成人孤立性促肾上腺皮质激素缺乏症（adult isolated ACTH deficiency, AIAD）是指由于促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）合成和释放缺陷而引起的肾上腺机能减退，同时所有其他垂体相关激素的功能基本正常。该病起病隐匿，临床症状不典型，极少产生肾上腺危象，一旦产生危象可危及患者生命^[1]，可表现有低血糖症、低血压、贫血、乏力、毛发稀疏、恶心呕吐、低钠血症、水中毒等症状。本病例主要表现为意识障碍、低钠血症、低血糖症及循环衰竭，入院初期考虑感染性休克予氢化可的松治疗，患者循环趋于稳定后停用氢化可的松，后患者血钠逐渐下降伴有意识改变，查血皮质醇及ACTH明显降低，性激素、生长激素及甲状腺激素基本正常，MRI提示垂体偏小，临床诊断AIAD，予糖皮质激素替代治疗后好转出院。

1 病例资料

患者男性，63岁，因“乏力、反应迟钝3 d，加重伴意识不清2 d”入院。既往有高血压病史，个人史及家族史无特殊。入院半个月前患者摔倒致腰椎骨折后腰痛，口服非甾体类药物止痛治疗。入院3 d前患者开始出现乏力反应迟钝，伴胸闷呕吐，至当地医院就诊。入院2 d前胸闷气喘加重，出现意识不清，外院查血气分析pH 7.17，氧分压55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血钠107 mmol/L，血糖1.3 mmol/L，乳酸（Lac）2.4 mmol/L。肌钙蛋白I（TNI）0.14 ng/mL，N末端前体脑利钠肽（NT-proBNP）580 pg/mL，降钙素原（PCT）2.22 ng/mL，血氨103 μmol/L。头颅CT：基底节区腔梗或缺血灶；胸部CT：双侧胸腔积液，少许纤维灶。予补充葡萄糖、补钠、利尿平喘、气管插管、抗感染等治疗。入院1 d前患者出现血压下降，查血常规白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞（N）89%；PCT 28 ng/mL，TNI 5.8 ng/mL，加用去甲肾上腺素升压、米力农强心、阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板、舒伐他汀稳定斑块，后为进一步诊治转至本院就诊。

患者至本院时昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分3分，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，对光反射迟钝，口唇轻度紫绀，气管插管在位通畅，颈软，颈静脉充盈、呼吸促，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音。心率135次/min，心律齐，各瓣膜区未及杂音，呼吸39次/min，血氧饱和度（SPO₂）94%，血压在去甲肾上腺素[1.0 μg/(kg·min)]维持下78/49 mmHg。腹软，按之无痛苦面容，双下肢不肿，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入本院查血常规示白细胞13.07×10⁹/L，N 95.1%。生化：白蛋白24.2 g/L，钠131.8 mmol/L，TNI 5.28 ng/mL，NT-proBNP 45 400 pg/mL。胸部CT示慢性支气管炎，两肺多发炎症，两肺下叶轻度膨胀不全，两侧胸腔积液。全腹部CT示肝硬化改变，腹腔内见多发肠管积气、积液扩张，不全肠梗阻可能，胆囊增大，密度不均匀。心电图示窦性心动过速，ST-T改变。

患者入院后循环进一步恶化，床旁超声提示下腔静脉宽度2.12 cm，变异度小，左室射血分数30%，予去甲肾上腺素、垂体后叶素、多巴酚丁胺、肾上腺素及氢化可的松维持循环。血流动力学监测示心指数3.3 L/min，全心舒张末期容积指数811 mL/m²，血管外肺水指数12 mL/kg，体循环血管阻力指数1 629 dyn·S·cm^-5·m²。予机械通气、哌拉西林他唑巴坦抗感染、抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。治疗4 d后患者循环稳定，床旁心超提示心脏收缩功能改善，逐渐停用血管活性药物。查皮质醇（8:00） > 1750 nmol/L，第5天停用氢化可的松。入院第13天患者再次出现反应迟钝，查血钠129 mmol/L。回顾患者血钠和血糖在第5天停用氢化可的松后呈缓慢下降趋势，予氢化可的松100 mg静滴后患者神志渐好转。第14天再次查皮质醇水平显著降低（8:00 4.40 nmol/L，16:00 2.17 nmol/L，24:00 5.57 nmol/L），ACTH显著降低0.5 pg/mL（参考范围6~40 pg/ml）。垂体其他激素如生长激素、促性激素和促甲状腺激素基本正常，抗甲状腺球蛋白抗体269 IU/mL，垂体MR示垂体高径3 mm。因而诊断特发性AIAD，第15天转内分泌科予激素替代治疗，6 d后出院，予泼尼松5 mg口服每天1次。出院前复查超声心动图无异常，出院后未再出现低血压、意识障碍及低钠血症等。

