1 资料与方法

患者，女性，55岁。因“被犬咬伤左侧颈部致疼痛出血4 h”于2023-02-19 21:40送入本院抢救室，家属诉患者4 h前被犬咬伤颈部及左下肢，伤口疼痛伴大量出血，量约500 mL, 有头晕目眩，胸闷恶心，无呕吐。查体：体温36.4 ℃，呼吸频率20次/min，脉率72次/min，血压88/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SaO₂ 95%。神志清，精神差，面色苍白，眼部及面部皮肤挫伤，左侧颈部4处伤口，最大处5 cm，余为2 cm、2 cm、1 cm（图 1），左小腿内侧12 cm皮肤撕裂伤，外侧4 cm、8 cm两处撕裂伤，均有活动性出血，肢体活动尚可。入院后予创口加压包扎止血。颈部增强CT示：左侧颈内静脉损伤（图 2）。诊断：（1）颈部开放性损伤；（2）失血性休克；（3）下肢开放性伤口。予以输注“去白红细胞2 U及冰冻血浆200 mL”，注射狂犬病免疫球蛋白等处置后建议急诊手术探查，家属知情同意后入手术室行颈部探查术+清创缝合术。术中见左颈4处伤口，最大处5 cm，余2 cm、2 cm、1 cm，延长大切口至7 cm左右予以探查，见左侧胸锁乳突肌部分断裂，分开肌肉见左颈内静脉局部裂口，边缘毛糙，长度约1 cm，裂口内血栓形成，取出血栓后见鲜血涌出，予血管破口缝合止血（图 3）。探查其余3处切口，左下切口较深，予以延长切口至3.5 cm左右，未见明显血管损伤，碘伏及生理盐水交替冲洗各伤口，两处较长伤口各放置引流片1条，颈部无菌敷料加压包扎伤口，左小腿创口清创缝合，全麻清醒后回耳鼻咽喉科病房。

术后予以低分子肝素抗凝、头孢哌酮钠舒巴坦静滴抗感染、甲泼尼龙静滴消肿、维生素B1及弥可保片口服营养神经对症治疗，术后术区定期换药。伤后夜间睡眠障碍，经精神科医生会诊考虑：急性应激发作。予草酸艾司西酞普兰口服抗焦虑，劳拉西泮口服改善焦虑、睡眠。5 d后患者眼面部肿胀消退后诉左眼上睑下垂，左侧面部无汗，请眼科医生会诊检查发现患者左眼裂缩小，左侧瞳孔较右侧变小（图 4），考虑为霍纳氏综合征，予以醋酸泼尼松消退、甲钴胺营养神经，安普乐定滴眼逆转上睑下垂，数天后颈部伤口愈合出院，出院继续口服甲钴胺片及针炙治疗。2023-09-09复查颈部增强CT提示左侧颈内静脉局部增粗，血流通畅（图 5）。术后3个月复诊左上睑下垂无明显改善，随诊5个月后左上睑下垂开始改善，现已完全康复。

2 讨论

霍纳综合征（Horner syndrome, HS），于1869年由Johann Friedrich Horner发现的因交感神经功能障碍导致的临床综合征，是交感神经通路损伤的并发症之一^[1]。交感神经通路自下丘脑发出后经过脑干、颈髓下降至C₈、T₂脊髓侧角换元；第2级神经元发出后离开颈髓沿颈部交感神经链下行至锁骨下动脉附近, 向上折返，到达颈动脉分叉处的颈上神经节后再次换元；换元后的节后神经纤维缠绕颈内动脉壁进入颅内、海绵窦，最后随眼神经进入眼眶，支配眼睑Müller肌、瞳孔扩大肌^[2]。该传导通路的任一部位受损均可引起HS^[3]。其典型的临床体征是患侧上睑下垂、瞳孔缩小、伴或不伴有同侧面部无汗，但均不会引起任何功能性视觉障碍^[1]。

HS根据损伤部位的不同，可分为中枢型、节前型与节后型交感神经损伤。中枢型发生率相对较低，常合并其它神经系统症状；节前型与节后型发生率相对较高，节前型最常见的病因是创伤和肿瘤（臂丛损伤、医源性损伤、Pancoast癌等)^[4-5]；节后型最常见的病因为颈动脉夹层^[6-7]。本例患者经阿普可乐定和氢溴酸羟苯丙胺实验证实HS为节前型。而节前型HS最常见的原因是与肿瘤有关（35%~60%），与外伤相关的HS相对罕见（4%~13%）^[8]。检索PUBMED、中国知网、万方数据库、中华医学期刊全文数据库等，由外伤引起的HS国外有13篇，国内有7篇，未见因犬咬伤而导致HS病例报道。对于外伤引起HS的预后，文献报道也各有差异，由外伤后异物或血肿压迫交感神经引起，一般好转时长约3个月^[9]；静脉穿刺引起交感神经损伤，时长3~12周不等^[10-11]；手术损伤交感神经，时长在6个月以上^[12]；也有锐器损伤交感神经后长年未愈者。而本病例损伤的原因，初始考虑为犬咬伤交感神经周边组织导致血肿或肌肉水肿压迫神经引起，但患者3个月后上睑下垂等体征仍未明显改善，于是开始怀疑是否犬齿直接咬伤了交感神经链（图 1左侧下创口较深）。但患者在随诊5个月后上睑下垂等体征逐渐好转，最终推测患者HS引起原因可能是犬咬入颈部组织后，并未直接咬伤交感神经，但因动物的食肉属性，它咬中组织后会有一个向外的撕扯力，这个撕扯力造成了颈部交感神经的撕裂，切割伤后再次撕裂伤，可能也是动物咬伤与刀刺伤所造成组织损伤的不同之处。

我国是世界上犬只数量最多的国家，2012年就达到1.3亿只，每年犬咬伤人数超过1 200万，犬咬伤是不光会导致机体组织、器官损毁，甚至会危及生命^[13]。但在临床工作中却较少遇见颈部犬咬伤，而颈部刀刺伤却较为多见。即往笔者在处理刀刺这类创伤时，往往多注重颈部血管、气管、甲状腺等组织的探查处理，易忽略颈部神经的探查，术后也不太重视神经系统的检查，而颈部恰好是是许多重要神经的通路，此病例的发生，提醒在对待颈部开放性创伤时，不仅要及时救治被损伤的组织器官，也需注意损伤部位神经系统的检查与并发症的观察。

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