全球人口正面临着迅速老龄化，世界卫生组织预测到2050年60岁以上的人口将增加至22.0%，我国第七次全国人口普查结果也表明中国老年人口已占全国总人口的13.5%^[1-2]。人口老龄化给急诊科医疗服务带来了重大的结构性挑战。65岁及以上的患者约占所有急诊科就诊人数的20%~30%，这种情况在高龄老年人群中更加明显，未来20年里≥80岁的老年人急诊就诊次数将增加一倍以上^[3-4]。与成年人相比，急诊老年患者病情更复杂、疾病种类更广泛，常存在疾病非典型表现、虚弱、认知障碍等问题，其面临“分诊不足”（分配到不适当的低分类水平）的风险更高，住院和再入院次数更多，不良健康结局发生率也更高^[5-7]。了解老年患者急诊就诊趋势和特点对明确患者救治需求、合理分配医疗及人力资源以及规划急诊医疗进一步发展方向来说至关重要。因此，本研究基于我国一家大型综合三级甲等医院急诊科，对老年患者就诊数量及特点、危重老年患者情况、急诊滞留等现状开展调查，并据此提出针对性的管理策略，以期为急诊老年高质量发展及相关研究开展提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

回顾性收集上海市某三级甲等医院急诊科2018年1月至2022年12月老年患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥65岁；②在急诊科就诊。排除标准：①到院前死亡的患者；②就诊记录不完整，如缺失预检分诊记录、诊疗记录、患者去向等重要信息。本研究已通过复旦大学附属中山医院医学伦理委员会审批，审批号B2023-267。

1.2 调查方法

本研究为回顾性观察性研究，在上海市某综合三级甲等医院急诊科进行。研究调查及分析的数据来源于医院科研EDC电子数据采集系统（investigator initiated trial-electronic data capture, IIT-EDC）第1.5.3版，采用匿名收集的急诊科就诊资料。本研究严格遵循流行病学观察性研究报告（STROBE）声明指南，所有信息仅用于科学研究^[8]。数据分析前由2名研究人员对所有信息进行提取及清洗，对异常数据及缺失数据进行原始资料核对、填补及删除。

1.3 调查工具

患者资料收集表由本研究小组自行设计，包括患者年龄、性别、急诊预检时间、分诊级别、主诉、就诊科室、是否入抢救室、急诊科死亡情况、急诊科滞留时间等，到达急诊科后每个患者的以上数据将会被常规收集到医疗电子系统中。

1.4 相关指标定义及说明 1.4.1 预检分诊标准

本研究采用的预检分诊标准依据中华人民共和国卫生部2013年发布的《中华人民共和国卫生行业标准—医院急诊科规范化流程》^[9]及2018版急诊预检分诊专家共识^[10]。分诊结果共包括4级，1~4级分别代表急危、急重、急症及非急症患者。

1.4.2 其他指标定义

本研究中涉及的患者主诉是在加拿大预检分诊标准主诉清单及ICD诊断编码基础上，由本院自行设计的主诉清单^[11]。非特异性主诉参考多项研究提出的定义：排除或没有特定症状，如“头晕”、“全身无力”、“疲乏”、“不适”^[12]。急诊科死亡情况指患者在急诊科就诊期间发生的心搏呼吸骤停且经抢救无效后宣布死亡的患者。本研究将急诊科滞留时间定义为从到达急诊科进行预检分诊时到患者办理转归（出院、转入病房、转入ICU）、死亡之间所用的时间，根据既往文献将急诊停留时间≥ 6 h的患者作为急诊滞留患者^[13]。

1.5 统计学方法

采用Excel工具进行数据整理和清洗，SPSS 23.0软件进行相关数据的描述与分析。采用正态性检验判断计量资料的分布规律，符合正态分布的变量以平均值和标准差描述，非正态分布的变量以中位数和四分位数间距表示。计数资料以频数和百分比表示。

2 结果 2.1 急诊科老年患者就诊人数及分布情况

2018年1月至2022年12月期间，医院急诊科就诊总数为1 422 961例，≥65岁患者693 869例，占比48.76%；其中老年男性患者355 721例（51.27%），老年女性患者338 148例（48.73%）；每日急诊科老年就诊数为261至590例。根据年龄对老年人群分组后，结果显示近5年71~80岁年龄组就诊总次数最多，为242 691例（34.98%），其余年龄组分别为65~70岁222 842例（32.11%）、81~90岁187 964例（27.09%），> 90岁40 372例（5.82%）。大多数老年患者就诊发生在冬季（185 062例，26.67%）和春季（173 164例，24.96%），其次为秋季（170 239例，24.53%）、夏季（165 404例，23.84%）。除2020年，近5年急诊老年患者就诊数量总体呈上升趋势，其余信息见表 1、图 1。

