2024, Vol. 33
2. 南通大学第六附属医院（盐城市第三人民医院）卒中中心，盐城 224000;
3. 徐州医科大学盐城临床学院（盐城市第一人民医院）重症医学科，盐城 224000;
4. 广州市第一人民医院神经外科，广州 510180;
5. 上海市徐汇区中心医院（复旦大学附属中山医院徐汇医院）神经外科，上海 200031;
6. 建湖县人民医院重症医学科，盐城 224000
2. The Center of Stroke, Yancheng City No.3 People's Hospital Yancheng 224000, China;
3. Department of Critical Care Medicine, Yancheng City No.1 People s Hospital, Yancheng 224000, China;
4. Department of Neurosurgery, Guangzhou First People's Hospital, Guangzhou 510180, China;
5. Department of Neurosurgery, Shanghai Xuhui Central Hospital, Shanghai 200031, China;
6. Department of Critical Care Medicine, Jianhu People's Hospital, Yancheng 224000, China
恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebralartery infarction，MMI)，是一类特殊类型的大脑半球大面积脑梗死（large hemispheric infarction, LHI），是大脑中动脉主干或颈内动脉末端急性闭塞，导致在大面积脑梗死的基础上继发快速进展的占位性脑水肿，引起难治性颅高压，导致在发病后的24~96 h迅速出现神经功能恶化和脑疝形成，即使经过最佳的保守治疗，其病死率仍高达80%，存活患者往往留有严重的残疾[1]。去骨瓣减压（decompressive hemicraniectomy，DHC）是目前治疗MMI的一种标准治疗方法，但是对于大于60岁的老年MMI，因手术严重并发症发生率高、年老基础心肺疾病不能耐受等因素，导致该手术疗效欠佳[2]，国内外指南从挽救生命的角度，做出最低级别的正向推荐，即Ⅱb级推荐[3-5]，在权衡获益和代价后，总体报道符合DHC手术适应证的实际手术比例偏低，不足15%[5-6]，但最佳内科保守治疗病死率高达80%以上，因此老年MMI迫切的需要新的安全有效的治疗模式。理论上基于MMI病理生理特点，从大块梗死核心区域，通过导管抽吸坏死组织，可以减少脑容积、消除水肿之源，实现内减压，减少分压差，防治脑疝形成，同时因MMI核心区域处于严重缺血状态，抽吸不增加有临床意义出血风险，可望成为治疗MMI的一种新疗法。目前国内外有报道通过抽吸坏死组织治疗MMI的研究，但报道多为病例系列报道，缺乏对照，样本量小，纳入病例轻，抽吸量不足，对于重症患者难以达到充分减压的目的[6-8]。因此本研究回顾性收集来自于3个研究中心的102例MMI患者，通过与最佳内科保守治疗比较，探讨置管抽吸对61~80岁的MMI患者的安全和疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究采用回顾性同期对照研究设计，病例来源于2016年1月至2024年5月，盐城市第三人民医院、盐城市第一人民医院、淮安市第一人民医院3个中心神经内科、神经外科、急诊科病例的MMI病例，本研究方案经盐城市第三人民医院（伦审号：伦审-2022-30）、盐城市第一人民医院（伦审号：2018-K002）、淮安市第一人民医院（伦审号：JS-2022-001-01）伦理委员会批准，并已获得患者或家属知情和同意。
参考DSYTINY-Ⅱ等国际[9-11]研究方案制纳入标准和排除标准。纳入标准：（1）年龄≥61岁；（2）一侧大脑中动脉梗死临床表现，如为完全性偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，凝视障碍，并伴有失语，意识障碍等高级神经功能障碍，经神经功能评分须NIHSS评分 > 15分，NIHSS评分＞19分（优势半球梗死）。（3）入院时或入院后NIHSS在反映意识水平的1a≥1分[8, 12]。（4）在发病48 h内最初或随访的影像学[CT平扫、灌注CT（CTP）或者磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）]，显示一侧大脑半球大面积梗死，范围超过大脑中动脉供血区2/3，伴或不伴有同侧大脑前动脉和（或）大脑后动脉供血区域梗死；（5）所有病例均经CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）证实为颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞。手术病例组为控制血管再通可能导致的术中出血风险，在术前必须经头颅CTA再次证实供血动脉处于闭塞状态；（6）手术病例均在发病后24~72 h内完成；（7）替代治疗方案（去骨瓣减压手术、定向置管抽吸术、单纯最佳内科治疗）的选择告知患者或家属，并签署治疗知情同意书，家属选择向置管抽吸术或单纯最佳内科治疗。排除标准：（1）既往有卒中病史，并遗留后遗症（mRS≥2）；（2）双侧大脑半球急性梗死；（3）已经接受静脉溶栓或机械取栓；（4）选择DHC治疗的患者；（5）CT显示出血转化并导致严重的占位效应；（6）CTA和CTP提示闭塞血管再通；（7）脑干功能衰竭，双侧瞳孔散大，中枢性呼吸循环衰竭，去脑强直，GCS评分≤4分；（8）凝血功能异常或患有凝血疾病；（9）有严重心脏衰竭、呼吸衰竭、肾脏衰竭、恶性肿瘤等影响预后的基础疾病及预计生存期 < 3年。
1.2 治疗方法对于符合研究的病例，分为内科保守治疗组（保守组）和定向置管抽吸组（抽吸组）。内科保守组：常规给予药物控制脑水肿，监护生命体征，开放气道，留置导尿，胃肠减压，深静脉置管；充分镇静、镇痛、止吐；控制血压；防治并发症与营养支持等内科常规治疗。定向置管抽吸组（抽吸组）：在内科保守治疗组常规内科治疗的基础上，行定向置管抽吸坏死脑组织，在术前联合或不联合梗死对侧侧脑室置管引流及颅内压监测，如实行侧脑室引流，置管成功后先释放脑脊液5~10 mL，颅内压降至15 mmHg以防止脑疝，后采用利多卡因局麻或气管插管全麻进行定向置管抽吸术。
