创伤弧菌是一种生存于沿海海洋中的高致死性条件致病菌。皮肤伤口的直接接触或经消化道摄入是该菌感染人体的途径。目前对经消化道途径感染创伤弧菌的脓毒血症患者早期皮损表现的报道尚不足，而这种早期皮损改变对临床早期诊断具有重要提示意义。该案例强调了对重症感染患者皮损表现的关注以及提高对地方微生物的认知及敏感度的重要性，同时也说明了食物加热灭菌对于基础条件较差人群的必要性。本例危重症患者经过有效的抗感染治疗，于入院后第16天顺利出院。

1 病例资料

患者男，53岁。发现腹股沟肿块1年余，发热伴腹痛1 d。患者1年余前无意间发现右侧腹股沟存在肿块，后确诊为侵袭性B细胞淋巴瘤，期间接受化疗。1 d前患者在家中于无明显诱因下出现发热，体温最高39 ℃，伴剧烈腹痛、恶心呕吐。患者既往有乙肝、糖尿病病史。入院时查体：脉搏132次/min，呼吸18次/min，血压81/51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体温39 ℃，患者腹胀、腹肌紧张，全腹压痛伴反跳痛，上腹部更剧。实验室检查结果如下，红细胞3.80×10¹²/L(↓)，白细胞5.3×10⁹/L，血小板190×10⁹/L，C反应蛋白10.8 mg/L(↑)，血液酸碱度7.319(↓)，标准碳酸氢盐15 mmol/L(↓)，血钾离子2.9 mmol/L(↓)，肌酐155 μmol/L(↑)，乳酸 > 12.0 mmol/L (↑)，肌酸激酶264 U/L(↑)，天门冬氨酸氨基转移酶53 U/L (↑)，丙氨酸氨基转移酶53 U/L(↑)，降钙素原96.25 ng/mL(↑)，实验室检查显示患者酸中毒、低钾血症、急性肾损伤、重症感染。急诊腹部超声未见明显异常。抢救过程：予支持、扩容、补钾、碱化、亚胺培南西司他丁钠抗感染等治疗。后复测血压：79/39 mmHg，体温：39.5 ℃。予去甲肾上腺素针微泵升压治疗。待患者血压稍好转后送至CT室行影像检查，运送途中患者血氧饱和度进行性下降，最低SpO₂ 50%，予转手术室行急诊剖腹探查。术中腹腔内见少量脓性液，未见明显穿孔或肠管坏死等异常情况。术后CT检查主要结果：(1)两肺感染性病变；(2)腹腔及腹膜后肿大淋巴结（符合淋巴瘤改变）。术后患者转入ICU，因感染性休克病情危重，ICU予以3 h集束化治疗，3 h后启动6 h内复苏目标^[1]。

患者入院后第2天检验科口头报告腹腔脓性液培养及血培养创伤弧菌，ICU根据《创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）》^[2]，结合检验科口头报告药敏结果，停用亚胺培南西司他丁钠及万古霉素，予头孢他啶及左氧氟沙星注射液联合抗感染治疗。当天患者出现三系下降情况，红细胞2.60×10¹²/L (↓)，白细胞0.3×10⁹/L(↓)，血小板2×10⁹/L(↓)，考虑为化疗及重症感染后的骨髓抑制，予重组人粒细胞刺激因子注射液升白细胞、重组人血小板生成素注射液升血小板治疗。同时患者左侧大腿内侧可见血性大疱样皮损，皮肤科会诊结论：符合创伤弧菌感染脓毒症，局部予夫西地酸乳膏外用。入院后第3天脓液的细菌培养正式结果：创伤弧菌2+，厌氧血培养结果：创伤弧菌4+，需氧血培养结果：创伤弧菌4+，痰细菌培养结果：白色念珠菌4+，痰真菌培养结果：白色念珠菌4+。考虑患者重症感染，免疫抑制，予加用米卡芬净钠抗真菌治疗，予层流床保护。在患者的痰液中培养出白色念珠菌后，临床立即进行了曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验），结果为0.18 μg/L（正常值< 0.5 μg/L），同时检测了1-3-β-D葡聚糖水平，结果为47.70 pg/mL（正常值< 60 pg/mL），两项结果结合血培养结果中没有真菌否认了真菌性的感染性休克。ICU护理组每日常规为患者翻身，检查及预防褥疮等不良事件发生，提供了患者入科后早期的左侧大腿近段内侧皮损表现图（图 1A~G）。期间患者的抗生素使用情况具体如下，头孢他啶针[2 g, 静脉滴注（ivgtt）, q8h]：第2~6天；左氧氟沙星注射液（250 mL ivgtt, qd）：第2~11天；注射用米卡芬净钠（50 mg, ivgtt, qd）：第3~11天；万古霉素（1 000 mg, ivgtt, q12h）：第6~13天；亚胺培南西司他丁钠（500 mg, ivgtt, q6h）：第6~15天。患者于入院后第16天顺利出院。主要的出院诊断：(1)脓毒性休克（创伤弧菌）；(2)脓毒血症；(3)急性腹膜炎；(4)肺部感染；(5)B细胞淋巴瘤。

