后生存指标均较低，提示需不断构建和完善“生存率”各项环节，提高救治成功率。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 孙虹：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅；高志伟、周彧：实施研究、起草文章、统计分析；赵红梅、宋婷婷、孙青松、赵莉莉、郑鹏：分析/解释数据；张劲松：酝酿和设计实验、技术支持和研究指导
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