无框架定向置管抽吸术具体步骤如下[10, 13]：（1）利用立体定位尺在颅表画出梗死侧的听眦线（OM）线、OM上5 cm的横断面线，矢状线等。在OM上5 cm的横断面线上贴标记电极, 并以该横断面线为基线，以层距5 mm，重新扫描CT。根据该复查CT片，计算梗死体积，确定颅表穿刺点、穿刺靶点和穿刺路径，测量穿刺深度。（2）根据CT片测量数据，再次利用立体定位尺在头皮上画出穿刺点，并经穿刺点画出经过穿刺路径所在颅表的横断面线、冠状面线、矢状面线。选择穿刺路径中注意避开外侧裂血管。(3）常规麻醉消毒后，使用手动或电动颅钻沿穿刺方向钻一直径约6 mm骨孔，待穿破骨质有突破感后，拔除定向颅钻，用凹颅钻清理骨孔内骨屑，然后置入锁孔器，压迫板障止血，并微调锁孔器方向；(5)通过锁孔器用脑膜穿刺针扎破硬脑膜，后用三级光滑的探棒缓慢沿锁孔器方向逐级扩张，建立预通道。(6)将14 F软管置入梗死组织中，用20 mL注射器抽吸坏死脑组织，沿穿刺路径在梗死中心由深至浅逐层抽吸坏死组织，首次抽吸量50~100 mL，结束后给予生理盐水500 mL加肾上腺素2 mg冲洗，确认无活动性出血后，接引流袋，持续开放引流。术后5 d内根据头颅CT占位效应及颅高压情况，可重复应用注射器抽吸坏死脑组织。一般置管引流5~7 d，临床症状好转，复查头颅CT，占位效应及中线结构移位缓解，颅内压监测显示低于15 mmHg，可考虑拔除引流管。
在发病后24~30 h行CT或MRI-DWI检查确定术前的梗死体积，采用广泛认可的ABC/2方法[14-15]，其中测量梗死体积最大层面的2个最长的相互垂直的直径（A和B）并乘以层厚以及包含梗死的切片总数（C）；使用以下公式计算得到的梗死体积：（A×B×C）/2。抽吸术中有意义出血的定义：参照ECASSⅡ研究[16]关于出血转化的PH-2型标准制定，有意义出血定义为梗死后或手术后经CT证实为坏死脑组织内出血量＞15 mL或＞术中抽吸量的20%。如抽吸患者梗死区出血量＜抽吸坏死组织总量的20%，该出血量相对于抽吸量引起的全脑占位净效应和颅内压仍然是减轻的，因出血在梗死区域内，故对对周边正常脑组织的影响不大，故在本研究中被认为无意义出血。保守组颅内血肿标准符合ECASSⅡ研究的PH-2型血肿。
疗效观察：观察两组近期疗效，包括发病1周内脑疝发生率以及治疗1个月内的病死率、颅内血肿和颅内感染发生率。参考DHC治疗MMI的RCT研究[9, 11, 17-19]，以治疗6个月的mRS评分来判定远期疗效：mRS评分0~3分为结局良好，4~6分为结局不良；mRS评分0~4分为非重残生存，5~6分为重残生存和死亡。
1.3 统计学方法采用SPSS 26.0进行统计分析，对保守组和抽吸组两组患者基线资料及疗效进行比较，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，如为正态性资料采用成组t检验，如为非正态性资料采用非参数检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料用秩和检验。多因素分析：通过单因素分析影响预后良好和不良的可能因素[20-22]，如性别、年龄、吸烟史、饮酒史、心房颤动、高血压、糖尿病、发病24 h后GCS、发病24 h后NIHSS、发病24~30 h的梗死体积和治疗方式，再将单因素分析P < 0.05的变量和治疗方式，纳入二分类logsitic回归方程中校正，以分析2种不同治疗方法对疗效的影响。α=0.05为检验水准，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 保守组和抽吸组两组基线资料的比较共收集102例老年MMI患者，其中保守组58例，抽吸组44例，在抽吸组中行侧脑室置管外引流为36例，未行侧脑室置管引流8例。保守组和抽吸组在年龄、性别、吸烟史、饮酒史、房颤、糖尿病、发病24 h的GCS、发病24 h的NIHSS评分、24~30 h的梗死体积，差异无统计学意义（P > 0.05）。保守组和抽吸组合并高血压病的比率分别为46.6%，25.0% (χ2=4.971，P=0.026，表 1），差异有统计学意义。
| 指标 | 保守组（n=58） | 抽吸组(n=44) | 统计量 | P值 |
| 年龄a | 70.93±7.462 | 68.86±9.072 | t=1.262 | P=0.210 |
| 男（n, %） | 32(55.2) | 25(56.8) | χ2=0.027 | P=0.868 |
| 吸烟史（n, %） | 26(44.8) | 19(43.2) | χ2=0.027 | P=0.868 |
| 饮酒史（n, %） | 7（12.1） | 9（20.5） | χ2=1.330 | P=0.249 |
| 高血压（n, %） | 27(46.6) | 11(25.0) | χ2=4.971 | P=0.026 |
| 糖尿病（n, %） | 32(55.2) | 17(38.6) | χ2=2.741 | P=0.098 |
| 房颤（n, %） | 28(48.3) | 22(50) | χ2=0.030 | P=0.863 |
| 发病24 h的GCSa | 9.93±2.547 | 9.45±2.984 | t=0.869 | P=0.387 |
| 发病24 h的NIHSSa | 24.78±5.638 | 26.41±6.690 | t=1.136 | P=0.184 |
| 发病24~30 h梗死体积(mL)a | 225.88±51.322 | 241.0±59.217 | t=1.397 | P=0.165. |
| 发病24 h脑疝 | 0（0） | 2（4.5） | - | P=0.184a |
| 发病24 h梗死后出血 | 0（0） | 0（0） | - | - |
| 发病到抽吸时间（h）a | - | 33.6±8.9 | - | - |
| 注：a为x±s | ||||
保守组和抽吸组在发病1月内早期脑疝发生率分别为48.3%，9.1%（χ2=17.843，P < 0.001），差异有统计学意义。术后颅内血肿和术后颅内感染两组差异无统计学意义（P > 0.05）。1个月的病死率保守组和抽吸组分别为60.3%、13.6%（χ2=22.707，P < 0.001，表 2)，差异有统计学意义。
| 观察指标 | 保守组 (n=58) |
抽吸组 (n=44) |
统计量 | P值 |
| 颅内血肿 | 3（5.2%） | 3（6.8%） | χ2=0.122 | P=0.726 |
| 早期脑疝 | 28（48.3%） | 4（9.1%） | χ2=17.843 | P < 0.001 |
| 颅内感染 | 0（0%） | 2（4.5%） | - | P=0.184a |
| 病死率 | 35（60.3%） | 6（13.6%） | χ2=22.7 | P < 0.001 |
| 注：a采用Fisher确切概率法 | ||||