2 讨论

创伤弧菌是一种生存于沿海海洋中的自然菌种，生活水温约为9℃~31℃，人类已从水、沉淀物、海洋生物中成功分离出该菌种。其对人体是一种高度致死性条件致病菌，95.3%的感染者患有基础疾病，其中肝炎、肝硬化等肝脏基础疾病最为常见^[3-7]。创伤弧菌的感染途径分经消化道与经皮（或伤口）两种，前者会导致机体发生严重系统感染，由其引起的原发性败血症病死率超过50%，由后者引起的病死率约为25%。虽然创伤弧菌感染病死率极高，或是全球最致命的食源性病原体，但其感染事件发生较罕见^{[3, 5, 8]}。创伤弧菌感染的症状通常表现为胃肠炎、原发性脓毒血症或伤口感染三者之一，非典型的症状有自发性细菌性腹膜炎、肺炎、子宫内膜炎、脑膜炎等^[7]。其治疗方法主要为抗生素的应用，以及包括清创、截肢在内的伤口即时处理及积极的支持治疗^[9]。

临床对本例患者首次查体中忽视了其左侧大腿近段内侧皮损，这是创伤弧菌败血症的一个重要症状^[10]，其次在问诊中也没有针对性询问其海产品食入史。在后续确认了该患者在入院前一天进食了江蟹生，这是一种凉拌生江蟹食品（图 1H）。该患者具有乙肝及2型糖尿病病史，且在接受淋巴瘤化疗，这一系列因素均增加了患者的易感性，而他的家人均无出现感染事件。这些非特异性症状和线索联合在一起，提供了引导向正确诊断的依据，但这有赖于临床医师对地域特色性微生物及罕见感染诊断的知识储备、经验和敏感度。

本例患者左侧大腿近段内侧的出血性大疱历时2 d从最初分散的带片状融合进展形成单个大疱，且范围不断扩大，这尚且是在大量抗生素治疗作用下的发展速度。根据文献报道，一例患者的出血性大疱在24 h内从双手蔓延至肘部^[7]，可见创伤弧菌皮损进展速度之快。到第5天，本例患者的大疱范围基本稳定。这时机体内由抗生素带来的辅助免疫及自身免疫的总和已基本强于创伤弧菌的损伤作用，该大疱的形态范围变化也可作为一个直观的评判体内抗损伤与损伤斗争状态的定性指标。到第6天，大疱表层的结痂掉落，裸露出皮下嫩红色软组织，表明机体正在恢复中。各个时期大疱周边的皮肤都可见明显的瘀紫状改变，这是创伤弧菌内外毒素导致的组织血运功能紊乱的征象^[11]，也是创伤弧菌血源性感染软组织及皮肤发生出血性大疱前的极早期征象。这种皮肤淤紫征象对早期诊断具有重要提示意义。在皮损形成后，若是不加干预，皮损范围会从大疱向淤紫状皮肤蔓延，最终形成其他案例中所见的严重的坏死性筋膜炎及坏疽，届时将不得不采取大范围清创甚至截肢等外科治疗方式^[12]。而该患者的皮损位置位于大腿近端，若是不早期加以干预，病灶向躯体端发展蔓延，甚至将失去截肢指征，患者死亡风险将大幅提升。对该皮损的鉴别，首先考虑低免疫力状态下的带状疱疹病毒感染，带状疱疹病毒的皮损一般为带状成簇水疱，血疱不常见，且四肢不是好发部位，同时可通过问诊明确是否存在既往史。由于患者在规律接受淋巴瘤化疗，其次需要鉴别的是固定性药疹，固定性药疹的特点是在同一部位反复出现，主要表现为圆形或类圆形的水肿性红斑，较容易排除。

得益于现代的高效物流，创伤弧菌也可随着海产品进入内陆城市^[13]，社会的高速发展对临床工作提出了新的挑战。对于存在海产品接触史的感染患者，应警惕创伤弧菌感染的可能性。尤其要注意患者是否存在肝脏基础疾病，这是创伤弧菌感染者的一种较具特征性的基础疾病；同时要密切关注其躯体是否存在早期淤紫及皮损改变。而对于大众日常生活，将包括海鲜在内的各种食物充分灭菌是对抗致病微生物必要且重要的手段。

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