欧氏鹅膏广泛分布于我国西南、华中、华东、华南和华北地区，生长于5~10月，是我国导致急性肾衰竭型蘑菇中毒中最常见的剧毒物种之一。据中国疾控中心不完全统计，2017—2021年，该种在我国至少引发了34起中毒事件，造成69人中毒^[1-3]。但欧氏鹅膏毒蕈中毒文献报道较少，均为个案报道。其临床表现特点、中毒机制及预后等少有研究。本文收集了本院2019年1月至2021年12月收治的12例欧氏鹅膏毒蕈中毒患者，分析其临床特点及预后，为欧氏鹅膏中毒的诊疗提供依据。

回顾性分析2019年1月至2021年12月湘雅常德医院收治的欧氏鹅膏毒蕈中毒患者的临床资料。本研究经湘雅常德医学伦理委员会批准（科研伦审2023第09号）。

诊断依据：①有明确的进食野生蘑菇史；②共同进食者出现类似的中毒症状；③蘑菇图片及补采蘑菇经专家鉴定为欧氏鹅膏；④有急性肾损伤表现，急性肾损伤（AKI）的诊断及分级标准参照2012年KDIGO指南^[4]；⑤蘑菇中毒初次评估HOPE6评分≥2分^[5]。

收集患者的临床资料，包括年龄、性别、蘑菇来源及加工、服用蘑菇量、潜伏期、同食者是否发病、临床表现、检验检查结果、治疗及预后。并与同期本院收治的其他类型蘑菇中毒病例对比。

入院后予以集束化治疗^[5]，包括血液透析+灌流，辅助护肝、护肾/维持水电解质平衡等。

所有数据使用SPSS 25.0软件进行统计分析，采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验, 以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；相关性分析采用散点图和Pearson法，并进行显著性检验; 以P < 0.05为差异有统计学意义。

进食时均未留取标本，入院时经患者比对指认毒蕈图片，后由当地疾控人员和家属在同一地点再次采集相同蘑菇，烘干保存完好的毒蕈送至中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所进行形态学和分子生物学鉴定。

共12例欧氏鹅膏毒蕈中毒患者（12例患者分别命名为P1-P12），其中女性9人，男性3人；年龄43~79岁，年龄（63.2±11.5）岁；患者来源于丘陵地区，起病前均有野生毒蘑菇食入史，有聚集性发病特点，共6起中毒事件；均无高血压、糖尿病及慢性肾脏病史。

进食后至出现症状，潜伏期6~15 h，8~12 h最多，10例患者首发症状表现为恶心、呕吐，4例同时伴有腹泻、腹痛等胃肠道症状；10例患者进食后24 h出现少尿，1~5 d无尿；P10与P9同食，病程中一直无症状，尿量正常，进食后第4天检验提示急性肾损伤；P11进食8 h后出现尿多，无胃肠道症状，3 d后无尿。12例患者蘑菇中毒初次评估HOPE6评分均为4分，急性肾损伤按2012 KIDIGO指南分期均为3期。经血液净化治疗5~21 d，经历无尿期、少尿期、多尿期后尿量恢复正常，平均第16天进入多尿期。12例患者病程中均未出现其他并发症，超声检查均排除梗阻性肾病。

12例患者入院后完善相关检验，主要检验结果总结见表 1。

检验参考值：谷丙转氨酶ALT 9~50 U/L, 谷草转氨酶AST 15~40 U/L, 总胆红素TBIL 0~26 μmol/L, 尿素氮BUN 3.1~8.0 mmol/L, 血清肌酐Cr 57~97 μmol/L, 乳酸脱氢酶LDH 120~250 U/L, 肌酸激酶CK 50-310 U/L，尿蛋白阴性

12例中毒患者血常规示轻-中度贫血，部分出现血小板减少；尿蛋白均呈阳性，尿素氮、肌酐明显升高；10例有短期的轻度肝酶升高；乳酸脱氢酶均明显升高，最高达3 315 U/L, 所有病例峰值都 > 1 000 U/L, 2~3 d达高峰，3~9 d迅速下降，在300~800 U/L维持数天，20 d左右恢复正常。CK有轻度升高，最高529 U/L, 无横纹肌溶解表现。

