实施乡村振兴战略，完善基层医疗卫生体系，是全面推进健康中国建设的迫切要求^[1]。不断提升应急处置能力，是基层医疗卫生体系建设的重要内容。作为最基层单元的村卫生室和社区卫生服务站，其急救能力直接影响整个体系的效能^[2]。但目前国内还缺乏有关村和社区最基层医疗单元急救服务能力较全面的信息。本研究针对浙江省村卫生室和社区卫生服务站的急救服务现状进行调查，为进一步提高基层医疗卫生体系的应急能力提供依据。

1 资料与方法

本研究为多中心横断面调查性研究，由浙江省急诊医学质量控制中心、浙江省医学会急诊医学分会联合组织开展。研究采用普查法，时间为2023年3月18日至2023年4月30日，已通过金华市中心医院医学伦理审查委员会的审批，批号为(2023)伦审研第(105)号。

1.1 研究对象

纳入标准：(1)浙江省范围内最基层的医疗机构，包括村卫生室、社区卫生服务站；(2)自愿参与本研究。排除标准：(1)信息收集不全的单位；(2)无专人负责参与调查的单位。

1.2 研究方法

由浙江省急诊医学质量控制中心组织全省各县市急诊专家、基层医务人员代表及医疗管理专家召开讨论会，根据研究主题、研究目的和基层急救服务要素，制定一份调查表，并经3位资深的急诊、医疗管理和统计学专家共同审阅确定。调查表的内容包括：(1)卫生室或卫生服务站所在村和社区的常住人口、开放时间、年服务人次等概况；(2)基层医疗机构急诊服务的硬件条件，包括医疗用房面积、急救设备及药品配置情况；(3)基层医疗机构医务人员的配置情况，包括医生和护士的人数、年龄、学历、执业资格、职称、专业等；(4)医务人员常用急救技能掌握情况，包括心肺复苏、急性胸痛、急性卒中、开放气道、呼吸支持、外伤急救等，由被调查对象根据自身掌握程度分为5级；(5)医务人员接受急救培训的状况。

由浙江省急诊医学质量控制中心牵头，各地市急诊质控中心组织区域内的参与单位安排专人接受统一培训，包括调查时间、调查方式、调查内容、调查要求等。调查表采用word电子版形式填写后汇总，所有数据经核查无误后，统一输入Excel表进行统计分析。调查开始前、调查过程中、调查结束后进行调查数据的质量控制。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料用率表示，不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数[M(Q₁, Q₃)]表示。计数资料两样本率的比较采用χ²检验；两组非正态分布的计量资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P < 0..05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 调查对象的一般状况

本研究覆盖浙江省所有11个地市，90个县区中的87个，共入选5 319家最基层的医疗单位，其中村卫生室3 198家(60.1%)、社区卫生服务站2 121家(39.9%)。5 319家单位所在村/社区的常住人口0.052~64.228千人，中位数为2.1(1.2，4.0)千人；每家单位服务的村或社区数量1~20个，中位数为1(1，2)个；成立时间1~76年，中位数为17(12，25)年；年服务0.320~160千人次，中位数为5.28(2.30，11.05)千人次；有2566家(48.2%)可提供24 h接诊服务。

2.2 急诊服务的硬件条件

5 319家村卫生室和社区卫生服务站的医疗用房面积中位数为120(80, 183)m²，其中社区卫生服务站医疗用房面积为169(150, 230)m²，显著高于村卫生室的90(60, 150)m²(P < 0..001，表 1)。

5 319家单位的基本急救服务硬件设置情况见表 1，除观察床位数、制氧机和呼吸球囊面罩的配置差异无统计学意义之外，社区卫生服务站在呼吸系统、循环系统、创伤等相关基本急救设备/药品的配置比均显著高于村卫生室(P < 0.001，表 1)。

2.3 医护人员情况

5 319家村卫生室和社区卫生服务站共有医生6 580名，其中男性3 944名(59.9%)、女性2 636名(40.1%)；3 553家(66.8%)只有1名医生。年龄中位数为52(44，65)岁，61~70岁的医生1236名(18.8%)，70岁以上的医生805名(12.2%)。其中社区卫生服务站20~50岁年龄段的中青年医生比例达63.1%，并已形成较合理的年龄梯队；而村卫生室大于50岁医生比例为62.7%，大于60岁的医生占比达41.7%，30岁以下年轻医生仅有5.1%，且具有执业医师资格比例偏低(图 1)。社区卫生服务站的医生年龄结构显著优于村卫生室(P < 0..001，表 2，图 2)

3 976名(60.4%)医生为乡镇卫生院或社区卫生服务中心员工；1 351名(20.5%)医生非卫生院或社区卫生服务中心员工，但日常工作常规接受其指导；1 253名(19.1%)村卫生室和社区卫生服务站医生日常工作完全独立运行，详见表 2。

5 319家基层医疗单位中仅2164家(40.7%)配置有护士，共有3 235名，男性64名(2.0%)、女性3 171名(98.0%)。其中社区卫生服务站配备有护士的比例显著高于村卫生室(P < 0..001，表 2)。