6个月的mRS评分等级分布，抽吸组显著优于保守组（Z= -5.409，P < 0.001），有统计学意义。保守组和抽吸组6个月的预后良好(mRS 0~3)率分别为3.4%，38.6%（χ2 =20.438，P < 0.001），差异有统计学意义。保守组和抽吸组6个月的非重残生存（mRS 0~4）的比率分别为22.4%，68.2%（χ2=21.492，P < 0.001），差异有统计学意义。保守组和抽吸组6个月的病死率分别为65.5%，20.5% (χ2=20.448，P < 0.001，表 3)，差异有统计学意义。
| 结局指标 | 保守组 (n=58) |
抽吸组 (n=44) |
统计值 | P值 |
| mRS 0~2 | 0(0) | 0(0) | ||
| mRS 3 | 2(3.4) | 17(38.6) | ||
| mRS 4 | 11(19.0) | 13(29.5) | χ2= -5.409 | P < 0.001 |
| mRS 5 | 7(12.1) | 5(11.4) | ||
| mRS 6 | 38(65.5) | 9（20.5) | ||
| 病死率 | 38(65.5) | 9（20.5) | χ2=20.448 | P < 0.001 |
| mRS 0~4 | 13(22.4) | 30(68.2) | χ2=21.492 | P < 0.001 |
| mRS 0~3 | 2(3.4) | 17(38.6) | χ2 =20.438 | P < 0.001 |
根据6个月的mRS评分，分为2组：预后良好组（mRS 0~3）和预后不良组（mRS 4~6），其中预后良好19例，预后不良83例。预后良好组与预后不良组进行单因素分析显示：预后良好组在治疗方法方面，抽吸组89.5%和保守组10.5%，（P < 0.001)，具有统计学意义；其他房颤（15.8% vs. 56.6%，P=0.001），吸烟（21.1% vs. 49.4%，P=0.025），糖尿病（10.5% vs. 56.6%，P < 0.001），发病24 h的GCS[(11.86±2.853) vs. (9.40±2.622)，P=0.011], 发病后24 h的NIHSS评分[(22.74±6.026) vs. (26.11±6.022), P=0.030]也具有统计学意义。两组在年龄，性别，高血压，发病24 h的梗死体积等方面，差异无统计学意义(P > 0.05，表 4)。
| 因素 | 预后良好 (n=19) |
预后不良 (n=83) |
统计值 | P值 |
| 年龄 | 68.58±10.997 | 70.37±7.484 | t=-0.858 | P=0.393 |
| 性别（男, n, %） | 12（63.2） | 45（54.2） | χ2=0.501 | P=0.479 |
| 吸烟史（n, %） | 4（21.1） | 41（49.4） | χ2=5.038 | P=0.025 |
| 饮酒史（n, %） | 3（15.8） | 13（15.7） | χ2=0 | P=0.989 |
| 高血压（n, %） | 7（36.8） | 31（37.3） | χ2=0.002 | P=0.967 |
| 糖尿病（n, %） | 2（10.5） | 47（56.6） | χ2=13.163 | P < 0.001 |
| 房颤（n, %） | 3（15.8） | 47（56.6） | χ2=10.371 | P=0.001 |
| 发病24 h GCS | 11.86±2.853 | 9.40±2.622 | t=2.597 | P=0.011 |
| 发病24 h的NIHSS | 22.74±6.026 | 26.11±6.022 | t=-2.201 | P=0.030 |
| 发病24~30 h的梗死体积（mL） | 215.47±50.599 | 236.39±55.50 | t=-1.501 | P=0.136 |
| 治疗方式（n, %） | ||||
| 抽吸组 | 17（89.5） | 27（32.5） | ||
| 保守组 | 2（10.5） | 56（67.5） | χ2=20.438 | P < 0.001 |
将表 4预后良好和不良的单因素分析中P < 0.05的变量（吸烟、糖尿病、房颤、发病24 h的GCS评分和NIHSS评分）和治疗方法（保守治疗或抽吸），纳入多因素二分类Logistic回归模型分析，结果显示吸烟，糖尿病，房颤、治疗方式仍然是影响MMI患者预后不良的独立因素（P < 0.05，表 5)，该模型的拟合优度H-L偏差度检验（χ2=2.247, P=0.972），模型拟合优度Nagelkerke's R20.72。，模型对结局的预测准确度0.90，特异度0.94，敏感度0.74，ROC曲线下面积0.96。
| 影响因素 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 吸烟史 | P=0.019 | 22.758 | 1.659~312.244 |
| 糖尿病 | P=0.009 | 29.341 | 2.323~370.587 |
| 房颤 | P=0.041 | 6.741 | 1.080~42.098 |
| 发病24 h GCS | P=0.454 | 0.809 | 0.465~1.409 |
| 发病24 h NIHSS | P=0.318 | 1.168 | 0.861~1.585 |
| 治疗方式 | |||
| 抽吸组 | |||
| 保守组 | P < 0.001 | 126.704 | 7.236~2218.610 |
案例1：MMI患者，男，79岁，因“右侧肢体无力4.5 h”入院，经积极内科保守治疗，患者于发病后第4天发生脑疝，第5天死亡（图 1）。
|
| A：A1示发病5 h CTP经rapid软件分析示核心梗死区259 mL（CBF＜30%），A2示低灌注区337 mL（Tmax＞6 s）。B：CTA示左侧颈内动脉起始端闭塞，闭塞远端血管及侧枝血管未显影。C：发病29hCT示梗死灶＞2/3MCA供血区域，中线结构轻度移位。D：发病第3天DWI示继发恶性脑水肿形成，中线移位12 mm，患者持续昏迷，达去骨瓣减压（DHC）指征，患者拒绝DHC。入院第4天脑疝形成，第5天患者死亡 图 1 一例保守治疗老年恶性大脑中动脉梗死患者 Fig 1 An elderly patient with MMI treated with medical therapy alone |
|
|
案例2：单纯抽吸治疗老年MMI患者，男，75岁，因“意识模糊伴肢体无力12 h”入院，发病后48h行左侧颞部置管抽吸坏死脑组织，6个月随访患者能独立行走，mRS评分为3分（图 2）。
|
