近年来，我国人口老龄化程度进一步攀升，心血管疾病病死率呈上升趋势，占城乡居民总死亡原因的首位^[1]。2022年，厦门市全市≥65岁老年人口总数31.5万人，实际体检人数265 140人，根据参加每个体检项目的老年人数，分项目进行体检结果统计分析发现，心电图异常101 023人（54.74%），确诊高血压124 529人（46.97%）^[2]。厦门市居民急性心脑血管疾病的粗病死率随年龄增长呈上升趋势，人口老龄化带来的心脑血管疾病，给家庭、医院、社会造成的负担严峻^[3]。因此，有效推进心血管疾病防控救治工作成为促进居民健康，提高居民生活质量的重点。

目前，我国心血管疾病防控救治工作仍存在院前延误、基层救治能力不足、公众对胸痛疾病认知不够的问题。理想的发病到首次医疗接触（symptom to first medical contact，S2FMC）时间是30 min以内，然而2022年全国通过验收的标准版胸痛中心的平均S2FMC时间为327.6 min，基层版胸痛中心的平均S2FMC时间更长，为342.9 min^[4]。S2FMC时间有待持续改进，院前延误仍然是我国心血管疾病防控救治面临的重大问题。China PEACE回顾性心肌梗死研究发现，基层救治能力不足是我国2001—2011年间急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的院内病死率和主要并发症发生率无显著改善的重要原因^[5]。我国急性胸痛抢救成功率远低于发达国家，一方面与社区医生对心血管事件如急性心梗缺乏识别能力有关^[6]，另一方面与公众缺乏急性胸痛认知能力及拨打120的意识、不具备自救互救能力有关^[7]。在公众心肺复苏培训普及率方面，虽然近年来我国的数据呈现增长趋势，但仍存在较大提升空间^[8]。与非老年患者相比，老年患者在家中发生心脏骤停的比例较高，在公共场所及工作场所发生心脏骤停的比例较低，普及急救知识与技能、开展针对性的公众心肺复苏培训有助于提高院外心脏骤停旁观者的复苏率^[9]。在此背景下，厦门市探索心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式，旨在为全国各地区推进心血管疾病的防控救治工作提供参考。

1 厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式

厦门市卫生健康委员会会同厦门大学附属心血管病医院等单位统筹谋划，构建预防筛查体系、急危重症救治体系、慢性疾病管理体系，形成了“三师共管”与专科资源融合建设的心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式，由1名全科医生，1名健康管理师和N名心血管专科医生共同为心血管疾病患者提供服务，从疾病预防、高危人群筛查、应急救治、患者随访管理等全方位、全周期介入心血管疾病的管理，通过规范诊疗流程、推进胸痛救治单元建设，借助信息化手段赋能疾病筛查和慢病管理，以推动区域协同救治、改善居民就诊体验、有效落实分级诊疗工作。

1.1 预防筛查体系

预防筛查体系的主要内容包括开展大众培训教育工作、开展心血管疾病筛查两部分：（1）开展大众培训教育工作。全市各医疗卫生机构每季度至少开展1次义诊、宣教、讲座培训等多元化宣教工作，旨在进一步提升本市民众对心血管疾病的认知。本市还成立了“救心圈”微信公众号平台，市民进入“救心圈”微信公众号，便可阅读急救知识科普文章，学习心肺复苏和电除颤知识。此外，求救及施救人员亦可在该平台上通过自动体外除颤器（automated external defibrillator，AED）导航明确距离患者发病地址最近的AED位置，以便在第一时间对患者进行除颤等救治工作^[10]。（2）开展心血管疾病筛查。英国规定公民除因患有急危重症外，否则要经过全科医生转诊方能接受上级医院治疗^[11]。参考英国经验，厦门市创设了“全专协同”的一体化服务模式，由全科医生为签约的居民进行心血管疾病的筛查，通过随访或问卷方式与居民进行互动式症状筛查，预判心血管疾病高危人群。各基层医疗卫生机构的全科医生根据居民筛查情况，通过厦门i健康医生端“首页”或“居民信息”页面为需要转诊患者进行代预约转诊到专科医院进行就诊，选择专科医院及专科医生，根据患者需求选择具体就诊时间并完成预约转诊服务。对于疑似高危的心血管疾病患者提供健康跟踪及建议，对需要上转的患者及时上转至医院，并将服务数据由基层卫生云平台同步至专科医生手机上，便于专科医生掌握患者的基本情况，防止重复检查，简化接诊流程，促进全市心血管疾病救治水平的提升。

