曲焕章医生在1902年发明云南白药^[1]。它对外伤、手术、支气管扩张、结核、胃溃疡穿孔等多种因素引起的出血均有明显的止血效果^[2]，并且不增加血栓风险。除此之外，云南白药通过对血小板的功能的影响、改善微循环、减轻缺血-再灌注损伤而具有抗炎症反应的作用。

1 云南白药对凝血功能的影响 1.1 止血功能与机制

云南白药在发挥有效止血作用的同时并不增加血栓形成风险。约有32% 的脊柱外科手术患者在接受氨甲环酸（TXA）治疗后12周内发生血栓事件，研究显示，单纯采用TXA的患者术后6周内血栓事件发生率为13.79%，而围手术期联合云南白药治疗的患者，不但出血情况相比单纯TXA治疗患者明显减轻，同时患者术后血栓事件的发生率也显著降低，仅为3.45%^[3]。研究显示，云南白药在发挥止血作用的同时还可抑制凝血激活造成的弥漫性血管内凝血、促进新生毛细血管的生成和降低血栓风险^[4]。

云南白药可预防深静脉血栓。研究显示，260例手术后的患者，术后口服云南白药胶囊及注射复方丹参注射液无一例主诉下肢不适及发生下肢深静脉血栓，这显示该治疗方法对深静脉血栓有良好的预防作用^[5]。云南白药的外敷对血栓性静脉炎也显示出有显著的治疗作用^[6]。由上可见，云南白药不但可止血而且还有抗凝作用，能在止血的同时通过负反馈机制（目前尚不清楚）防止血栓的无限扩大。

1.2 云南白药对血小板功能的影响

云南白药的止血作用已为国内外学者普遍接受并广泛应用，临床上已证明术前口服云南白药可以减少手术中的出血量。云南白药能显著促进血小板聚集、缩短凝血酶原时间、出血时间和凝血时间^[7-10]。Frederick等^[7]连续5 d每天给试验犬口服云南白药2 000 mg，能显著改善犬的口腔黏膜出血次数和血栓弹力图(TEG)指标，而Tansey给试验犬每天口服500 mg云南白药持续1周，可显著提高血小板功能并降低纤维蛋白的降解速率^[9]。叶剑锋等^[11]研究显示，在使用ADP或花生四烯酸诱导血小板聚集的情况下，口服云南白药可以使大鼠血小板表面糖蛋白CD61及CD62P的表达量比对照组显著增加，血小板聚集率也进一步显著升高。而在未使用ADP或花生四烯酸的大鼠，口服云南白药虽然可以使血小板上CD61及CD62P的表达量轻度增加，但与对照组相比差异无统计学意义。这说明云南白药不会增加静息血小板表面CD61及CD62P的表达，不会出现促血栓形成的倾向。张小梅等^[12]也研究了云南白药对围手术期患者血小板超微结构和表面糖蛋白的影响，结果显示云南白药能显著提高血小板GPⅡb和GPⅢ140的表达，但对D-二聚体的阳性率无显著影响，无促进血栓形成的风险。

2 云南白药的抗炎症作用

炎症反应来源于氧化应激和组织灌注不足，在这两个机制的作用下产生大量炎症介质，云南白药不但可直接抗氧化和改善组织灌注，而且可以直接抑制炎症介质的释放。

2.1 抗氧化

云南白药能有效清除二苯代苦味肼基自由基（DPPH）和羟基自由基，显示出较强的抗氧化活性。其对DPPH的清除能力随着其药浓度的增加而增强。当其浓度达到1 mg/mL时，DPPH的清除率为45.35%。而0.8~1.0 mg/mL浓度的云南白药对羟自由基的清除率可达到55.37%^[13]。还有研究显示云南白药清除自由基的能力优于维生素C。

2.2 活血化瘀改善组织灌注

云南白药可促进血液循环、改善组织灌注。杨波等^[14]研究显示，采用盐酸肾上腺素皮下注射制备血瘀证大鼠模型，然后给予云南白药灌胃15 d。观察血液流变学、凝血功能和组织病理学变化。结果显示，云南白药可降低血瘀证大鼠的血浆黏度和全血黏度、延长凝血酶和凝血酶原时间、降低纤维蛋白原含量、有效改善血瘀证大鼠的组织炎症细胞浸润、各脏器充血水肿等病理状态。还有研究显示，在给动物注射高分子右旋糖酐造成的微循环障碍模型中，使用云南白药可以降低动物血粘度，加快微循环血流速度^[15]。云南白药中含有的乌头生物碱成分卡拉柯林碱、senbusine B、异talatizidine、卡拉柯林碱、denudatine、talatisamine和chasmanine是其活血化瘀药效的物质基础^[14]。而Zhang等采用UPLC-G2Si-HDMS非靶向代谢组学技术鉴定云南白药活血化瘀代谢靶点，发现花生四烯酸在血浆中的代谢途径可能是其重要的代谢途径，ALOX15和EDN1是云南白药促进血液循环的潜在靶点^[16]。