| A：术前CTA显示侧右侧大脑中动脉闭塞, 闭塞远端侧枝血管缺如。B：术前磁共振DWI显示梗死面积 > 2/3大脑中动脉供血区（MCA）。C：发病后28 h术前复查CT显示大面积脑梗死基础形成恶性水肿，右侧侧脑室闭塞，中线移位12 mm。D：行定向抽吸坏死组织减压术，缓慢抽出混有暗红色血液的红白相间的坏死脑组织。E：术后第2天复查，经颞部抽吸导管位于梗死区内。F：术后第5天CT显示水肿减退，中线结构及压闭的侧脑室明显恢复，经颞部引流管已经拔除, 梗死区内出血10 mL，不伴有占位效应。G：术后第8天CT显示，中线移位基本恢复正常。H：半年后随访能独立行走，mRS评分3分 图 2 单纯抽吸坏死脑组织治疗老年MMI Fig 2 Stereotactic aspiration of necrotic brain tissue for an elderly patient with MMI |
|
|
案例3：定向置管抽吸联合侧脑室置管外引流治疗老年MMI伴脑疝患者，女，63岁，因“意识模糊伴左侧偏瘫16 h”入院，经治疗6个月后患者能独立行走，mRS评分3分（图 3）。
|
| A：右侧瞳孔散大, 提示右侧钩回疝形成。B：示术前定位和画线，A点侧脑室颅表穿刺点，为OM上5 cm的穿刺横断面线（黑箭头所指）与正中矢状面线右侧旁开1.5 cm的旁矢状面线（红色箭头所指）相交点。C：术前复查CT示中线移位1.5 cm，同侧侧脑室基本压闭。D：术中给予侧脑室置管，方向基本在旁矢状面（红色箭头所指）上。E：术后第1 d复查CT示侧脑室置管位置良好（白色箭头），并可见梗死组织的抽吸导管管头（红色箭头），管头位置少量出血 < 抽吸量的15%。F：病程中根据颅内压和占位效应性梗死组织抽吸20-50 mL/d，术后5 d CT示占位效应未加重。（G：示术后2 w CT示脑室复张，中线移位恢复基本正常。H：术后2月随访神志清楚，mRS=4分 图 3 定向抽吸坏死脑组织联合侧脑室置管外引流治疗老年MMI伴脑疝形成 Fig 3 Stereotactic aspiration of necrotic brain tissue combined with lateral ventricular catheter drainage for an elderly patient with MMI accompanied by cerebral herniation |
|
|
MMI是常见的一类重症缺血性脑卒中，约占幕上梗死的10%~15%，大于60岁的MMI患者占所有MMI患者的50%以上，是目前治疗的难点[11, 23]。DHC是治疗MMI的标准治疗方法，但是对于＞60岁的老年MMI疗效不佳，DESTINEY-Ⅱ研究结果显示DHC组6个月的病死率高达33%，主要终点指标结局不良（mRS评分4~6分）率高达93%，与内科保守治疗97%未显示出有统计学意义；而随访到12个月时，DHC的病死率提高到了42%，显著低于保守组76%，但DHC高达42%的病死率和死亡+重残率(mRS评分5~6分)高达62%，仍然让人难以接受，主要结局指标-结局不良率（mRS评分4~6分）为94%，与保守组95%，仍未显示统计学意义，DHC组无1例达到独立生存（mRS 0~2分）[3, 11]。目前DHC治疗MMI严重不足，约1%~15%，老年患者治疗率估计更低，研究者分析主要原因是高龄患者不能耐受DHC, 或获益与代价比偏低，患者不能接受DHC的治疗结果[5-6, 24]。在本研究中，保守组和抽吸组除了基线的高血压病史差异有统计学意义外，基线资料基本均衡，目前大多数研究认为基线高血压对LHI的脑疝形成和远期预后影响不大[25-27]，另外为了进一步消除基线高血压等混杂因素对老年MMI患者临床疗效的影响，研究采用了多因素Logistic回归分析，校正吸烟、糖尿病、房颤、发病24的GCS评分和NIHSS评分等混杂因素的影响，显示治疗方式仍是老年MMI预后良好的独立影响因素，其他吸烟、糖尿病、房颤也是影响MMI的独立的影响因素，与相关文献[21, 28]报道一致。同时本研究抽吸组与DESTINEY-Ⅱ研究DHC组比较，本研究的抽吸组6月的存活率(79.5% vs. 67%)、结局良好率(38.6% vs. 7%)，非重残生存率(68.2% vs. 39%)均高于DHC组[11]。因此本研究显示，与保守治疗相比，定向置管抽吸不仅能够降低老年MMI患者早期的脑疝发生率和近期病死率，而且能改善患者的6个月远期预后，并具有良好的安全性。
MMI的特殊病理特点和病理生理特点是抽吸等内减压技术的理论依据。MMI的特殊病理特点：目前的研究表明（24±4）h的梗死体积一般均超过200~240 mL，随着24 h以后的水肿爆发性增长，梗死区的体积量高达461 mL[29]；有研究DHC的开窗直径12 mm，相当于增加颅内代偿容积80~90 mL[30]，因此MMI存在大量而又集中的坏死脑组织是抽吸、内切等内减压技术治疗的物质基础，在本研究中也发现入组的所有MMI患者在24~36 h的平均梗死体积量，保守组平均为225 mL，抽吸组约240 mL，如病例1经rapid软件精准分析CTP核心梗死体积在发病5 h时竟高达到259 mL（见图 1）。MMI的特殊病理生理特点：即使同样的梗死体积，伴有恶性水肿形成的MMI与良性的LHI比较，MMI由于急性闭塞，侧枝循环缺如，缺血损伤坏死更加严重，水肿同步化趋势更高，成爆发性增长，本研究所有病例CTA除见颈内动脉末端或大脑中动脉主干完全闭塞外，还可见闭塞远端侧枝血管缺如（见图 1、图 2），MMI这样独特的病理生理特点也是抽吸不增加术中有意义出血的理论依据。
本研究发现定向置管抽吸坏死脑组织能够有效控制颅内压，减少分压差，防止脑疝形成。其机制可能如下：首先，通过抽吸坏死脑组织来减少脑组织容量，尤其是较早期抽吸坏死组织，可以消除水肿之源，减少容积效应，缓解颅高压，减少分压差，防治脑疝形成。张建永等[31]报道了标准DHC可以增加79 mL代偿容积。抽吸组参照DHC的手术代偿容积确定抽吸量。笔者发现手术中首次抽吸量平均为70 mL，约占总梗死量的1/4~1/3，可以有效控制颅内压，术后1周内随着颅内压监测和CT脑组织容积效应情况给予分次间断抽吸坏死脑组织。本研究中抽吸组在24~36 h坏死脑组织较硬，抽吸较为困难，手术过程中使用的引流管要有一定韧性和弹性的软管，沿着梗死长轴由深到浅逐层抽吸，利用软管的侧孔的切割作用行来回旋转抽吸，1 cm幅度上下快速捣碎技术，水流冲击等技术，必要时经额经颞置入双导管抽吸等可以增加坏死脑组织的抽吸量，早期抽吸虽较困难，但是抽吸效率高，相当于36 h后抽吸量的2倍以上，一般平均抽吸1~2次能达到颅内压的完全控制，早期抽吸是防治恶性水肿形成和恶性水肿继续恶化的治本之法，不同于DHC是被动的应付恶性水肿过程，导致水肿高峰的过程和昏迷时间过长，因此在DHC不能控制控制脑肿胀时，即当脑肿胀超过骨窗1~2 cm时，仍需要切除部分卒中组织或所谓“无功能”的颞部前部区域[4]；36~72 h脑组织变软，抽吸较为容易，但抽吸效能低，因此需根据CT复查的容积效应酌情给予多次抽吸。其次，该手术通过抽出坏死组织可以减少这些有毒物质对周围正常脑组织的损伤和减轻脑水肿。第三，血脑屏障的完整性被破坏，液体从血管内间隙渗漏时，就会发生血管源性水肿，本研究发现部分病例通过抽吸置入导管引流，可见有液体引流出，因此通过置入导管并持续开放，可以引流并减少细胞间水肿，进一步降低ICP。最后，对于中线结构移位明显，有脑疝形成趋势或已发生脑疝者为了进一步控制颅内压，常需联合侧脑室的置管和ICP监测，通过间断释放脑脊液和指导脱水剂的使用进一步降低ICP，降低盲目使用脱水剂带来的不良反应，本研究与既往研究[6-7, 32]对比，病情偏重，基线梗死体积大，抽吸量偏大并联合颅内压监测约占80%（图 3）。