2.2 急诊科老年急危重症患者人数及分布情况

5年内老年就诊患者总计693 869例，其中分类为1级的急危重症老年患者55 652例，占比8.02%；2级145 855例，占比21.02%；3级107 480例，占比15.49%；4级384 882例，占比55.47%。分类为1级的总急危重症患者共79 124例，其中老年患者（55 652例，70.34%）远高于成年患者（23 472例，29.66%），近5年急危重症患者就诊数量分布详情见图2。老年患者死亡总人数为4 370人，总病死率为6.34‰；其中2018年病死率为5.36‰、2019年5.01‰、2020年5.80‰、2021年5.68‰、2022年9.24‰。

2.3 急诊科急危重症老年患者滞留情况

近5年，急诊滞留的急危重症老年患者共29 193例，占急危重症老年患者的52.46%。滞留时长为(40.44 ± 4.20) h，其中滞留时长在6~24 h的患者9381例数，占比32.13%；时长在25~36 h者为4 571例，占比15.66%；时长 > 36 h者15 241例，占比52.21%。见图 3。

2.4 急诊科老年患者就诊主诉

≥65岁的急诊老年患者5年内共产生693 869条主诉。其中非特异性主诉总计83 603例，约每8名老年患者中就有1名（发病率120/1000人年）存在非特异性主诉。具有明确症状或就诊原因的老年患者中，主诉出现频率依次为腹痛腹泻（56 984例，9.34%）、胸闷（35 963例，5.89%）、胸痛（35 201例，5.77%）、气急（30 656例，5.02%）其余信息见表 2。

3 讨论 3.1 急诊老年患者就诊量大且总体呈上升趋势，导致急诊拥挤日益加重

在过去的几十年里，欧洲大约5%~30%的急诊患者年龄≥65岁，我国某研究也显示老年患者占总急诊就诊量的22.02%^[14-15]。而本研究中近5年急诊就诊患者中老年人群占比更是高达48.76%，且总体呈上升趋势。一方面，老年患者常因行动不便、耐受力差、认为自身疾病严重、门诊预约存在限制等原因，倾向于依靠急诊来为他们提供更方便和节省时间的医疗服务^[16]。另一方面可能是由于我国即将进入深度老龄化社会，而配套的初级保健资源和服务无法满足老年患者日益增长的健康照护需求，急诊科在其中发挥了一定的医疗补偿作用^[17-19]。此外，本研究还发现，约55.47%的老年患者为非急症（分类为4级），低于姚晓月等^[20]研究结果（非急症老年患者占比85.57%）。在急诊科，老年患者就诊率的增加，尤其是非急症就诊的高发，不仅导致急诊拥挤加重，还会延长患者等待时间并影响急危重症患者救治效率^[21]。然而，多项证据表明急诊科就诊是可以预防的，如果非急症老年患者的就诊可以被转移至家庭或社区，这将使患者和急诊科都受益^[22]。为老年患者制定社区医疗计划、开展家庭初级保健模式，使患者通过其他医疗机构进行有效的健康管理是降低紧急医疗服务利用率的有效措施，并可在一定情况下作为急诊科就诊的替代方案^[7]。例如在社区医疗服务中聚焦于老年患者慢病管理，开展包括病案管理、患者自我管理促进和借助移动医疗技术的远程管理模式可以改善患者非必要的急诊就诊^[23]。此外，将跨机构和跨专业的医疗资源进行整合并关注医疗服务在老年患者疾病急性到慢性过渡期间的连续，也被证明可以减少患者的急诊就诊，包括院内医疗照护结合院外远程随访为一体的协调干预、通过专科医护人员和初级保健工作者合作共同开展的居家医疗照护等^[24]。总体而言，关注家庭保健、社区服务和医院急诊救治之间密切合作的干预措施更容易在合适的地点为患者提供最佳护理，这可能比只涉及急诊科的干预措施更能成功的减少老年人计划外急诊科就诊。在未来的研究中，将重点放在预防老年患者可以避免的急诊科就诊上并积极探索“医院—社区—家庭”的合作是有意义的。