2 讨论

AIAD是一种临床少见的疾病。1954年Steinberg等^[2]报告了第一例AIAD，患者有周期性虚弱、疲劳和晕厥的慢性病史，疾病期间曾出现低血压、低血糖和低钠血症，尿17-羟皮质类固醇（尿17-OHCS）减少，甲状腺功能和尿促性腺激素正常。作者预言性地假设患者有单种激素缺乏症，即在保留其余腺体功能的情况下，一种激素可以丢失。AIAD的病因尚不清楚，部分报道可能与产后出血、自身免疫性疾病或下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子减少等有关^[3-5]。Richtsmeier等^[1]通过尸检发现ACTH缺乏症的患者垂体有淋巴细胞炎性浸润。

AIAD的临床表现无特异性，主要为继发性肾上腺皮质功能减退引起一系列临床症状。Stacpoole等^[5]总结了全球文献中报道的43例AIAD的临床特征，超过50%的患者出现低血糖。皮质功能减退时组织对糖的利用增加，肝糖异生减少，同时机体对胰岛素敏感性增加，使血糖降低，因此低血糖可作为AIAD患者的初始表现。低血压、低钠血症也是AIAD患者的重要临床表现。肾上腺皮质功能低下时，血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低，毛细血管扩张，通透性增加，血压下降；肾小球入球血管阻力增加，肾小球血浆流量减少而使肾小球滤过率减少，同时醛固酮保钠排钾功能减弱，水排出障碍及钠丢失出现“水中毒”。本例患者入院时表现为严重休克、低血糖、低钠血症及容量过负荷表现，床旁超声及血流动力学监测均提示为低排低阻性休克，入院初期给予氢化可的松50 mg静脉滴注每6 h 1次及大剂量血管活性药物，入院第1天能够实现液体负平衡及血管活性药物减量。在患者血钠逐渐降低时再次检测皮质醇的血液水平，确定患者此次发病为急性肾上腺皮质功能减退。因此，对于低钠血症合并有意识障碍患者，当休克难以纠正时，应谨慎地怀疑肾上腺皮质功能异常。

在感染、创伤、手术及分娩等情况下，肾上腺皮质功能减退患者无法分泌足够的皮质醇，会增加肾上腺危象的产生风险^[6]。抗癫痫药、氨基糖苷类抗菌药等药物可使皮质醇代谢增快或作用减弱，可能诱发肾上腺危象。虽然AIAD患者极少出现肾上腺危象，一旦产生危象可危及患者生命。Richtsmeier等^[1]报道了一例31岁女性，正常分娩后ACTH降低，而催乳素、生长激素、促甲状腺激素、黄体生成素及卵泡刺激素基本正常，发生垂体危象而死亡。本例患者发病前有摔伤致腰椎骨折疼痛、卧床，服用非甾体类药物止痛，后继发肺部感染，意识障碍逐渐加深，因医生对肾上腺皮质功能减退认识不够，未及时激素替代治疗，病情加重而转至本院。

Stacpoole等^[5]总结了AIAD的诊断标准：（1）血皮质醇及尿17-OHCS基础水平低；（2）基础ACTH偏低或正常；（3）ACTH兴奋试验血皮质醇及尿17-OHCS升高；（4）注射甲吡酮后尿17-OHCS无改变；（5）垂体前叶ACTH以外其他促激素正常分泌。除了这些标准之外，还可以通过CT或MRI排除垂体异常或呈空泡蝶鞍。本例患者血皮质醇及ACTH明显降低，性激素、生长激素及甲状腺激素基本正常，MRI提示垂体偏小，临床可予诊断AIAD。

临床一旦诊断AIAD，应及早行激素替代治疗，应激条件下可适当增加激素用量。当发生肾上腺危象时，立即肌肉注射或静脉注射氢化可的松100 mg，氢化可的松应继续肌肉注射，剂量为50 mg一天4次，或100 mg一天3次，或通过静脉滴注200 mg/24 h，直到患者血流动力学稳定，同时加强容量管理及纠正低钠血症^[7]。本例患者治疗初期给予氢化可的松50 mg滴注每6 h 1次，病情平稳后予100 mg静脉滴注每天1次，出院时予泼尼松5 mg口服每天一次，出院后随访无特殊异常。

AIAD起病隐匿，病因尚不明确，临床症状不典型，激素替代治疗表现出良好疗效。虽然极少发生肾上腺危象，仍有部分患者因激素替代治疗不及时而病情加重，甚至危及患者生命，增加对该病认识，早发现、早诊断、早治疗尤为重要。本病例诊治中也存在不足之处：（1）患者入院时TNI、NT-proBNP升高明显，心脏收缩功能差，未予完善冠脉造影检查明确是否有冠脉病变；（2）未完善尿17-OHCS检查及ACTH兴奋试验辅助诊断。

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