将本院同期收治的毒蕈中毒病例109例分为3组，其中欧氏鹅膏中毒组12例，肝损型毒蕈中毒33例，非致命毒蕈中毒组，包括胃肠炎型及神经精神型共64例，取三组患者血清LDH均值，按入院时间制成曲线图（图 1）。可以看出欧式鹅膏中毒组平均峰值近2 500 U/L, 显著高于肝损型毒蕈组（< 1 000 U/L）, 且高值持续时间长，达半月以上，肝损组10 d后均回复至正常水平，非致命性毒蕈组LDH无升高（病程2~3 d）。欧氏鹅膏中毒组与肝损组组间比较，P值为0.0042，与非致死性组间比较，P值为0.0017，P值均 < 0.01，差异有统计学意义。

图 1 三组毒蕈中毒患者的乳酸脱氢酶时间变化曲线 Fig 1 Time variation curve of LDH in 3 groups of mushroom poisoning

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为进一步分析血清LDH升高对临床表现及病情严重程度等的影响，将12例患者血清LDH峰值与无尿天数、血清Cr(SCr)峰值及病程天数相关性绘制散点图（图 2），并进行Pearson相关性分析。血清Cr与LDH及无尿天数与LDH之间Pearson相关系数r分别为-0.137 7、0.408 8，但其检验概率P值分别为0.669 7、0.187，均大于0.05，说明血清Cr与LDH及无尿天数与LDH之间不存在相关性；病程天数与LDH相关系数r为0.606 6，P值0.036 5，小于0.05，它们之间存在正相关性。

血清Cr(μmol/L)、血清LDH（U/L）为病程中所测峰值，病程天数为进食后出现症状至肾功能血清Cr恢复正常的天数 图 2 血清Cr、无尿天数及病程天数分别与血清LDH相关性散点图 Fig 2 Corralation scatter diagram of SCr, duration of anuria and length of the course versus LDH respectively

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入院后予灵芝煎剂/灵芝孢子胶囊口服，血液灌流及血液透析治疗，肝功能异常者以乙酰半胱氨酸护肝等治疗。12例经治疗后均症状消失，尿量恢复正常，各项检验结果均恢复正常，平均病程26 d；随访6个月，无后遗症。12例患者全部治愈，死亡0例。

形态学鉴定：参照《毒蘑菇识别与中毒防治》^[6]中蘑菇图片, 比对患者进食前拍照图片及指认, 并在同一地点补采到与患者食用的相同的蘑菇（图 3），经中国疾控中心形态学特征和分子鉴定，确定为欧式鹅膏。

图 3 患者采食的蘑菇照片 Fig 3 Pictures of Mushrooms picked by some patients

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毒蕈中毒是临床常见急危重症，其临床表现多样，且不断发现有新的毒蕈类型及中毒表现。预后主要取决于所摄入的毒蕈类型，目前世界上大部分致命性毒蕈中毒是因鹅膏菌类毒蕈导致肝、肾衰竭最终死亡，占比可达90%^[7]。

2013年韩国学者应用分子生物学分析方法ITS和nLSU，报告了3种新发现的鹅膏品种，其中之一为欧氏鹅膏，并把它们归类到鳞鹅膏属^[8]。2015年傅小云、陈文博等首次报道了在贵州遵义发生的一起欧氏鹅膏中毒事件，共计父女两个人中毒 ^[9-10], 许书添等^[11]、潘刚雷等^[12]各报道了一起3例欧氏鹅膏中毒事件。

本文报道了12例本院收治的常德地区发生的欧氏鹅膏中毒病例，均以急性肾损伤为主要临床表现，与以上文献报道相似。本组除1例病程中无症状，其余均在进食后8~15 h出现初始症状，10例表现为消化道症状，1例表现为多尿，24~72 h出现少尿至无尿。但12例患者均出现血清Cr水平迅速上升，根据改善全球肾脏病预后组织（KIDIGO）急性肾损伤指南均可确定为AKI3期，即急性肾衰竭期。9例患者有轻度肝功能损害，经护肝降酶治疗, 6 d后肝酶均恢复正常。12例均无横纹肌溶解表现。12例患者均予以血液灌流+血液透析或血液透析治疗，多数在1周左右尿量开始增加，有短暂的多尿期，Cr水平在2~7周恢复正常。文献报道，AKI随着疾病进展，约30%~70% 发展为慢性肾脏病（CKD）或终末期肾病（ESRD）^[13], 需要肾替代治疗的AKI病死率高达50%^[14]。本组12例欧式鹅膏中毒急性肾损伤在经血液净化治疗后能够短期恢复正常，呈可逆性改变，预后良好，无1例发展为CKD或ESRD。提示不同病因下的AKI有着各自的临床特征、危险因素和病理生理机制，以及不同的预后 ^[15]。人类对AKI的认识已经从单一疾病演变为具有复杂病理生理和预后的多因素综合征^[16]。