术中出血是该定向置管抽吸坏死脑组织手术过程中所担心的最主要问题。本研究并没有发现早期抽吸会增加有意义出血风险的现象。目前缺乏内减压术后有意义出血的相关研究，在脑梗死再通出血转化的研究中把增加NIHSS评分≥4分的出血定义为症状性出血，通常症状性出血为出血转化的PH型，而微量出血或PH1血肿（小于梗死面积的30%）对溶栓的梗死患者长期的预后无影响，而PH2血肿（大于梗死面积的30%）对长期预后有不良影响[16, 33]。因此本研究参照ECASS Ⅱ研究关于出血转化的PH-2型标准制定，将有意义出血定义为梗死后或手术后经CT证实为坏死脑组织内出血量 > 15 mL或 > 术中抽吸量的20%。如抽吸患者梗死区出血量 < 抽吸坏死组织总量的20%，该出血量相对于抽吸量引起的全脑占位净效应和颅内压仍然是减轻的，因出血在梗死域内，故对对周边正常脑组织的影响不大，故可被认为无意义出血，如病例图 2，可以看出尽管抽吸后梗死区内约10 mL血肿，但首次抽吸量达到了70 mL后，该血肿因在梗死区内，对周围正常组织压迫作用及总的容积效应均较抽吸前显著降低。本研究未发现抽吸增加有临床意义的出血，抽吸组出血率6.8%，略高于保守组，但差异无统计学意义，远低于DHC的出血率20.7%[4]。抽吸不增加有意义的临床出血的原理是基于MMI异于非脑疝型LHI独特的病理生理机制，即MMI患者供血动脉的闭塞和侧支循环的严重缺乏，导致抽吸的坏死组织区域处于严重的乏血流和乏血管状态，这是抽吸不增加出血风险的主要原理。其次，本研究抽吸手术时机避开了LHI的出血转化期发病后4~7 d和血管可能自然再通的时间窗发病3 d后 [34-35]。第三，实际操作过程中，所有患者均在术前行CTA证实供血动脉的确处于闭塞状态，这是控制出血风险的现实措施。最后，手术技巧对于防范术中出血也非常重要，如避开外侧裂大血管，穿刺点通常选择在听眦线以上5~9 cm的水平；避免抽吸到正常脑组织对于预防术中出血至关重要，在手术前基于DWI或CT扫描，必须将导管至于坏死组织区域抽吸，并且穿刺路径应避免穿过正常组织，本研究中抽吸组有1例出现颅内占位性血肿，原因可能与穿刺路径经过正常脑组织有关；一旦在抽吸期间发现新鲜出血，用肾上腺素混合生理盐水连续对流冲洗，直到冲洗液变得澄清，引流管保持开放以持续引流，参考CT动态复查在血肿稳定后给予血肿内注入尿激酶液化可很快得以引流干净。
抽吸坏死脑组织的伦理学上的担心。（1）DHC是目前MMI患者的标准治疗方式，但对于60岁及以上行DHC治疗的MMI患者，随访发病后12个月患者的病死率高达42%、死亡+极重度残疾率（mRS 5~6分）高达62%，难以接受，能达到结局良好（mRS≤ 3分)的DHC组仅6%, 与单纯内科治疗组5%比较，两组差异无统计学意义，其中无1例达到独立生存（mRS 0~2分）[3, 11]，因此最权威指南-2019 AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南对于DHC治疗老年MMI的推荐级别是最低的正向推荐，即ⅡB级推荐[3]，2023新出的中国脑血管病临床管理指南仍未改变其推荐等级，仍为ⅡB级推荐，其推荐的循证学证据仍主要来源于DSYTINY-Ⅱ研究结果[5]。此外，由于DHC治疗费用较高的问题，大多数患者及其家属在充分权衡手术代价和术后的结局下，拒绝行DHC治疗。另有部分老年MMI，多属于心源性卒中，身体基础情况差，常伴有心肺疾病等基础疾病，不能耐受DHC及其相关并发症。目前研究统计符合DHC手术适应证而实际手术率不足15%[5-6]，估计老年患者更低。在此情况下，部分拒绝DHC或者不能耐受DHC的MMI患者愿意尝试这种简单低廉安全有效的微创技术；而这一微创抽吸技术又没有给患者带来较保守治疗更大危害的情况下是符合伦理原则的，因为如果拒绝或不能耐受的DHC患者，仅采用最佳的内科治疗，病死率高达80%以上，死亡和重残率（mRS 5~6分）达到100%，而本研究结果显示微创抽吸较内科保守治疗能提高MMI患者的存活率、结局良好率、非重残生存率，与其他微创抽吸治疗老年MMI的研究结果一致[3, 7, 32, 36]。（2）抽吸术中损伤可存活脑组织也是伦理学上担忧之一。MMI患者24 h后梗死量达到200~461 mL为抽吸提供了病理基础[26-27, 29]，术前梗死组织的精准的计算和标记、梗死组织的侧枝血流和组织灌注学的精确评估，术中借助科学的定位定向技术-指南[4]所推荐的孙树杰方体定向原理对核心梗死区内坏死组织能够实施精准抽吸，理论讲比DHC联合外周切除部分卒中组织或所谓的“无功能”颞部前区脑组织，更加符合脑梗死的缺血半暗带理论和MMI独特的病理特点和病理生理特点，因为根据“脑梗死缺血半暗带理论”，缺血中心区缺血更为严重，组织首先坏死，随着时间延长，坏死逐步扩展至外周半暗带区。（3）关于DHC的国际RCT研究[3, 11, 37]仍以内科保守治疗作为标准对照，也是本研究选择内科保守治疗组为标准对照的现实考量，也为进一步抽吸对照DHC作出先导性研究。（4）国内外抽吸和切除坏死脑组织的的内减压技术治疗MMI的研究[3, 7, 32, 38-39]，为该研究提供了现实的示范。（5）国内外指南中均肯定了切除卒中组织或“无功能”颞前区组织的内减压技术的临床实践，提出了内减压技术的治疗理念，尽管未予明确的推荐级别，但并未提出反推荐即Ⅲ级推荐（无效或有害），只是提出对内减压技术理论上的坏死卒中组织中有无存活细胞提出疑虑[3-4]，指南提出的这一疑虑也正是为进一步内减压技术的基础研究和病理特征学研究提出了研究方向，因此本研究是在现行指南和规范框架内实施。综上所述，本研究总体上符合伦理原则。