2.4 急救服务能力

社区卫生服务站在各项基本急救技能方面均显著强于村卫生室(P < 0..001，表 3)。5 319家村卫生室和社区卫生服务站中有4954家(93.1%)有不同频度的急救培训经历，社区卫生服务站接受急救培训的频度显著强于村卫生室(P < 0..001，表 4)。进行急救培训的方式上村卫生室和社区卫生服务站的差异无统计学意义，超过半数都是通过上级单位举办的学习班、讲课等形式接受急救培训(P=0.058，表 4)。

2.5 急救服务情况

5 319家村卫生室和社区卫生服务站在2022年的急救病种中，300家(5.6%)有心肺复苏病例，接诊病例数为1~10人次；602家(11.3%)有创伤病例，为1~717人次；840家(15.8%)有卒中病例，为1~50人次；648家(12.2%)有胸痛病例，为1~48人次；156家(2.9%)有中毒病例，为1~19人次。有心肺复苏、中毒病例的单位比例都远不到10%，创伤、卒中、胸痛病例相对常见，但有相应病例的单位比例也都不超过20%。不同急救病种的病例数量差异大，2022年总的急救病例中有11 832人次(69.6%)为创伤患者。村卫生室和社区卫生服务站不同急诊病种构成比的差异有统计学意义(P < 0..001，表 5)。

3 讨论

2017年党的十九大提出的实施乡村振兴战略强调把国家社会事业发展的重点放在农村，促进医疗卫生等资源向农村倾斜，加强基层医疗卫生服务体系建设。2018年国家卫健委牵头大力推进以“五大中心”建设为重点的提升急诊急救能力、构建完善的急危重症救治体系行动^[3]。在此背景下浙江省在全国率先开始推进县域医共体及复苏中心建设^[4-5]，并结合浙江的地理特点因地制宜推进医疗卫生山海提升工程^[6]，这些措施已取得卓越成效，但打通急救最后一公里的任务仍然艰巨^[7]。为了更有效地采取针对性的提升措施，构建县域高效、全覆盖的急危重症救治体系，有必要充分了解目前最基层医疗机构的急救能力现状。

在急性心脑血管疾病、心脏骤停、严重创伤等急危重症的救治中“时间窗”的概念非常重要，能早期识别、现场急救、规范转运是提高救治成功率的关键^[8]。乡村与社区医疗卫生机构作为急救的第一道关口责任重大，其包括社区卫生服务站、村卫生室、诊所(医务室)。根据《2022中国卫生健康统计年鉴》，作为本次调查对象的前两种类型医疗机构在浙江省占比达85.2%^[9]。本次调查覆盖了浙江省所有11个地市及90个县区(包括县级市及市辖区)中的87个，调查涵盖了最基层医疗机构的服务人口数量、医疗服务时间、急救硬件配备、急救病种构成及医务人员执业资质构成、年龄结构、急救服务能力等要素。由此可见本次调查具有很好的代表性，能反映目前浙江省最基层医疗机构的急救能力现状。

本次调查结果显示，村及社区常住人口中位数分别为2.1(1.2, 4.0)千人，3.2(2.1, 7.0)千人，村常住人口显著少于社区，与社会经济快速发展伴随的城镇化进程及人口流动有关。常住人口的减少是部分地区村卫生室发展困难、数量减少的重要原因^[10]。2023年3月党中央、国务院在《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中明确提出，要根据新形势下乡村形态变化，因地制宜合理配置医疗资源，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖^[11]。浙江多地探索通过配置流动服务车、巡回医疗等方式，使基本医疗服务覆盖到人口较少、地理位置偏远的山区行政村，已取得一定成效^[12-13]。服务全覆盖对基层医疗卫生体系建设提出了更高的要求，更加注重医疗服务的内涵提升，早期急救能提高心脏骤停、急性心脑血管疾病、严重创伤等时间窗疾病的生存率，减少因劳动能力丧失出现因病致贫^[14]。所以能提供全天候的急诊服务也是达到服务全覆盖的重要内容。本次调查显示，只有约半数村卫生室与社区卫生服务站可提供24小时接诊服务，可能与乡村与社区医疗机构普遍单体规模小、医务人员少等因素有关。河南平顶山等地探索通过把距离较近的两家卫生室列为一组，进行单、双号轮流24小时值班等方法，使部分急诊患者能得到及时、有效的治疗^[15]。但若要保证优质、长效运行，仍需增加投入，完善基本急救设备配置，加快后备医疗人才储备。