1.2 急危重症救治体系 1.2.1 全力推进胸痛救治单元建设

胸痛救治单元是对胸痛患者分层救治及双向转诊，即对低危胸痛患者就地诊疗，对急危重症患者由基层医疗机构与上级医院高效联动救治，对稳定期、康复期患者下转至基层医疗机构进行后续康复治疗。厦门市通过上级医院帮扶指导、定期质控考核、开展数据分析与统计等方式，高效赋能基层医疗机构胸痛救治单元建设：（1）上级医院帮扶指导。对急性胸痛患者进行评估是一项重要且具有挑战性的工作，基层医疗机构医生需要能够识别、区分危及生命的心源性胸痛患者和非心源性胸痛患者，并避免对非心源性胸痛患者进行过度医疗^[12]。基层医疗机构常常是急性胸痛患者的首次医疗接触场所，但大多数一线医生并不具备快速识别急性心肌梗死之类急危重症不典型表现和心电图早期改变的能力^[7]。为此，厦门市搭建了“互联网+心电云诊断平台”，心电图远程传输后，由上级医院心功能科医生远程指导基层医疗机构胸痛救治单元医生判读心电图，确保患者得到快速、准确的诊断。2022年，全市“心电一张网”筛查诊断患者143 031例，2023年，全市“心电一张网”筛查诊断患者221 896例，诊断例数较2022年增长约55.1%。实践表明，“心电一张网”的规范建设有助于提升区域内优质医疗资源的可及性和医疗服务整体效率、减少发病后早期的救治延误、提高心梗救治效率^[13]。（2）质控考核与数据分析统计。根据《胸痛救治单元建设方案》的标准要求，对救治设施配备、处置流程、用药规范、培训教育等方面进行质控，通过数据分析统计全市胸痛救治单元常态化运行指标，高效助力全市胸痛救治单元的高质量建设与发展。

1.2.2 优化急性胸痛救治流程

胸痛救治单元医生应在首次接触胸痛患者10 min内完成12/18导联心电图检查，确保抽血完成后20 min内获取肌钙蛋白的检测结果，熟悉STEMI、急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺动脉栓塞等致死性胸痛的鉴别诊断及用药规范。对于明确诊断为STEMI的患者，若预计首次医疗接触（first medical contact，FMC）至导丝通过梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）时间≤120 min，则优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）策略，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。若120 min内不能将患者转运至PCI医院完成再灌注治疗，应于FMC 30 min内开始溶栓治疗，同时确保在溶栓治疗后2~24 h内将患者转运至PCI医院进行冠状动脉造影检查^[14]。

通过为转诊的急危重症患者选择最合适的医护团队、设施设备可以最大程度确保患者的转运安全^[15]。本市院前急救为120急救中心统一调度，通过智能交通系统、厦门市智慧急救信息共享服务平台，可实时查看120急救车上的患者所在位置及心电图报告，还可借助厦门市市民健康系统随时调取并了解患者的既往病史，真正落实“患者未到，信息先到”。胸痛中心医生通过视频进行远程会诊，指导急救车医护人员对患者进行急救，保证患者转运途中的安全。与此同时，一键启动绿色通道，患者到达医院后，绕行急诊科、心脏重症监护病房直达导管室，开通绿色通道，落实“先救治后收费”^[10]。