本研究的局限性：第一，本研究采用的微创定向置管抽吸联合或不联合侧脑室引流能有效控制MMI患者的颅内压，同时不增加出血风险，较DHC创伤更小、费用少、并发症少，且可以避免颅骨二次成形术带来的风险，这可以成为部分拒绝DHC或者不能耐受DHC的MMI老年患者治疗方案的第二选择，但因目前DHC仍是治疗MMI的标准治疗手段，因此仍待将来抽吸与DHC进行对比研究，以证实抽吸等内减压技术的安全性和疗效。第二，本研究是一个回顾性非随机对照研究，研究样本量仍偏小，不排除选择偏倚；随访时间6个月，相对于重型大面积脑梗死而言偏短，因此需要进一步的多中心大样本的前瞻性队列研究或随机对照研究。第三，对MMI严重的乏血流和乏血管状态的理解仍然处于理论假设阶段，本研究尽管应用CTA对前向血流进行了评估，但是对侧支循环和灌注的评估资料有限，这有可能增加术中出血风险。第四，抽吸到可存活脑组织也是最大的担忧，但本研究发现MMI患者较非MMI型大面积脑梗死的早期梗死量大而集中，借助于科学定位技术可以完成对坏死组织的精准抽吸，避免损伤可存活脑组织是完全可行的，指南提出内减压技术去除的坏死脑组织中是否存在存活细胞，存活的细胞多少，功能连接情况，有无生物学价值等还需要动物模型和MMI患者的病理学研究证实。最后，本研究首次抽吸量控制在70 mL左右，但最适宜的抽吸阈值量还不清楚，提高效率的抽吸导管或其他内切设备仍有待研发等。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突。
作者贡献声明 陈茂刚、郑爱东：研究设计、指导、论文修改；陈泉、张茜：论文撰写、投稿；孙振杰：数据收集及整理；吴航：统计学分析；王澍：技术支持；孙树杰、骆锦标、邓义军：对文章的知识性内容作批评性审阅
| [1] | 中华医学会神经病学分会神经重症协作组. 大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2017, 97(9): 8. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.09.003 |
| [2] | Lehrieder D, Müller HP, Kassubek J, et al. Large diameter hemicraniectomy does not improve long-term outcome in malignant infarction[J]. J Neurol, 2023, 270(8): 4080-4089. DOI:10.1007/s00415-023-11766-3 |
| [3] | Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2019, 50(12): e344-e418. DOI:10.1161/STR.0000000000000211 |
| [4] | 中华医学会神经外科学分会, 国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会, 海峡两岸医药卫生交流协会神经外科分会缺血性脑血管病学组. 大面积脑梗死外科治疗指南[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(45): 3700-3711. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210729-01687 |
| [5] | 刘丽萍, 周宏宇, 段婉莹, 等. 中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第4章缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(8): 910-933. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.08.009 |
| [6] | Torbey MT, Bösel J, Rhoney DH, et al. Evidence-based guidelines for the management of large hemispheric infarction : a statement for health care professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-intensive Care and Emergency Medicine[J]. Neurocrit Care, 2015, 22(1): 146-164. DOI:10.1007/s12028-014-0085-6 |
| [7] | 侯焕峰, 李如娟, 马晓辉, 等. 微创减压治疗恶性大脑中动脉脑梗死的临床回顾研究[J]. 首都医科大学学报, 2018, 39(4): 546-551. DOI:10.3969/j.issn.1006-7795.2018.04.013 |
| [8] | 董志领, 李花莲, 邵汝升, 等. 微创碎吸术治疗大面积脑梗死疗效观察[J]. 脑与神经疾病杂志, 2006, 14(3): 202-202. DOI:10.3969/j.issn.1006-351X.2006.03.032 |
| [9] | Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial)[J]. Stroke, 2007, 38(9): 2506-2517. DOI:10.1161/STROKEAHA.107.485235 |
| [10] | Chen M, Yu W, Sun S, et al. Stereotactic Aspiration of Necrotic Brain Tissue for Treating Malignant Middle Cerebral Artery Infarction: A Report of 13 Consecutive Cases[J]. World Neurosurg, 2018. DOI:10.1016/j.wneu.2018.10.190 |
| [11] | Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J, et al. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke[J]. N Engl J Med, 2014, 370(12): 1091-1100. DOI:10.1056/NEJMoa1311367 |
