急性胰腺炎是常见的消化道急症，病因多样，常见的有胆源性、高脂血症性和酒精性胰腺炎，很多理化因素，包括一些药物、创伤、病毒、休克、新冠病毒等，均可以导致急性胰腺炎。在发达国家发病率约为34/（10万人·年）。根据修订版亚特兰大分类标准，将胰腺炎分为3型：轻症、中重症和重症。轻症急性胰腺炎呈自限性，常在1周内恢复。约20%患者表现为中重症或者重症胰腺炎，死亡率可达20%~40%^[1-4]。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的两个死亡高峰为急性期和感染期，随着重症医学科的发展、脏器支持能力的加强，SAP急性期死亡率明显下降。感染期往往牵涉到更多的学科，对感染期并发症如感染性胰腺坏死、腹腔出血和肠瘘等处理需要重症医学科、介入科、肝胆胰外科和消化科等的多学科共同参与，在国内很多急性胰腺炎诊治中心，随着MDT建设的成熟和对疾病的认识深入，感染期各类并发症的处理也更及时和规范，这一时期的死亡率也明显下降，现在国内主流急性胰腺炎诊治中心整体的SAP死亡率已经降至10%左右，部分可以到5%，甚至更低。

在SAP死亡率逐渐下降的今天，除关注死亡率外，还需要关注SAP的ICU住院时间、总住院时间和治疗费用。SAP患者随着早期器官功能衰竭到后期感染等并发症出现，很多患者会处于持续炎症，免疫抑制和分解代谢综合征（the persistent inflammation catabolism syndrome, PICS)，患者容易出现反复感染、营养不良和恢复困难，部分患者因此而恢复缓慢、治疗周期长、费用高，甚至部分患者因免疫功能低下，反复感染而最终不治。在脏器支持、并发症处理和多学科整合越来越好、越来越规范，死亡率逐渐降低的情况下。如何避免患者出现PICS？如何在整个治疗过程更好的保护患者器官功能？如何让患者的营养状况更好、恢复更快？这些都是SAP治疗过程中需要去思考的。

1 微创技术的使用

SAP的治疗需要牵涉到多学科多种技术的整合，稳定的多学科联合诊治团队，是保证SAP治疗效果的基础。SAP救治的MDT团队更强调在SAP诊治全程的合作，SAP病情变化快，每次变化都需要团队合作，既要保证合理性，又要保证及时性，这样才能最大程度保护器官功能。为了更好地保护器官功能，用于SAP的各项技术越来越向微创化发展，其目的是通过应用最小的创伤取得足够的脏器功能保护。这些年的研究无不是在探讨这方面的问题。通过循证的手段来改变以往的一些弊大于利的理念。如早期经口进食、早期肠内营养、不强调胃肠减压、及时适量的液体复苏以去重症化、多模态镇痛、对高脂血症胰腺炎的机械性降脂和药物降脂的临床研究、对于感染性胰腺坏死（IPN）的干预时间研究、对于IPN的各种微创治疗手段的探索（包括超声和CT引导下的穿刺引流、胃镜下经胃清创引流、经皮肾镜清创引流、腹膜后腔镜清创引流、小切口清创引流）^[5-7]。微创技术的发展和应用是减少操作创伤对器官的打击，同时通过合适的微创手段达到足够的治疗目的，最大化地减少患者应激，同时保护患者器官功能。这与损伤控制性手术的理念（damage control surgery）不谋而合。

2 微创理念

要取得更好的效果，除微创技术外，需要强化针对SAP患者诊治全过程的微创理念。笔者在临床工作中会借鉴加速康复外科的理论。快速康复外科(fast track surgery, FTS)亦称术后促进康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)，快速康复理念是指在循证医学的基础上，通过术前、术中和术后各种有效的手段和方法，减少患者围手术期的应激反应、降低术后并发症、减轻患者心理负担、缩短住院时间、减少住院费用及促进功能恢复，从而促进患者术后快速恢复。主要包括内容有：(1)术前合理的准备，包括对患者及家属的宣教，减轻患者的心理压力，心理及身体状况评估，对手术风险的正确预测；(2)合理麻醉及手术方式，包括麻醉药物及方式的选择、增加患者手术舒适度、微创手术的实施、术中低温的防止、术中液体的合理管理等；(3)术后加快康复管理的实施，包括并发症的防治、合理的液体管理（尽量避免脱水及液体过量诱发循环系统疾病）、早期口服肠内营养、多模式镇痛（尽量减少阿片类药物的使用）、早期下床活动。近年来，快速康复外科理念发展迅速，在临床诊疗中的地位日益增加，关于快速康复外科在一些手术科室中的应用更加广泛，同时相关研究也层出不穷。有大量的证据表明广泛采用ERAS可导致住院时间的显著缩短（LOS），减少术后并发症和医疗费用，以及提高病人满意度。2021年中华医学会外科学分会联合中华医学会麻醉学分会发布《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》^[8]。2023年4月21日国家卫健委办公厅发布《关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》，强调了加速康复外科的重要性，旨在通过优化医疗服务流程和围手术期医疗措施来减少术后并发症和应激反应，缩短手术患者住院时间，降低手术风险，并促进术后恢复。通知还提出了医疗服务、工作制度、手术管理、政策环境等方面的要求，以推动加速康复外科相关工作的发展。