1.3 慢性疾病管理体系

在冠心病专病患者入院后，由多学科服务团队为其提供出院准备服务，尽早对患者进行风险评估，确定患者及其家属或照护者出院时可能存在的需求或问题，为患者制定合理的出院计划，保障后续照护的连续性^[16]。在患者出院时，由心血管专科医生将患者的门诊、住院全流程的诊疗、处置、用药等数据通过医院HIS系统同步上传至厦门i健康平台上，系统自动提醒基层医疗卫生机构的全科医生进行接收管理，以更好地对患者进行随访和康复管理。心血管专科医生与全科医生在“厦门i健康”平台上一起共管居民的康复过程，全过程互动协作，患者信息数据双方共享。心血管疾病管理的服务内容如下：（1）康复随访。心血管专科医生和全科医生可通过电话随访、线上问卷随访、图文随访和面访等方式，明确患者出院后的疗效、病情变化等情况，并将随访结果记录在“厦门i健康”平台上，心血管专科医生和全科医生均可在平台上查看有关数据资料并针对患者的病情进行沟通交流。为了对规范治疗后稳定期的冠心病患者进行有效随访，由专科医生指导全科医生、健康管理师对患者进行标准化的随访管理，根据患者出院前评估，制定相应的随访计划，评估为高危的患者增加随访频率，提高二级预防用药依从性，降低再发事件风险，改善患者长期预后。专科医生对随访团队合理配置、培训内容合理设置、随访指标评价等提出建设建议及要求，以提高诊疗效率。（2）康复复诊与处方续方。依托“厦门i健康”平台，社区医院对专科医院下转的冠心病患者进行复诊管理，执行康复复诊计划。患者可选择线下复诊、远程协诊、线上复诊三种复诊形式。当患者发起在线咨询、续方申请后，医生审核并根据患者具体情况调整和确认处方，接着处方从平台流转至药房系统并由药师审方，患者在线支付并生成取药码后，药品经由物流配送至患者手中，患者无需出门就能获取药品并享受到用药指导服务。（3）远程体征监测及健康干预。通过可穿戴心电设备对心血管疾病患者进行远程体征监测与健康干预，当出现心电异常时，自动上报危急值，有助于提高心电异常检出率，降低不良事件发生率^[17]。（4）日常健康教育。健康管理师通过为患者提供健康教育、健康指导、健康频道等服务向其普及心血管疾病知识、自我健康管理的方式和方法等，以促进其健康素养的提高，有效缩短患者的S2FMC时间。此外，“三师共管”指导患者进行心脏康复训练，督促患者进一步加强戒烟和控制血脂，确保患者心脏康复训练的有效性。

2 厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式的应用效果

2017—2022年厦门市居民急性心脑血管疾病发病62 129例，粗发病率为533.59/10万，标化发病率为515.21/10万，标化发病率呈下降趋势，且2022年标化病死率为46.64/10万，低于同期全国和福建省水平^[3]。2017—2022年厦门市居民高血压粗患病率为15.35%，与2011—2016年调查结果相比，居民高血压（16.51%）患病率下降^[18]。这些成效得益于政府及有关卫生部门在全市范围内开展心血管疾病筛查工作、建立胸痛救治网络、依托“互联网+”模式建立慢性病一体化管理系统为患者提供全病程管理服务。

应用厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式后，2023年厦门市胸痛救治单元共计开展心血管疾病筛查人数（124 933人vs.89 301人）、大众培训教育、义诊工作场次（388场次vs. 245场次）及覆盖人数（20 143人vs. 15 059人）、通过120转诊高危胸痛患者人数（66人vs. 43人）均较2022年有明显增加。与2022年相比，2023年厦门市胸痛救治单元转诊STEMI例数有明显增加（42例vs. 17例），平均入门-出门（door-in and door-out，DIDO）时间缩短了2.58 min（29.13 min vs. 31.71 min），首次医疗接触到导丝通过（first medical contact to wire，FMC2W）时间缩短了9.72 min（87.4 min vs. 97.12 min）。此外，2023年国家医疗质量安全改进目标之一是提高STEMI患者的再灌注治疗率，2023年本市各基层胸痛救治单元STEMI患者12 h内早期再灌注治疗比例达94.2%。

3 讨论

厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式具有鲜明特色，可归纳为：（1）管理流程优化。厦门市加强“三师共管”与厦门市心血管疾病区域融合建设，对心血管疾病高危患者进行院前前筛查-院前急救-院中诊疗-院后监测和随访的全流程管理。（2）管理数据互联互通。全科医生的服务数据和心血管疾病专科医生医嘱数据均同步至厦门i健康平台，有助于促进信息共享和数据互通。（3）各项资源有效整合。增强各级医疗机构间的协作，助力心血管专科资源进一步下沉社区，推动高质量分级诊疗，提升基层医疗卫生机构的诊疗水平。

厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式在应用过程中也面临着一些挑战：目前仍然存在部分高危胸痛患者在基层医疗卫生机构就诊后，患者或者患者家属拒绝通过120转诊至上级医院，而是由患者家属自行驾车前往医院，存在转诊途中发生猝死，无法及时得到有效抢救的可能。同时也会延长FMC2W时间，从而错过最佳治疗时机。这一方面反映出胸痛救治单元医生与患者的谈话沟通技巧有待进一步提升，另一方面也反映出大众培训教育仍有待进一步加强。

在未来，厦门市心血管疾病防控救治一体化建设的管理模式仍需在实践中不断改进，有效赋能各胸痛救治单元，真正地打通胸痛救治“起跑第一公里”和慢病管理“最后一公里”，为全国各地区推进心血管疾病防控救治工作提供参考。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  林吉怡、潘鹭柽：数据收集及整理、论文撰写；陈媛、王焱、王斌、林绍清、欧尾妹、戴俊生、唐柚青：研究设计、论文修改