| [12] | Thomalla G, Hartmann F, Juettler E, et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by magnetic resonance imaging within 6 hours of symptom onset: A prospective multicenter observational study[J]. Ann Neurol, 2010, 68(4): 435-445. DOI:10.1002/ana.22125 |
| [13] | 陈茂刚, 于文素, 董成龙, 等. 早期定向置管治疗老年恶性大脑中动脉梗死[J]. 中华急诊医学杂志, 2019, 28(10): 1282-1286. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.10.020 |
| [14] | Sims JR, Gharai LR, Schaefer PW, et al. ABC/2 for rapid clinical estimate of infarct, perfusion, and mismatch volumes[J]. Neurology, 2009, 72(24): 2104-2110. DOI:10.1212/WNL.0b013e3181aa5329 |
| [15] | Luby M, Hong J, Merino JG, et al. Stroke mismatch volume with the use of ABC/2 is equivalent to planimetric stroke mismatch volume[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2013, 34(10): 1901-1907. DOI:10.3174/ajnr.A3476 |
| [16] | Hacke W, Kaste M, Fieschi C, et al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASSⅡ). second European-Australasian acute stroke study investigators[J]. Lancet, 1998, 352(9136): 1245-1251. DOI:10.1016/s0140-6736(98)08020-9 |
| [17] | Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY): a randomized, controlled trial[J]. Stroke, 2007, 38(9): 2518-2525. DOI:10.1161/STROKEAHA.107.485649 |
| [18] | Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A, et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial[HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial[J]. Lancet Neurol, 2009, 8(4): 326-333. DOI:10.1016/S1474-4422(09)70047-X |
| [19] | Rahmig J, Wöpking S, Jüttler E, et al. Decompressive hemicraniectomy in elderly patients with space-occupying infarction (DECAP): a prospective observational study[J]. Neurocrit Care, 2019, 31(1): 97-106. DOI:10.1007/s12028-018-0660-3 |
| [20] | Lehrieder D, Layer K, Müller HP, et al. Association of infarct volume before hemicraniectomy and outcome after malignant infarction[J]. Neurology, 2021, 96(22): e2704-e2713. DOI:10.1212/WNL.0000000000011987 |
| [21] | 杨博, 杨杰, 石小磊, 等. 大核心梗死急性缺血性卒中血管内治疗后良好预后的预测因素[J]. 临床内科杂志, 2024, 41(5): 316-320. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2024.05.006 |
| [22] | 刘小蒙, 李俊玉, 何威, 等. 急诊急性缺血性脑卒中患者短期预后预测模型的构建及效能评估[J]. 中华急诊医学杂志, 2024, 33(1): 51-58. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2024.01.009 |
| [23] | Wang W, Jiang B, Sun H, et al. Prevalence, Incidence, and Mortality of Stroke in China: Results from a Nationwide Population-Based Survey of 480 687 Adults[J]. Circulation, 2017, 135(8): 759-771. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025250 |
| [24] | Walcott BP, Kuklina EV, Nahed BV, et al. Craniectomy for malignant cerebral infarction: prevalence and outcomes in US hospitals[J]. PLoS One, 2011, 6(12): e29193. DOI:10.1371/journal.pone.0029193 |
| [25] | Ong CJ, Gluckstein J, Laurido-Soto O, et al. Enhanced detection of edema in malignant anterior circulation stroke (EDEMA) score: a risk prediction tool[J]. Stroke, 2017, 48(7): 1969-1972. DOI:10.1161/STROKEAHA.117.016733 |