3 微创理念落地

实际上快速康复外科理念的核心是减少患者应激，让患者更快康复。这样的理念非常适合用于SAP诊治。外科单一疾病的ERAS相对容易，也容易统一，对每个措施都可以很好地去做循证研究。然而SAP病情复杂多变，很多措施交织，相应的研究和规范很难实施，故引入ERAS理念对SAP患者无疑是有极大帮助的。对于SAP患者的诊治，主诊医生需要每天对患者的所有诊治措施加以评估，以减少患者应激为核心，举例如下。

急性期：(1)液体管理，迅速恢复组织灌注，避免过多的液体，及时减轻液体负荷，保证组织灌注前提下尽可能早的液体负平衡；(2)多模态镇痛，减少疼痛带来的应激；(3)控制腹内压、保证腹腔灌注压；(4)合适的氧疗模式，按呼吸衰竭的原因和疾病的发展来评估选择；(5)以器官平衡为目的决定血液净化时机，避免不必要的血液净化等有创治疗；(6)早期肠内营养，要创造肠内营养的机会，关注肠道耐受性，合理联合肠外营养，注意热卡和蛋白的达标；(7)及时撤除不必要的管路，包括胃肠减压管、深静脉导管、血透管、气管插管等，防止导管相关性感染；(8)腹内压高且有游离腹腔积液的患者做到及时引流，但要避免腹膜后积液的早期引流，以免引流所致腹膜后感染；(9)避免预防性抗生素的使用；(10)注意下肢深静脉血栓的预防；(11)镇痛镇静目标达成后，尽可能减少相应药物的用量，预防和及时发现谵妄，早期康复。

感染期：(1)非重症感染（无脓毒症和感染性休克）患者，积极寻找感染灶和责任菌，选择合适的抗生素；(2)重症感染（有脓毒症和感染性休克）患者，按拯救脓毒症指南一小时目标处理，及时脏器支持和尽快应用可能责任菌对应的抗生素，同时明确感染灶；(3)非重症IPN可以用抗生素后观察抗感染效果；(4)重症IPN用抗生素同时，要对IPN做出处理，结合本单位实际情况选择熟悉的微创方法进行引流或清创，不管用那种微创方法，软镜、硬镜、小切口或者开腹手术，目的是尽快控制感染源，避免器官功能进一步恶化；用升阶梯还是一部法，亦是根据患者病情和本单位实际情况做出决定。总体的原则是在器官功能不稳定的情况下尽可能用本单位熟悉的微创手段达到感染的控制即可，无需再此状态下彻底清创，这样可以减少操作并发症、减少应激和最大化的器官保护。

另外非常重要的是，在整个治疗过程中，要重视细节，针对临床表现、化验检查和辅助检查的变化要进行仔细分析和鉴别诊断，SAP的全身和局部并发症多种多样，除了常见的出血、肠瘘等并发症外，心、脑血管意外的发生率也比普通人高很多，还会有噬血细胞综合征、特发性血小板减少性紫癜等少见并发症的出现，这些都需要及时发现和处理，漏诊和诊断延迟都可能前功尽弃。

通过以上举例，笔者认为在SAP救治过程中，需要MDT团队通力合作，除完善微创技术外，更重要的是强化微创的理念。微创理念在SAP诊治临床实践中可以引入ERAS理念的核心：减少应激、强化器官保护。在微创理念的基础上打造快速康复SAP诊治MDT团队。在这样的理念下，多学科合作及时诊治，合理治疗，重视细节，可以及时发现患者病情变化，全流程减少患者应激，最大化器官保护。从而进一步降低患者死亡率，降低并发症的发生率，减少ICU住院时间，减少总住院时间，节省住院费用。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突