在基本的急救硬件配置方面，村卫生室和社区卫生服务站的医疗用房面积、观察床位数量均达到甚至超过国家规定的标准^[16-17]。体温计、血压计、氧饱和度仪、简易血糖仪、纱布等均配置较充分，但呼吸球囊面罩、氧疗设备、吸引器、远程医疗设备等普遍缺乏，对远程医疗等需求更大的村卫生室配置比例更低^[18]。进一步完善远程医疗设备的配置，既是响应国家大力推进的健康中国、数字中国两大战略融合，构建乡村远程医疗卫生体系的重要环节，也是弥补部分基层医疗机构急救服务能力不足的有效手段^[19-20]。基层电除颤设备、心电图机、创伤急救器材的配置不足是心脏骤停、急性胸痛、严重创伤的急救体系建设中存在的明显瓶颈^[21]。此次调查显示创伤占了基层急救病种近7成，提示创伤急救设备的配备完善尤为重要，也是创伤中心分级建设、形成全覆盖的创伤救治网络体系的重要基础^[22-23]。常用急救药品配置比例相对较高，可能是得益于基本药物制度已在全国范围的基层公办医疗机构中全面实施^[24]。医疗设备的配置难以满足危急重症病人的早期现场急救要求，《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》、《县域医共体急救体系建设规范专家共识》等相关法规、文献对社区卫生服务站和村卫生室基本急救硬件配置已给出明确建议^{[17, 25]}。因此，需要加强急救设备硬件的投入，尤其是远程医疗设备及创伤急救器材的完善配置意义更为重大。

我国基层医疗机构尤其是村卫生室人员普遍老龄化严重，年龄结构不合理^[26]。本次调查也反映出这一特点，尤其是村卫生室医生群体中60岁以上的比例超过四成，40岁以下占比只有13%，后备力量不足。同时村卫生室医生隶属于当地卫生院或社区卫生服务中心编制的比例远低于社区卫生服务站，仅有不到50%。多数村卫生室需完全独立运营，但伴随着人口迁徙带来的服务人口减少等因素，又使得村卫生室医生薪酬待遇难以提升^[27]。具有执业医师资格、本科学历、中高级职称的比例偏低，但近年来基层人才双向流通机制、职称评审政策改革等措施已使该现状逐渐改善^[28]。村卫生室配备有护士的比例偏低，但高于全国基本水平^[29]。人才队伍的建设是乡村医疗卫生体系建设的关键环节，因此仍需加强基层医疗队伍建设。浙江海盐等地通过定向培养医学生、毕业后编制放在卫生院或社区卫生服务中心、村镇一体化统筹使用等多种形式，来优化、补充现有乡村与社区医疗队伍，形成合理的人才梯队^[30]。

在心肺复苏、创伤急救、急性胸痛和卒中等急救技能掌握程度及曾接受的急救技能培训频次方面，本次调查显示社区卫生服务站普遍优于村卫生室。磐安县等地通过县域医共体急救体系建设，结合5G技术，实施乡村一体化等措施显著提升了村卫生室的急救培训效果，进行了有益的探索^[31]。本次调查显示乡村和社区基层医疗机构接诊的急重症患者人次偏少，使得基层医务人员缺乏急救实践经验，需要加强急救技能的培训和复训。社区卫生服务站往往位于城镇、距离综合性医院较近，在识别出急危重症患者后，可快速转诊至上级医院，急救处理的时间相对较短，所以整体上更加侧重于快速转诊机制。而村卫生室的位置距离综合性医院相对较远，救护车到达时间较长，更要重视等待转运期间的基本急救，尤其是针对心跳骤停等危急症的急救。因此对乡村医疗机构急救能力的需求反而更高，国家也提出了更加细致的要求^[32]。通过探索上级医院专家下沉至基层进行现场教学等多种方式加强基层急救能力培训及急救体系建设^[33]。同时基层急救病种相对单一，以创伤患者为主，除了完善配备创伤急救器材，更有必要针对院前创伤早期评估及规范处理加强培训，以减少创伤性心脏骤停的发生^[34]。

本研究也存在一定的不足。首先为多中心横断面调查性研究，虽然在调查前、调查中及调查后均进行了质量控制，但调查信息需逐级收集、汇总，不能完全排除误差。其次，本次调查虽然覆盖了浙江省所有11个地市及90个县区中的87个，部分偏远山区的村卫生室仍难以完全纳入，可能存在一定的选择性偏倚。

综上所述，本次多中心横断面调查研究提示，浙江省村与社区的基层医疗机构医务人员年龄结构不合理，急救病例数量少，病种以创伤为主，但相应的急救器材及远程医疗设备配置不足，在医务人员配置、急救设备、急救技能掌握等方面均有大的提升空间。村卫生室的资源条件比社区卫生服务站弱，但对急救能力的需求更高，尤其需要重点提升。

调查协作组(按姓名拼音排序): 蔡海英(绍兴市人民医院急诊科)、陈庆丽(丽水市人民医院急诊医学科)、胡炜科(宁波大学附属第一医院急诊科)、林韩立(舟山医院急诊科)、邱贤克(温州市中心医院急救科)、单仁飞(台州医院急诊科)、沈徐宁(嘉兴市第一医院急诊科)、腾旭升(金华市中心医院急诊医学中心)、王弋(杭州市中医院急诊科)、王志翔(湖州市第一人民医院急诊科)、习小宏(衢州市人民医院急诊科)

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