| [26] | Cheng Y, Wu S, Wang Y, et al. External validation and modification of the edema score for predicting malignant brain edema after acute ischemic stroke[J]. Neurocrit Care, 2020, 32(1): 104-112. DOI:10.1007/s12028-019-00844-y |
| [27] | 王宇梅, 徐格曼, 马晓明, 等. 老年人急性前循环大面积脑梗死发生恶性脑水肿预测模型的建立与评价[J]. 中华老年医学杂志, 2023, 42(11): 1273-1279. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2023.11.001 |
| [28] | 陈科春, 吴秋义, 蒋子贺. 急性前循环大血管闭塞梗死增长速度的影响因素及与取栓预后的关系[J]. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(7): 948-951. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.07.016 |
| [29] | Park J, Goh DH, Sung JK, et al. Timely assessment of infarct volume and brain atrophy in acute hemispheric infarction for early surgical decompression: strict cutoff criteria with high specificity[J]. Acta Neurochir (Wien), 2012, 154(1): 79-85. DOI:10.1007/s00701-011-1178-z |
| [30] | 张建永, 刘保华, 陆海, 等. 标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的探讨[J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(1): 78. DOI:10.3321/j.issn:1001-2346.2008.01.025 |
| [31] | 张建永, 刘保华, 陆海, 等. 标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究[J]. 临床神经外科杂志, 2007, 2: 76-78. DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2007.02.011 |
| [32] | 杨金波, 侯焕峰, 马晓辉, 等. 微创减压治疗恶性大脑中动脉脑梗死[J]. 中华神经科杂志, 2013, 46(11): 779-781. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2013.11.014 |
| [33] | Berger C, Fiorelli M, Steiner T, et al. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic?[J]. Stroke, 2001, 32(6): 1330-1335. DOI:10.1161/01.str.32.6.1330 |
| [34] | Tan S, Wang D, Liu M, et al. Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic transformation in ischemic stroke and its association with prognosis[J]. J Neurol, 2014, 261(5): 905-912. DOI:10.1007/s00415-014-7297-8 |
| [35] | Chen G, Wang A, Zhao X, et al. Frequency and risk factors of spontaneous hemorrhagic transformation following ischemic stroke on the initial brain CT or MRI: data from the China National Stroke Registry (CNSR)[J]. Neurol Res, 2016, 38(6): 538-544. DOI:10.1080/01616412.2016.1187864 |
| [36] | 徐杭, 董成龙, 骆锦标, 等. 微创抽吸联合侧脑室引流治疗老年恶性大脑中动脉梗死患者的对照研究[J]. 神经疾病与精神卫生, 2021, 21(11) 794-799, 838. DOI:10.3969/j.issn.1009-6574.2021.11.007 |
| [37] | Zhao J, Su YY, Zhang Y, et al. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old[J]. Neurocrit Care, 2012, 17(2): 161-171. DOI:10.1007/s12028-012-9703-3 |
| [38] | Tartara F, Colombo EV, Bongetta D, et al. Strokectomy and extensive cisternal csf drain for acute management of malignant middle cerebral artery infarction: technical note and case series[J]. Front Neurol, 2019, 10: 1017. DOI:10.3389/fneur.2019.01017 |
| [39] | Hernández-Durán S, Wolfert C, Rohde V, et al. Cerebellar necrosectomy instead of suboccipital decompression: a suitable alternative for patients with space-occupying cerebellar infarction[J]. World Neurosurg, 2020, 144: e723-e733. DOI:10.1016/j.wneu.2020.09.067 |