3.2 急诊老年患者病情复杂、危重比例高，对急诊医疗服务提出新的挑战

急诊科在老年人群疾病管理中起到越来越重要的作用。多项研究结果表明，与年轻人群相比，急诊老年患者的病情危重程度、急诊滞留率、住院率及病死率更高^{[3, 5]}。本研究也发现急诊老年患者病死率达6.34‰，就诊的急危重症患者中老年人数（70.34%）远大于成年患者（29.66%），其中超过52.46%的急危重症老年患者存在急诊滞留，且滞留时间较长。由于老年患者随着年龄的增长生理储备逐渐减少，具有功能下降、多种合并症、多重用药、自主性丧失、存在社会家庭问题等特征，导致患者易存在复杂的病情，更需要进一步的住院治疗^[14]。此外，病情复杂和危重的患者又需要接受更多的检查以及更频繁的医疗和护理服务，外加谵妄、感觉或认知障碍对老年人与医护人员之间有效互动的影响可能会使病史收集和医学评估变得困难，从而影响入院或出院的管理和决策，最终造成滞留时间过长、急诊负荷过重^[25]。急诊科在处理老年患者急性疾病或慢性疾病急性发作时的干预措施和管理模式可能需要与年轻患者不同。某种程度上当前急诊对老年患者的管理是不恰当的，很少有急诊科开展老年相关培训，包括专业知识、设备、政策等来为需要更多时间和资源的老年患者提供最佳医疗服务^[17]。为了解决急诊老年患者病情危重、医疗需求复杂、滞留率高等问题，近十几年逐渐出现了老年急诊科。美国急诊医师学会和美国老年医学会等组织也陆续发表了相关指南和实施建议，提倡通过打造老年友好的急诊科来改善患者急性护理^[26]。其主要包括：①为急诊医护人员制定并实施可持续的老年教育和培训计划，例如开办在线老年急诊医学教育平台；②为老年患者制定标准管理流程，包括病情评估、老年综合征筛查、社会健康因素评估、跌倒预防、营养及药物管理、出院计划和延续护理；③形成老年亚单元，在当前环境基础上设立专门的服务场所，提供老年人群友好型的环境设计，包括就诊路线、房间特征及助行器、照明、助听器等设备^[27]。老年急诊科已被证明可以提高急诊照护质量、改善患者健康状况、降低住院和再入院的风险并缩短急诊滞留时间，但在我国还未发现相关的研究^[28-29]。在老年人口快速发展的背景下，急诊科应该探索“急诊—老年”医疗的整合服务模式、组织具有良好老年专业知识和技能的团队，以更好地满足老年患者需求、改善医疗资源利用。

3.3 存在非特异性主诉的急诊老年患者需要得到重视

与既往研究类似^[30]，本研究中多数老年患者急诊就诊时表现为特异性的主诉(610 266例，87.95%)，其中最常见的主诉是消化系统和心血管系统疾病。然而，在老年人群中存在着可能具有高住院及高死亡风险的非特异性主诉患者也应受到关注。乏力、疲劳或感觉不适等非特异性主诉是急诊老年患者分诊主诉中的一大类别，这些“不明确的症状”的临床严重程度可能与具有明确主诉的患者相当，背后可能意味着严重甚至危及生命的疾病^[7]。例如精神错乱和意识急性改变可能是衰弱老年患者肺炎的唯一表现^[31]。有研究显示，出现非特异性主诉的老年患者约占急诊就诊的20%^[12]。而本研究中，约12.05%的老年患者在就诊时表现为乏力、疲劳、不适等非典型性症状。与表现出特定症状的患者相比，这些非特异性主诉的老年患者通常需要更多的医疗资源且住院时间更长、病死率更高。目前针对急诊老年患者非特异性主诉和非典型疾病表现的认识是不足的，他们并不是一个同质性的群体，而是一个可能包括高风险和低风险的综合患者群。未来应为急诊医护人员开展关于老年非特异性主诉及症状教育、使用特定的老年评估工具帮助对疾病非典型症状患者进行分类、增加虚弱或谵妄等以老年综合征为重点的筛查^[32]。此外，当前急诊科常用的预检分诊工具适用于全人群，而在老年患者中的表现较不佳，非特异性表现的老年患者更容易被忽视并错误的分类为“低级别”，从而导致分诊不足和救治延迟^[33-34]。未来仍需积极探索急诊老年患者特异性的预检分诊标准以及开发针对老年患者准确且高效的风险分层工具。

4 结论

急诊科目前存在着老年患者就诊人数多、病情危重程度高、滞留率高、非特异性主诉比例高等问题，导致了急诊拥挤、负荷过重、分诊不足的风险增高。当前急诊科迫切需要有针对性的干预措施和管理模式来适应当前的老年就诊现状。通过优化慢性病管理模式提供以“家庭—社区”为基础的初级保健服务、为满足老年人的复杂需求而量身定制的急诊科、开发老年患者预检分诊工具、促进急诊老年综合评估落地、为急诊医护人员进行老年专科教育等可能是优化老年急诊管理、提高急诊照护质量、改善急诊老年环境的有效措施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张文慧：研究实施、数据收集及整理、数据分析、论文撰写；郑吉莉：研究设计、研究指导、论文修改、支持性贡献；张玉侠：研究指导、论文修改、支持性贡献；张梦霞：数据收集及整理、数据分析、论文修改；周婉婷：数据采集；杨漂羽：数据分析