云南白药中含有三七，其主要活性成分三七总皂苷（TPNs）。有研究显示以三七为主要成分的冻干血栓通注射液可促进血管生成和血管形成，改善大脑中动脉闭塞后的神经元功能缺陷，而此作用可能与Nrf2信号通路有关^[17]。还有研究显示TPNs能显著抑制兔心肌缺血-再灌注的NF-κB活化、减少ICAM-1的表达及中性粒细胞浸润，减轻缺血-再灌注损伤^[18]。

3 云南白药抑制炎症介质释放

局部炎症反应失控是脓毒症发生多脏器功能损伤的关键原因，抑制过度的炎症反应是治疗脓毒症的重要措施。云南白药具有显著抑制局部和全身炎症反应的作用，已有研究证实其在类风湿性关节炎、骨质疏松、溃疡性结肠炎等疾病的治疗中发挥作用。Ren等^[20]采用脂多糖(LPS)诱导破骨细胞炎症反应，云南白药可以呈时间和剂量依赖性地降低促炎细胞因子的浓度，降低环氧化酶-1 (COX-1)、COX - 2, 5 -脂氧化酶和前列腺素E2的水平。此研究还发现COX-2是云南白药调控的靶基因，云南白药的抗炎作用可能与直接影响NF-кB、MAPK和Wnt5a通路有关。

在结肠炎小鼠模型中，赵文珍等^[19]证实了云南白药对B、T淋巴细胞的免疫功能有抑制作用，并可降低结肠粘膜和血浆中TNFα和干扰素γ的水平。对221例活动性溃疡性结肠炎患者的研究显示，接受云南白药治疗的患者疾病缓解时间明显缩短。还有一项研究显示^[21]，在用卡拉胶或者氟氏完全佐剂诱导的大鼠关节炎模型中，注射云南白药能显著减轻炎症反应和水肿。该研究显示，云南白药显著下调cPLA2 mRNA水平，血浆LTB4r、cPLA2、5-LOX蛋白水平也显著降低。Lee等的研究也显示云南白药的抗炎作用与抑制炎症因子和介质，如TNF-α，IL-1β，IL-6、NO和PGE2的作用有关^[22]。还有研究显示云南白药可以改变Th17/Treg细胞平衡改善类风湿关节炎大鼠的炎症反应^[23]。

4 云南白药在危重病症治疗中的展望

全身炎症反应综合征（SIRS）是急危重病发生MODS通路之一。局部感染发生后，如果继发了SIRS或MODS即可诊断为脓毒症。此时机体即可发生凝血的激活和微循环障碍。凝血功能异常是脓毒症发生发展的重要环节^[24]。病原体及炎症介质会损伤血管内皮细胞^[25]，促凝物质增多而抗凝物质减少使血液处于高凝状态，可导致血管内凝血发生，最终可发展至弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation；DIC）^[26]。而血小板和凝血因子被大量消耗后，会出现消耗性低凝状态。一旦发生活动性出血，止血非常困难，显著增加患者病死率。脓毒症会引起循环障碍。发生脓毒症休克时，微循环灌注不足，组织的黄嘌呤氧化酶生成增多、儿茶酚胺自身氧化，在中性粒细胞、线粒体作用下产生大量氧自由基。而液体复苏使组织灌注恢复后，短时间内即可出现组织缺血-再灌注损伤，这与氧自由基生成增多、白细胞浸润、炎性介质释放、细胞内钙超载等有关。

云南白药由麝香、重楼、三七等药物配伍而成，其具有抗氧化、抗炎症反应、保护血管内皮、活血化瘀和改善微循环的作用，能有效改善组织灌注。鉴于这些作用，我们推测云南白药极有可能在全身炎症反应综合征以及脓毒症的治疗中发挥重要作用，但目前尚无相关方面的研究，需要开展系统的基础及临床试验，以开辟中医药在急危重病治疗中的新领域。

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