进一步分析发现，本组欧氏鹅膏中毒患者乳酸脱氢酶显著升高，峰值（2430.8±681.4）U/L, 且高值持续时间长，平均超过半月以上，与本院同期收治的其他类型毒蕈中毒病例比较，有显著统计学差异（P < 0.01）。许书添等^[11]报道的3例欧氏鹅膏中毒病例LDH也显著升高，峰值达3303±659 U/L。LDH广泛存在于人体及动物之各种不同组织内，是不同炎症状态、心肌梗死、感染和恶性肿瘤等的已知标记物，且LDH升高跟不良预后相关。Henry等^[17]对新冠(COVID-19)感染患者的汇总分析发现，LDH升高者发生重症可能性增加6倍，而死亡风险增加16倍。AKI患者大多伴有乳酸脱氢酶水平升高。一项纳入8 436例的大型研究发现LDH水平与AKI危重患者的住院病死率独立相关，合并AKI的危重患者病死率随着LDH水平的增加而几乎呈线性增加，但一般不超过1 000 U/L。早期升高较肾功能异常变化明显，血液净化治疗后肾功能好转，乳酸脱氢酶指标也逐渐下降^[18]。从本组12例及南京总医院报道的3例欧氏鹅膏中毒病例LDH都有显著升高，较其他原因所致AKI升高更显著，峰值较文献报道其他原因所致的LDH升高值高出1倍以上；本组LDH升高程度与肾功能损害严重程度无明显相关性，与病程长短呈正相关，12例患者均预后良好。这可能是欧氏鹅膏中毒特有的表现，且LDH在中毒早期即有明显升高，可做为欧氏鹅膏中毒的早期性诊断预警提示。

国外报道多起与欧氏鹅膏中毒有类似临床表现的其他鹅膏类毒蕈中毒事件，包括A.smithiana, A.pseudoporphyria ^[19]，A. proxima^[20]，A.punctata ^[21]等, 造成直接的急性肾损伤。White等^[22]建议在蘑菇中毒的新的临床分类中，将此类毒蕈中毒归类为细胞损害型1B类——早期原发性肾损害型；而另一类1C类——迟发性原发性肾损害型毒蕈，以丝膜菌属为代表。进食后4~15 d（平均8.5 d）出现肾功能衰竭，肾功能恢复慢，且可能演变为慢性肾衰，其中毒机制与奥莱毒素有关。欧氏鹅膏引起早期原发性肾损伤的毒素成分和中毒机制仍不明确，标本中未检测到奥莱毒素、鹅膏毒肽、鬼笔肽等毒素^[8]，有待进一步研究阐明。许书添等^[11]报道的3例患者中，有一例行肾活检病理检查，结果为急性间质性肾炎和急性肾小管坏死。欧氏鹅膏中毒LDH显著升高发生机制不明，需进一步研究阐明。本研究病例数较少，有待进一步观察研究。

综上所述，欧氏鹅膏中毒患者潜伏期 > 6 h, 24~72 h内出现急性肾衰竭表现，乳酸脱氢酶显著升高且持续高值可能为其特有表现。LDH升高程度与肾功能损害程度无明显相关性、与病程长短呈正相关，经过血液净化治疗，均预后良好。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献  何青春：查阅相关文献、设计研究方案、负责论文起草，杨娟：病例收集、数据的统计学分析、表格的绘制与展示，戴敏、彭珊红：选取研究对象、在电子病历系统中收集数据，李湘民：审核研究结果，指导论文修改，修订最终版本，并对论文负责